2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥血管瘤護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）的玻璃窗前，看著保溫箱里那個(gè)皺巴巴的小生命——28天的小宇，全身散在紫紅色瘀斑，右肩一個(gè)5cm×4cm的紅色瘤體正微微隆起，表面可見迂曲的血管紋路。這是我從業(yè)12年來遇到的第7例急危重癥血管瘤合并Kasabach-Merritt現(xiàn)象（KMP）的患兒。血管瘤，這個(gè)常被家長(zhǎng)誤認(rèn)為“紅胎記”的疾病，在急危重癥階段卻可能成為“隱形殺手”。數(shù)據(jù)顯示，約3%的嬰幼兒血管瘤會(huì)發(fā)展為重癥，其中卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（KHE）和叢狀血管瘤（TA）合并KMP的死亡率高達(dá)10%-30%。這類患兒不僅面臨瘤體快速增殖、破潰出血的風(fēng)險(xiǎn)，更因血小板大量消耗（血小板計(jì)數(shù)常＜50×10?/L）、凝血功能障礙，可能出現(xiàn)消化道出血、顱內(nèi)出血等致命并發(fā)癥。前言作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深知：在與時(shí)間賽跑的戰(zhàn)場(chǎng)上，精準(zhǔn)的護(hù)理評(píng)估、動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、個(gè)體化的干預(yù)措施，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能改寫患兒的命運(yùn)。今天，我將結(jié)合近3年參與救治的12例重癥血管瘤病例，以小宇的全程護(hù)理為線索，和大家分享急危重癥血管瘤的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹小宇，男，28天，因“右肩紅色包塊2周，全身瘀斑3天”急診入院。其母孕38周順產(chǎn)，孕期無特殊用藥史。出生后10天，右肩出現(xiàn)粟米大小紅斑，家長(zhǎng)未重視；2周時(shí)紅斑迅速增大至雞蛋大小，表面溫度升高，局部皮膚發(fā)亮；3天前患兒顏面部、軀干出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，哭鬧時(shí)右肩瘤體邊緣滲血，遂急診就診。入院查體：T37.8℃，P152次/分，R40次/分，BP78/45mmHg（經(jīng)皮監(jiān)測(cè)）；神清，反應(yīng)弱，全身皮膚可見散在瘀斑（最大3cm×2cm），右肩瘤體5cm×4cm×2cm，邊界不清，質(zhì)軟，壓之褪色，局部皮溫較對(duì)側(cè)高2℃，瘤體表面可見2處0.5cm×0.3cm破潰面，少量滲血；肝肋下3cm可觸及，脾肋下2cm。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血小板18×10?/L（正常100-300×10?/L），血紅蛋白98g/L；凝血功能：PT18s（正常11-14s），APTT52s（正常25-35s），D-二聚體12.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；腹部超聲提示肝脾腫大；瘤體增強(qiáng)MRI顯示：右肩軟組織內(nèi)異常強(qiáng)化團(tuán)塊，符合KHE影像學(xué)特征；基因檢測(cè)提示CCND1基因擴(kuò)增（支持KHE診斷）。入院診斷：卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（KHE）合并Kasabach-Merritt現(xiàn)象（KMP）、血小板減少癥、凝血功能障礙、輕度貧血。治療方案：予甲潑尼龍2mg/kgd靜脈輸注抑制血管增殖，丙種球蛋白400mg/kgd調(diào)節(jié)免疫，低分子肝素50U/kg次抗凝預(yù)防微血栓，同時(shí)輸注單采血小板2U糾正血小板減少；請(qǐng)介入科會(huì)診，評(píng)估瘤體血供后行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（因患兒月齡小，暫未行手術(shù)切除）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的急危重癥患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從健康史、身體狀況、輔助檢查、心理社會(huì)四個(gè)層面展開，每4小時(shí)復(fù)評(píng)一次，重點(diǎn)關(guān)注瘤體變化和凝血指標(biāo)波動(dòng)。健康史評(píng)估通過與家長(zhǎng)反復(fù)溝通（因患兒母親最初認(rèn)為“紅胎記不用治”），我們梳理出關(guān)鍵信息：患兒為頭胎，無家族血管瘤病史；瘤體從發(fā)現(xiàn)到快速增殖僅10天，符合KHE“快速增殖期”特點(diǎn)；家長(zhǎng)曾用民間偏方“草藥敷貼”瘤體，可能刺激了瘤體破潰（這也是入院時(shí)滲血的誘因之一）。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：瘤體位置（右肩，靠近大血管）、大?。?cm×4cm×2cm）、顏色（暗紅色，壓之褪色）、溫度（皮溫38.5℃，對(duì)側(cè)36.2℃）、質(zhì)地（軟，邊界不清）、表面情況（2處破潰，滲血量約0.5ml/小時(shí)）；觸診時(shí)患兒哭鬧加劇，提示瘤體疼痛（新生兒疼痛評(píng)估量表NIPS評(píng)分5分）。全身評(píng)估：皮膚瘀斑分布（顏面部、軀干、四肢）、出血點(diǎn)（口腔黏膜可見2處針尖樣出血）、肝脾腫大（提示網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活，參與血小板破壞）；生命體征（心率偏快，與貧血、疼痛有關(guān)；血壓偏低，需警惕失血性休克）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)（從入院18×10?/L，輸注血小板后2小時(shí)升至52×10?/L，6小時(shí)后回落至35×10?/L，提示血小板消耗仍活躍）、D-二聚體（入院12.5μg/mL，3天后降至8.2μg/mL，提示微血栓形成減少）、血紅蛋白（從98g/L降至85g/L，需警惕繼續(xù)出血）；瘤體超聲（治療3天后體積縮小至4cm×3cm×1.5cm，提示激素治療有效）。心理社會(huì)評(píng)估小宇父母均為25歲外來務(wù)工人員，對(duì)“血管瘤”認(rèn)知僅停留在“胎記”層面，面對(duì)“可能危及生命”的診斷時(shí)，母親反復(fù)說“早知道…早知道…”，父親則沉默地在走廊抽煙，兩人均存在明顯焦慮（焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分68分）。經(jīng)濟(jì)壓力也是隱憂——后續(xù)治療預(yù)計(jì)費(fèi)用15萬元，超出家庭承受能力（月收入約8000元）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為急危重癥階段的“生死線”問題：組織灌注無效（外周組織）與血小板減少、凝血功能障礙導(dǎo)致微血栓形成及出血有關(guān)：依據(jù)為血小板＜20×10?/L（極高出血風(fēng)險(xiǎn)），D-二聚體顯著升高，瘤體及全身皮膚瘀斑。皮膚完整性受損與瘤體快速增殖、局部壓迫及家長(zhǎng)不當(dāng)處理（草藥敷貼）有關(guān)：依據(jù)為瘤體表面2處破潰，滲血，NIPS疼痛評(píng)分5分。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/消化道出血與血小板嚴(yán)重減少、凝血功能異常有關(guān)：依據(jù)為患兒哭鬧時(shí)前囟稍膨隆（提示顱內(nèi)壓可能升高），大便隱血試驗(yàn)（+）。護(hù)理診斷焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、治療費(fèi)用高及疾病認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)為家長(zhǎng)SAS評(píng)分68分，反復(fù)詢問“能治好嗎？”“要花多少錢？”。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏血管瘤急危重癥的護(hù)理知識(shí)及居家照護(hù)技能：依據(jù)為家長(zhǎng)曾用草藥敷貼瘤體，對(duì)“避免摩擦”“觀察出血”等無認(rèn)知。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）組織灌注無效：72小時(shí)內(nèi)血小板穩(wěn)定在50×10?/L以上，無新增出血點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)記錄皮膚瘀斑變化（用透明膜標(biāo)記范圍），每4小時(shí)復(fù)查指尖血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板），每6小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（床邊快速檢測(cè)）。用藥護(hù)理：甲潑尼龍需嚴(yán)格按時(shí)間輸注（q12h），觀察有無應(yīng)激性潰瘍（胃管回抽胃液，隱血試驗(yàn)q8h）；丙種球蛋白輸注速度從5滴/分起始，15分鐘無反應(yīng)后調(diào)至10滴/分（避免過敏反應(yīng)）；低分子肝素注射部位選擇臍周（避開瘤體），注射后按壓5分鐘（防止局部血腫）。輸血管理：?jiǎn)尾裳“遢斪⑶靶鑿?fù)溫至22℃（避免低溫導(dǎo)致血小板失活），輸注時(shí)使用專用血小板過濾器，15分鐘內(nèi)輸完（因血小板存活時(shí)間短），輸注后30分鐘復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，評(píng)估療效。皮膚完整性受損：3天內(nèi)瘤體破潰面無擴(kuò)大，滲血停止局部護(hù)理：破潰處用0.9%氯化鈉溶液棉球輕拭（動(dòng)作比給成人換導(dǎo)尿管還輕），再覆蓋水膠體敷料（如康樂保潰瘍貼），外層用無菌紗布松散包扎（避免壓迫）；未破潰處涂抹多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥），每日2次，減輕炎癥反應(yīng)。12疼痛干預(yù)：NIPS評(píng)分≥4分時(shí)，予非營養(yǎng)性吸吮（安撫奶嘴）聯(lián)合襁褓包裹；評(píng)分≥6分時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚10mg/kg口服（避免使用布洛芬，防止加重出血）。3體位管理：患兒取右側(cè)臥位（避免瘤體受壓），肩部墊軟枕（厚度2cm），每2小時(shí)協(xié)助翻身（用手托住瘤體部位）；穿衣選擇棉質(zhì)開衫（避免套頭摩擦），尿布邊緣避開瘤體。潛在并發(fā)癥：住院期間無顱內(nèi)/消化道出血發(fā)生顱內(nèi)出血預(yù)警：每小時(shí)觀察前囟張力（正常平軟，膨隆提示顱內(nèi)壓升高）、瞳孔對(duì)稱性（正常等大等圓）、意識(shí)狀態(tài)（正?？摁[反應(yīng)靈敏，嗜睡/煩躁需警惕）；避免劇烈搖晃患兒（換尿布時(shí)托住頭頸部）。消化道出血監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)留取大便標(biāo)本（使用專用便盆，避免污染），觀察顏色（黑便提示上消化道出血）；鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，回抽胃液觀察顏色（咖啡樣提示胃出血），每次喂養(yǎng)量≤30ml（少量多餐，減少胃黏膜刺激）。（四）焦慮（家長(zhǎng)）：3天內(nèi)家長(zhǎng)SAS評(píng)分降至50分以下，能配合治療心理支持：每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與家長(zhǎng)溝通，用“病情五要素”（當(dāng)前情況、治療進(jìn)展、下一步計(jì)劃、可能風(fēng)險(xiǎn)、需要配合）模式講解；記得小宇媽媽第一次看到孩子輸注血小板時(shí)哭著說“他那么小，要受多少罪”，我握著她的手說：“我們和您一樣心疼，但現(xiàn)在每一步都是在救他的命?！睗撛诓l(fā)癥：住院期間無顱內(nèi)/消化道出血發(fā)生社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“天使陽光基金”（針對(duì)兒童血液病的專項(xiàng)救助），3天內(nèi)完成資料審核，預(yù)支5萬元救命錢，家長(zhǎng)握著社工的手說“終于能松口氣了”。知識(shí)缺乏：出院前家長(zhǎng)能復(fù)述3項(xiàng)核心護(hù)理要點(diǎn)分階段教育：入院時(shí)用圖片講解“瘤體不能碰/壓/擠”（展示之前患兒因摩擦導(dǎo)致破潰的案例）；治療中示范“如何正確更換敷料”（用玩偶模擬操作）；出院前發(fā)放《血管瘤家庭護(hù)理手冊(cè)》（含出血應(yīng)急流程圖、隨訪時(shí)間表）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥血管瘤的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，需24小時(shí)警惕。結(jié)合小宇的治療過程，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及應(yīng)對(duì)：出血（最常見，發(fā)生率＞80%）觀察：除皮膚瘀斑外，重點(diǎn)看“五孔”（眼、鼻、口、肛門、尿道）——有無血性分泌物、嘔血、黑便、血尿；小宇曾在入院第2天出現(xiàn)鼻腔滲血（出血量約0.5ml），及時(shí)用無菌棉球壓迫（避免用力填塞）后停止。護(hù)理：出血時(shí)保持冷靜，立即用無菌紗布按壓（壓力適中，避免加重組織損傷）；若5分鐘未止血，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸注血小板或凝血因子；同時(shí)安慰家長(zhǎng)：“我們已經(jīng)處理過很多類似情況，現(xiàn)在需要您和我們一起保持患兒安靜?！备腥荆ㄒ蛄鲶w破潰、免疫力低下，發(fā)生率約40%）觀察：體溫＞38.5℃持續(xù)2小時(shí)（小宇入院第3天T38.9℃），瘤體周圍紅腫（正常皮膚與瘤體邊界模糊），滲液增多且呈膿性；查C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L（小宇CRP從8mg/L升至22mg/L），提示感染。護(hù)理：立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（需避開敷料覆蓋處，用無菌棉簽深?。槍?duì)性使用抗生素（小宇培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，予萬古霉素0.1gq12h）；加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患兒前用快速手消液，每接觸破潰部位后更換手套）。（三）心功能不全（因瘤體高流量血流導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，發(fā)生率約15%）觀察：呼吸＞50次/分（小宇入院時(shí)40次/分，第4天升至55次/分），心率＞160次/分（基礎(chǔ)心率152次/分），肝臟進(jìn)行性增大（肝肋下從3cm增至4cm），尿量＜1ml/kgh（小宇尿量從2ml/kgh降至0.8ml/kgh）。感染（因瘤體破潰、免疫力低下，發(fā)生率約40%）護(hù)理：限制液體入量（按80ml/kgd計(jì)算），使用輸液泵控制速度（＜5ml/h）；予呋塞米1mg/kg靜脈推注（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀）；抬高床頭15（減輕心臟前負(fù)荷）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿治療全程的“生命課程”。針對(duì)小宇一家，我們分3階段實(shí)施：入院24小時(shí)內(nèi)：建立信任，明確“不能做什么”重點(diǎn)：“三禁”——禁止摩擦瘤體（不用毛巾搓洗，穿無領(lǐng)衣服）、禁止熱敷（會(huì)加速血流，加重出血）、禁止自行用藥（包括藥膏、偏方）。方法：用手機(jī)播放“瘤體破潰導(dǎo)致大出血”的案例視頻（經(jīng)家屬同意anonymized），小宇爸爸看完說：“以后我抱他時(shí)一定避開右邊。”治療中期（第3-7天）：教會(huì)“如何做”重點(diǎn)：“三觀察”——觀察瘀斑（每天同一時(shí)間用尺子測(cè)量，記錄變化）、觀察大便（顏色變黑立即就診）、觀察精神（嗜睡或煩躁可能是出血前兆）。方法：制作“家庭觀察記錄表”（含日期、瘀斑范圍、大便顏色、精神狀態(tài)），小宇媽媽每天拍照發(fā)給責(zé)任護(hù)士，我們?cè)诰€指導(dǎo)。出院前1天：強(qiáng)調(diào)“必須做什么”重點(diǎn)：“三堅(jiān)持”——堅(jiān)持復(fù)查（出院后每周查血小板，每2周做瘤體超聲）、堅(jiān)持用藥（激素需按醫(yī)囑逐漸減量，不能突然停藥）、堅(jiān)持隨訪（每1個(gè)月門診復(fù)診，直至瘤體穩(wěn)定）。方法：發(fā)放“急救聯(lián)系卡”（注明科室電話、值班醫(yī)生電話），小宇媽媽說：“有了這張卡，我心里踏實(shí)多了。”08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的42天住院歷程——從入院時(shí)血小板18×10?/L、全身瘀斑，到出院時(shí)血小板120×10?/L、瘤體縮小至2cm×1cm，每一步都凝聚著醫(yī)護(hù)、家長(zhǎng)的共同努力。急危重癥血管瘤的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判-動(dòng)態(tài)評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-人文支持”的閉環(huán)