踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，25歲，公司職員，因“扭傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年6月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。平素?zé)釔圻\(yùn)動(dòng)，每周堅(jiān)持打籃球2-3次，身體狀況良好。（二）受傷機(jī)制與病史采集患者于入院當(dāng)日下午2點(diǎn)在籃球場上進(jìn)行比賽時(shí)，不慎踩空，右足內(nèi)翻位著地，當(dāng)即感右踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈刺痛樣，伴迅速腫脹，無法站立及行走。同伴立即將其扶至休息區(qū)，給予*局部冷敷處理后疼痛稍有緩解，但腫脹仍進(jìn)行性加重。為求進(jìn)一步診治，遂由急診送入我院。入院時(shí)患者主訴右踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分7分（0-10分制），活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后可稍緩解。（三）體格檢查1.視診：右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以踝前及外側(cè)為重，皮膚張力增高，可見皮下淤血斑，范圍約5-×6-，無皮膚破損及張力性水皰。踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，內(nèi)外踝輪廓模糊，對比左踝關(guān)節(jié)周徑，右踝較左踝增粗3.2-（左踝周徑21.5-，右踝周徑24.7-）。2.觸診：右外踝尖下方及前方壓痛明顯，按壓時(shí)患者疼痛加劇，VAS評分升至9分。距腓前韌帶走行區(qū)可觸及明顯壓痛，抽屜試驗(yàn)（前向）陽性，距骨前移約4mm（左踝前移約1mm）；內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度較左踝增大15°，提示外側(cè)韌帶損傷。3.動(dòng)診：右踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，背伸0°（左踝背伸15°），跖屈30°（左踝跖屈45°），內(nèi)翻5°（左踝內(nèi)翻20°），外翻10°（左踝外翻15°）。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)范圍較主動(dòng)活動(dòng)略有增加，但仍低于正常水平。4.量診：右下肢末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，搏動(dòng)頻率82次/分，與左下肢一致。足趾感覺正常，痛覺、觸覺存在，趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，無感覺減退或麻木。（四）輔助檢查1.X線檢查（2025年6月15日）：右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右踝關(guān)節(jié)間隙正常，未見明顯骨折征象，排除骨折。2.超聲檢查（2025年6月15日）：右踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶掃查顯示距腓前韌帶連續(xù)性中斷，斷端回聲不均，可見液性暗區(qū)，提示韌帶完全斷裂；跟腓韌帶部分纖維斷裂，回聲增強(qiáng)，未見明顯液性暗區(qū)。3.MRI檢查（2025年6月16日）：右踝關(guān)節(jié)MRI示距腓前韌帶全程撕裂，斷端移位，周圍軟組織水腫明顯；跟腓韌帶部分撕裂，信號(hào)增高；踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液，余踝關(guān)節(jié)諸骨骨髓信號(hào)未見異常。（五）診斷與手術(shù)方案結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查，診斷為“右踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷（距腓前韌帶完全斷裂，跟腓韌帶部分?jǐn)嗔眩?。?jīng)骨科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后，決定于2025年6月18日在硬膜外麻醉下行“右踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶修復(fù)術(shù)+跟腓韌帶修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)方式采用關(guān)節(jié)鏡輔助下錨釘縫合修復(fù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則遵循“減輕疼痛、控制腫脹、促進(jìn)愈合、預(yù)防并發(fā)癥、功能康復(fù)”的原則，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，兼顧患者生理與心理需求，確保術(shù)后恢復(fù)順利。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者右踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至4分以下；右踝關(guān)節(jié)腫脹較術(shù)前減輕，周徑較術(shù)后當(dāng)日減少1.5-以上；傷口敷料保持干燥清潔，無滲血、滲液，傷口周圍皮膚無紅腫熱痛；患者掌握正確的體位擺放方法，無壓瘡及下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生跡象。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-2周）：傷口一期愈合，順利拆線；右踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍較術(shù)后初期改善，背伸達(dá)5°，跖屈達(dá)35°；患者可在支具保護(hù)下部分負(fù)重（體重的20%-30%）行走；掌握術(shù)后第一階段康復(fù)鍛煉方法，鍛煉依從性達(dá)90%以上。3.長期目標(biāo)（術(shù)后3-12周）：右踝關(guān)節(jié)腫脹完全消退，周徑與左踝基本一致；踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常（背伸15°，跖屈45°，內(nèi)翻20°，外翻15°）；患者可棄拐完全負(fù)重行走，步態(tài)平穩(wěn)，無疼痛；逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)能力，術(shù)后12周可恢復(fù)輕度運(yùn)動(dòng)（如散步、慢跑）。（三）護(hù)理重點(diǎn)1.疼痛與腫脹管理：采用多模式鎮(zhèn)痛及物理干預(yù)措施，有效控制術(shù)后疼痛與腫脹。2.傷口護(hù)理：密切觀察傷口情況，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。3.并發(fā)癥預(yù)防：重點(diǎn)預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。4.康復(fù)指導(dǎo)：分階段制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者正確執(zhí)行，促進(jìn)功能恢復(fù)。5.心理護(hù)理：關(guān)注患者心理狀態(tài)，緩解焦慮情緒，提高治療與康復(fù)依從性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（2025年6月15日-6月17日）1.疼痛與腫脹護(hù)理：入院后立即給予右踝關(guān)節(jié)冷敷，采用冰袋包裹毛巾后外敷，每次20-30分鐘，每4小時(shí)1次，持續(xù)至術(shù)前。抬高患肢，患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，緩解疼痛，用藥后觀察患者有無胃腸道不適反應(yīng)。術(shù)前患者疼痛VAS評分降至3分，右踝周徑較入院時(shí)減少1.0-。2.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，結(jié)果均正常。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前1天備皮，范圍為右下肢膝關(guān)節(jié)以下至足趾，備皮后用溫水清洗，更換清潔病號(hào)服。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預(yù)防感染。3.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分58分（輕度焦慮）。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)講解手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理措施及康復(fù)預(yù)后，介紹同類手術(shù)成功案例，緩解其焦慮。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松方法，術(shù)前患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。4.健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后體位擺放、傷口護(hù)理、康復(fù)鍛煉的重要性，示范正確的翻身方法，避免壓迫患肢。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對措施，提高患者及家屬的配合度。（二）術(shù)后護(hù)理（2025年6月18日-7月5日）1.術(shù)后即刻護(hù)理（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)）患者術(shù)后返回病房，硬膜外麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，共測量4次，生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測量1次?；颊唧w溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，生命體征穩(wěn)定。右踝關(guān)節(jié)用無菌敷料包扎，外敷冰袋（包裹毛巾），持續(xù)冷敷6小時(shí)，注意觀察*局部皮膚顏色，防止凍傷。患肢抬高，置于布朗氏架上，高于心臟水平20-30-，足踝部墊軟枕，保持踝關(guān)節(jié)中立位，避免內(nèi)翻或外翻。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，術(shù)后2小時(shí)敷料有少量淡紅色滲血，面積約3-×2-，給予更換敷料后滲血停止。觀察患肢末梢血運(yùn)，每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，觀察足趾顏色、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈時(shí)間?；颊咦惚硠?dòng)脈搏動(dòng)有力，足趾紅潤，溫度正常，感覺良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，末梢血運(yùn)正常。2.疼痛管理（術(shù)后全程）術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案：①靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）：術(shù)后連接PCA泵，藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘，使用至術(shù)后48小時(shí)。②口服藥物：PCA泵停用后，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛明顯時(shí)加用氨酚曲馬多片1片口服。③物理干預(yù)：術(shù)后前3天每日冷敷3次，每次20-30分鐘；術(shù)后4天起改為熱敷，每日2次，每次20-30分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛情況，采用VAS評分法每4小時(shí)評估1次，記錄疼痛評分及鎮(zhèn)痛措施效果。術(shù)后6小時(shí)患者VAS評分4分，PCA泵按壓3次；術(shù)后24小時(shí)VAS評分3分，PCA泵按壓1次；術(shù)后48小時(shí)停用PCA泵，VAS評分2分；術(shù)后7天疼痛基本緩解，VAS評分1分，停用口服鎮(zhèn)痛藥物。3.腫脹管理（術(shù)后全程）除抬高患肢、冷敷/熱敷外，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)1組，每組10-15次，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后3天遵醫(yī)囑給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，壓力設(shè)置為30-40mmHg，預(yù)防下肢深靜脈血栓并減輕腫脹。每日測量右踝周徑（以內(nèi)外踝連線中點(diǎn)為測量點(diǎn)），記錄腫脹變化情況。術(shù)后當(dāng)日右踝周徑25.2-；術(shù)后3天周徑23.5-，較術(shù)后當(dāng)日減少1.7-；術(shù)后7天周徑22.0-；術(shù)后14天周徑21.8-，與左踝周徑（21.6-）基本一致，腫脹完全消退。4.傷口護(hù)理（術(shù)后全程）術(shù)后每日更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味，測量傷口周圍皮膚溫度。術(shù)后3天內(nèi)傷口有少量淡黃色滲液，給予換藥后滲液逐漸減少；術(shù)后5天傷口滲液停止，傷口邊緣整齊，肉芽組織新鮮，無紅腫熱痛。術(shù)后7天傷口愈合良好，拆除部分縫線；術(shù)后14天全部縫線拆除，傷口一期愈合，無感染發(fā)生。指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，洗澡時(shí)用保鮮膜包裹患肢，防止傷口感染。告知患者如出現(xiàn)傷口滲液增多、紅腫、疼痛加劇等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）下肢深靜脈血栓預(yù)防：除抬高患肢、足趾活動(dòng)、氣壓治療外，術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，持續(xù)至術(shù)后7天。每日觀察患肢有無腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高，監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）。術(shù)后3天復(fù)查凝血功能，D-二聚體0.5mg/L（正常參考值0-0.55mg/L），PT、APTT正常；術(shù)后7天停用低分子肝素鈣，未發(fā)生下肢深靜脈血栓。（2）壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔干燥、平整，無碎屑?；颊呶谗静科つw完整，無壓紅、破損，術(shù)后未發(fā)生壓瘡。（3）關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：在醫(yī)生指導(dǎo)下，分階段進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，避免長時(shí)間固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第1天開始足趾活動(dòng)，術(shù)后3天開始在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈訓(xùn)練，術(shù)后7天開始主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，防止關(guān)節(jié)粘連。6.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后分階段）（1）第一階段（術(shù)后1-7天）：以促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主。①足趾主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)：每小時(shí)1組，每組10-15次；②直腿抬高運(yùn)動(dòng)：仰臥位，患肢伸直，緩慢抬高至30°，保持5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組；③踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：由康復(fù)師操作，被動(dòng)背伸至0°，跖屈至35°，每個(gè)方向保持3秒，每組5次，每日2組。（2）第二階段（術(shù)后8-14天）：以增強(qiáng)肌肉力量、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主。①踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：主動(dòng)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻，每個(gè)方向最大活動(dòng)度保持3秒，每組10次，每日3組；②等長收縮訓(xùn)練：坐姿，患肢伸直，足背屈位保持5秒，跖屈位保持5秒，每組10次，每日3組；③部分負(fù)重行走：佩戴踝關(guān)節(jié)支具（鎖定在中立位），借助雙拐，患肢負(fù)重約體重的20%-30%，每次行走10-15分鐘，每日2次。（3）第三階段（術(shù)后15-28天）：以提高平衡能力、增加負(fù)重為主要目標(biāo)。①平衡訓(xùn)練：站立位，雙手扶墻，逐漸松開雙手，單腿站立，每次保持10-15秒，每組5次，每日3組；②負(fù)重訓(xùn)練：逐漸增加患肢負(fù)重比例，從體重的50%增至70%，借助單拐行走，每次行走20-30分鐘，每日2次；③踝關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)畫圈運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針、逆時(shí)針各10圈，每日3組。護(hù)理人員每日指導(dǎo)并x患者完成康復(fù)鍛煉，記錄鍛煉情況及患者耐受度，根據(jù)患者恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。患者鍛煉依從性良好，每日按計(jì)劃完成鍛煉，無不適反應(yīng)。7.飲食與睡眠護(hù)理術(shù)后給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，預(yù)防便秘。術(shù)后前3天患者食欲欠佳，給予少食多餐，提供清淡可口的食物，術(shù)后4天食欲恢復(fù)正常。創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和。術(shù)后前2天患者因疼痛影響睡眠，夜間給予口服唑吡坦片5mg助眠；術(shù)后3天疼痛緩解后，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)。8.心理護(hù)理（術(shù)后全程）術(shù)后患者因擔(dān)心傷口愈合及功能恢復(fù)，仍有輕度焦慮。護(hù)理人員每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持。向患者展示術(shù)后恢復(fù)x，如腫脹消退情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況，增強(qiáng)其康復(fù)信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。術(shù)后14天患者SAS評分降至38分，焦慮情緒完全緩解，積極配合治療與康復(fù)。（三）出院指導(dǎo)（2025年7月5日）患者術(shù)后17天，傷口愈合良好，已拆線，右踝關(guān)節(jié)腫脹消退，主動(dòng)活動(dòng)范圍：背伸10°，跖屈40°，內(nèi)翻15°，外翻12°，可借助單拐部分負(fù)重行走，VAS評分0分，無并發(fā)癥發(fā)生，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)給予詳細(xì)指導(dǎo)：1.傷口護(hù)理：保持傷口周圍皮膚清潔，避免搔抓，傷口完全愈合前避免沾水。如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液，及時(shí)就醫(yī)。2.康復(fù)鍛煉：繼續(xù)按第三階段康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，術(shù)后4周開始第四階段康復(fù)（術(shù)后29-84天），包括：①完全負(fù)重行走：逐漸棄拐，完全負(fù)重行走，每日30-40分鐘；②跳躍訓(xùn)練：從低跳開始，逐漸增加高度，每組10次，每日2組；③運(yùn)動(dòng)模擬訓(xùn)練：進(jìn)行慢跑、踮腳尖等訓(xùn)練，為恢復(fù)籃球運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備。術(shù)后12周返院復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計(jì)劃。3.支具佩戴：出院后繼續(xù)佩戴踝關(guān)節(jié)支具4周，行走時(shí)佩戴，休息時(shí)可取下，4周后改為佩戴護(hù)踝3個(gè)月，預(yù)防踝關(guān)節(jié)再次扭傷。4.生活指導(dǎo)：避免長時(shí)間站立、行走及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，避免過度勞累。選擇寬松舒適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子。5.復(fù)查時(shí)間：術(shù)后4周、8周、12周返院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括踝關(guān)節(jié)體格檢查、超聲檢查，評估韌帶修復(fù)情況及功能恢復(fù)情況。如有不適，隨時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多模式鎮(zhèn)痛效果顯著：采用PCA泵、口服鎮(zhèn)痛藥物、冷敷/熱敷相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者術(shù)后疼痛，VAS評分從術(shù)后當(dāng)日的4分降至術(shù)后7天的1分，患者舒適度明顯提高，為早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了有利條件。2.腫脹管理及時(shí)有效：通過抬高患肢、冷敷/熱敷、足趾活動(dòng)、氣壓治療等綜合措施，患者術(shù)后腫脹消退迅速，術(shù)后14天右踝周徑與左踝基本一致，避免了因腫脹導(dǎo)致的傷口愈合延遲及關(guān)節(jié)僵硬。3.個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況分階段制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，護(hù)理人員每日指導(dǎo)并x執(zhí)行，患者鍛煉依從性達(dá)95%以上，術(shù)后17天踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，可部分負(fù)重行走，為后續(xù)功能恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對患者術(shù)前術(shù)后的焦慮情緒，及時(shí)給予心理干預(yù)，通過溝通、宣教、案例分享等方式緩解其焦慮，患者心理狀態(tài)良好，積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉的精細(xì)化程度有待提高：雖然分階段制定了康復(fù)計(jì)劃，但在具體鍛煉動(dòng)作的細(xì)節(jié)指導(dǎo)上不夠細(xì)致，如踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的力度控制、平衡訓(xùn)練時(shí)的保護(hù)措施等，可能影響康