一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥梅毒急救護(hù)理課件01前言前言作為從業(yè)十余年的急診重癥護(hù)理人員，我常說(shuō)：“梅毒從不是‘過(guò)去式’，它藏在未規(guī)范治療的疏漏里，爆發(fā)在免疫力崩潰的瞬間。”2023年國(guó)家疾控中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)梅毒報(bào)告發(fā)病率已連續(xù)8年呈上升趨勢(shì)，其中神經(jīng)梅毒、心血管梅毒等急危重癥占比較十年前增長(zhǎng)37%——這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)因誤診、漏診或治療中斷而陷入生命危機(jī)的患者。急危重癥梅毒的“急”與“重”，體現(xiàn)在它可累及全身多系統(tǒng)：梅毒螺旋體突破血腦屏障引發(fā)癲癇、昏迷；侵犯主動(dòng)脈導(dǎo)致夾層破裂；破壞脊髓引發(fā)截癱……每一例都可能在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為不可逆損傷。而急救護(hù)理，正是這場(chǎng)與時(shí)間賽跑的“關(guān)鍵后手”——從快速識(shí)別癥狀到精準(zhǔn)執(zhí)行搶救，從控制感染擴(kuò)散到心理重建，護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。今天，我將結(jié)合近三年經(jīng)手的27例急危重癥梅毒病例，以其中一例典型的神經(jīng)梅毒患者救治過(guò)程為線索，與大家探討急危重癥梅毒的急救護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹我至今記得2024年7月那個(gè)暴雨夜。19點(diǎn)30分，急救車呼嘯著沖進(jìn)急診大廳，推床上躺著一位28歲的女性患者，渾身濕透，家屬哭喊道：“她突然抽搐，喊她沒(méi)反應(yīng)！”患者小周，既往體健，3個(gè)月前因外陰潰瘍?cè)\斷為“早期梅毒”，醫(yī)生建議芐星青霉素240萬(wàn)單位分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共3次。但她因“注射疼痛”僅完成1次治療，此后未復(fù)診。近1周出現(xiàn)頭痛、惡心，未重視；今日下午突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐，持續(xù)約5分鐘，隨后意識(shí)模糊。入院時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；淺昏迷狀態(tài)，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；頸抵抗（+），克氏征（+）；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率齊；四肢肌張力增高，病理征（+）。病例介紹急診檢查：快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）1:64（+），梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）（+）；頭顱CT未見(jiàn)出血及占位；腦脊液檢查：壓力280mmH?O（正常80-180），白細(xì)胞計(jì)數(shù)45×10?/L（正常0-5），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45），腦脊液RPR1:16（+）。結(jié)合病史與檢查，確診“神經(jīng)梅毒（腦膜血管型）、癥狀性癲癇、顱內(nèi)壓增高”。從接診到明確診斷，僅用了40分鐘——這是團(tuán)隊(duì)多年磨合的成果，但更讓我揪心的是：若她當(dāng)初完成規(guī)范治療，這場(chǎng)危機(jī)本可避免。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的急危重癥梅毒患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急問(wèn)題，也要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險(xiǎn)。病史評(píng)估：追根溯源的關(guān)鍵我們通過(guò)家屬補(bǔ)充詢問(wèn)：小周未婚，有2次無(wú)保護(hù)性行為史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；近1月無(wú)發(fā)熱、皮疹（排除二期梅毒疹掩蓋癥狀）；治療中斷的直接原因是“怕疼”，間接原因是對(duì)梅毒危害認(rèn)知不足（“以為打一針就好了”）。這些信息提示：患者存在治療依從性差、疾病認(rèn)知缺陷，且感染未得到有效控制，螺旋體已侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。身體評(píng)估：多系統(tǒng)累及的線索除了意識(shí)、瞳孔、生命體征等基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)，我們重點(diǎn)評(píng)估：01神經(jīng)系統(tǒng)：頸強(qiáng)直、病理征陽(yáng)性提示腦膜刺激征；肌張力增高、抽搐史提示腦實(shí)質(zhì)受累；02心血管系統(tǒng)：雖入院時(shí)無(wú)胸痛，但神經(jīng)梅毒常合并心血管損害，需監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)（小周入院后血壓最高達(dá)165/100mmHg）；03皮膚黏膜：檢查全身皮膚（無(wú)活動(dòng)性皮疹，但可見(jiàn)注射部位陳舊性硬結(jié)，可能與首次注射后未規(guī)范按壓有關(guān)）；04營(yíng)養(yǎng)狀況：小周BMI19.5，近期食欲下降（惡心、頭痛影響進(jìn)食），存在潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。05實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：量化風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)腦脊液壓力升高（280mmH?O）提示顱內(nèi)高壓，是腦疝的預(yù)警；腦脊液白細(xì)胞及蛋白升高，RPR陽(yáng)性，確認(rèn)螺旋體已突破血腦屏障；血清RPR高滴度（1:64）說(shuō)明感染處于活動(dòng)期，傳染性強(qiáng)。心理社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱形危機(jī)”小周母親在一旁反復(fù)自責(zé)：“是我們沒(méi)勸住她……”；小周男友則沉默著，手指捏得發(fā)白——這反映出家庭支持系統(tǒng)雖存在，但缺乏疾病認(rèn)知；小周本人若清醒，可能因疾病的“污名化”產(chǎn)生羞恥、恐懼心理，影響后續(xù)治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“生命安全-功能維護(hù)-心理支持”排序：顱內(nèi)壓增高與梅毒螺旋體侵犯腦膜、腦血管導(dǎo)致腦水腫有關(guān)（首要威脅：腦疝）；急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥、癲癇發(fā)作后神經(jīng)功能抑制有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)：誤吸、墜床）；020304有感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)與血液、體液中高滴度梅毒螺旋體有關(guān)（對(duì)象：醫(yī)護(hù)、家屬）；焦慮/恐懼（家屬及患者）與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定、病恥感有關(guān)（影響治療配合度）；知識(shí)缺乏（疾病認(rèn)知、治療依從性）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)降低顱內(nèi)壓至正常范圍（≤200mmH?O），預(yù)防腦疝措施：體位管理：抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)（防誤吸），避免頸部扭曲（影響靜脈回流）；脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇125mlq8h，快速靜滴（30分鐘內(nèi)），用藥前檢查有無(wú)結(jié)晶（冬季需溫水復(fù)溫）；觀察尿量（目標(biāo)≥30ml/h）、電解質(zhì)（警惕低鉀）；生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄BP、P、R、SpO?，重點(diǎn)觀察意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）變化——小周入院2小時(shí)后GCS評(píng)分從9分（E2V3M4）降至7分（E1V2M4），提示顱內(nèi)壓持續(xù)升高，立即匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整脫水方案（加用呋塞米20mg靜推）；護(hù)理目標(biāo)與措施控制誘發(fā)因素：保持環(huán)境安靜（避免聲、光刺激誘發(fā)癲癇）；指導(dǎo)家屬避免用力按壓患者肢體（防骨折）；保持大便通暢（開(kāi)塞露必要時(shí)使用，避免屏氣增加顱內(nèi)壓）。（二）目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（GCS≥12分），無(wú)墜床、誤吸發(fā)生措施：氣道管理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），備吸痰裝置（小周曾因嘔吐物反流出現(xiàn)SpO?下降至88%，立即吸痰后回升至98%）；安全防護(hù)：使用床欄+約束帶（松緊以容1指為宜），每2小時(shí)檢查皮膚血運(yùn)；墊牙墊（防舌咬傷），抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓肢體；癲癇發(fā)作護(hù)理：記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間（小周入院當(dāng)晚發(fā)作1次，持續(xù)2分鐘，立即靜推地西泮10mg，5分鐘后緩解）；護(hù)理目標(biāo)與措施基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（防壓瘡），口腔護(hù)理bid（生理鹽水+碳酸氫鈉交替，防真菌感染），會(huì)陰護(hù)理qd（保持清潔，防尿路感染）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)醫(yī)護(hù)/家屬職業(yè)暴露事件發(fā)生措施：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：接觸血液、體液時(shí)戴手套（操作前后嚴(yán)格手消，小周入院當(dāng)天，實(shí)習(xí)護(hù)士未戴手套為其擦汗，被我及時(shí)制止）；污染物處理：使用后的注射器、棉簽放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，標(biāo)注“梅毒陽(yáng)性”；被血液污染的床單用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分鐘后清洗；家屬教育：告知避免直接接觸患者血液、體液（如親吻、共用餐具），接觸后立即用肥皂水清洗；小周母親曾試圖用嘴喂水，被我們及時(shí)勸阻并示范用勺子喂食。目標(biāo)3：住院期間無(wú)醫(yī)護(hù)/家屬職業(yè)暴露事件發(fā)生（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（HAMA）≤14分，患者清醒后焦慮評(píng)分≤14分措施：家屬溝通：每日早交班后用5分鐘向家屬說(shuō)明病情進(jìn)展（如“今天小周的意識(shí)比昨天清楚，能聽(tīng)懂指令了”），避免使用“腦損傷”“后遺癥”等恐嚇性語(yǔ)言；共情支持：小周母親哭訴“是我沒(méi)管好孩子”，我握著她的手說(shuō)：“現(xiàn)在最重要的是一起幫小周挺過(guò)去，您的情緒穩(wěn)定對(duì)她很關(guān)鍵?！?；患者心理：小周清醒后（入院第3天），我坐在床旁說(shuō)：“很多年輕人對(duì)梅毒的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，現(xiàn)在我們一起補(bǔ)上這堂課，以后咱們把它‘趕’出身體，好不好？”——她紅著眼眶點(diǎn)頭，這是治療依從性的第一步。目標(biāo)5：出院前患者/家屬掌握規(guī)范治療、隨訪及防護(hù)知識(shí)措施：個(gè)性化教育：用圖文手冊(cè)+視頻（科室自制的“梅毒治療五問(wèn)”）講解：“為什么要打3次青霉素？”“漏打了怎么辦？”“治療期間為什么要避免性生活？”；示范強(qiáng)化：小周擔(dān)心注射疼痛，我?guī)街委熓矣^看其他患者注射（“我們會(huì)用細(xì)針頭，推藥慢一點(diǎn)，您看這位大姐打完說(shuō)‘沒(méi)想象中疼’”）；隨訪計(jì)劃：建立“護(hù)理隨訪本”，記錄復(fù)查時(shí)間（治療后第3、6、12個(gè)月查RPR）、緊急聯(lián)系電話（“有頭痛、皮疹隨時(shí)打這個(gè)號(hào)碼，我們24小時(shí)在線”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥梅毒的并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，需要護(hù)理人員“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。結(jié)合小周的救治，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腦疝：最致命的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：意識(shí)突然加深（GCS下降≥2分）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸）、血壓驟升（收縮壓≥180mmHg）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，快速靜滴甘露醇，準(zhǔn)備氣管插管及搶救藥品（如阿托品、腎上腺素）。小周入院48小時(shí)后，腦脊液壓力降至190mmH?O，未發(fā)生腦疝。心血管急癥：易被忽視的“沉默殺手”神經(jīng)梅毒患者約10%合并心血管梅毒（如主動(dòng)脈瘤、冠脈口狹窄）。觀察要點(diǎn)：突發(fā)胸痛（撕裂樣）、血壓雙側(cè)差異＞20mmHg、心前區(qū)雜音。小周住院期間每日監(jiān)測(cè)四肢血壓（左上肢130/85mmHg，右上肢128/82mmHg，雙下肢145/90mmHg，無(wú)異常），復(fù)查心臟彩超未見(jiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張。肺部感染：長(zhǎng)期臥床的“隱形威脅”意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，易發(fā)生墜積性肺炎。觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰量增多（黃色膿痰）、肺部濕啰音。小周入院第5天出現(xiàn)低熱（37.9℃），聽(tīng)診右肺底濕啰音，立即查血常規(guī)（WBC12×10?/L）、胸片（右下肺滲出影），確診肺部感染，予頭孢曲松抗感染，加強(qiáng)翻身拍背（每2小時(shí)1次）、霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），3天后體溫正常。07健康教育健康教育“預(yù)防比治療更重要”——這句話在梅毒護(hù)理中尤為深刻。我們的健康教育需貫穿“院前-院中-院后”全程：急性期：消除恐懼，建立信任患者清醒后24小時(shí)內(nèi)，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋：“梅毒是可以治療的，只要規(guī)范用藥，大部分神經(jīng)癥狀能緩解。”避免強(qiáng)調(diào)“性病”標(biāo)簽，而是說(shuō)“這是一種通過(guò)血液、性接觸傳播的感染性疾病，及時(shí)治療能完全控制”?；謴?fù)期：強(qiáng)化治療依從性01020304重點(diǎn)講解“三堅(jiān)持”：堅(jiān)持完成療程：“芐星青霉素需要打3次，就像打仗要徹底消滅敵人，漏打一次可能留‘殘余部隊(duì)’”；堅(jiān)持定期復(fù)查：“RPR滴度下降需要時(shí)間，治療后3個(gè)月復(fù)查如果沒(méi)降到原來(lái)的1/4，可能需要補(bǔ)打”；堅(jiān)持防護(hù)措施：“治療期間避免性生活（用安全套也不能完全阻斷），性伴侶必須同時(shí)檢查治療”。出院后：心理重建與社會(huì)支持小周出院時(shí)，我給了她一張“愛(ài)心卡片”，上面寫著：“你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗——社區(qū)護(hù)士會(huì)每月隨訪，我們的門診有‘匿名就診通道’，有任何問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)系?！蓖瑫r(shí)聯(lián)系心理科，為她預(yù)約了2次免費(fèi)咨詢（針對(duì)病恥感）。08總結(jié)總結(jié)回想起小周出院那天，她笑著說(shuō)：“護(hù)士姐，我現(xiàn)在成了梅毒‘科普小能手’，把閨蜜都拉來(lái)做篩查了。”這句話比任何數(shù)據(jù)都讓我欣慰——這正是急救護(hù)理的意義：不僅救生命