2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腸穿孔護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）工作了12年的護理組長，我常說：“急危重癥的護理，拼的是對細節(jié)的敏銳、對病情的預(yù)判，更是對生命的敬畏?！蹦c穿孔，這個看似“外科”的急癥，實則是ICU的“?？汀薄鸩〖斌E，病情進展迅猛，腹膜腔感染、感染性休克、多器官功能障礙（MODS）等并發(fā)癥環(huán)環(huán)相扣，稍有延誤便可能錯失搶救黃金期。記得去年冬天的深夜，急診科推送來一位蜷曲在平車上的患者，捂著肚子呻吟：“護士，我疼得快不行了……”那一刻我便知道，又一場與時間的賽跑開始了。腸穿孔的護理，絕不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是從接診的第一秒起，就要全面評估、精準(zhǔn)干預(yù)，既要處理急性腹膜炎的局部問題，又要應(yīng)對全身炎癥反應(yīng)的連鎖效應(yīng)。今天，我想以這例典型病例為線索，和大家分享腸穿孔護理的全流程思考與實踐。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，因“持續(xù)性上腹痛8小時，加重2小時”于2024年11月15日23:00急診入院。既往有“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律服藥；12小時前曾飲白酒約200ml，餐后出現(xiàn)上腹痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）無效，2小時前疼痛蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物，非噴射性），無發(fā)熱、腹瀉。入院時查體：T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP92/58mmHg（去甲腎上腺素維持中）；急性痛苦面容，蜷曲體位，全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），呈“板狀腹”，肝濁音界縮小，腸鳴音未聞及；血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，中性粒細胞占比92%；腹立位平片見膈下游離氣體；腹部CT提示“胃竇部穿孔，腹腔大量游離積液，網(wǎng)膜及系膜腫脹”。病例介紹急診予胃腸減壓、補液擴容（乳酸林格液1000ml快速靜滴）、廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h）、抑酸（奧美拉唑40mgq12h）治療后，于01:30急診行“腹腔鏡下胃竇穿孔修補+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)中見穿孔直徑約0.8cm，腹腔內(nèi)膿性滲液約800ml，置腹腔引流管2根（右下腹、盆腔各1根），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU?！八煌七M來的時候，監(jiān)護儀的警報聲就沒停過——心率120次/分，血壓靠升壓藥勉強維持在90/60mmHg，引流管里的血性滲液每小時能有50ml?！边@是我對他的第一印象。家屬攥著我的手說：“護士，他平時身體挺好的，怎么突然這么嚴(yán)重？”那一刻，我知道不僅要救患者，更要幫家屬建立信心。03護理評估護理評估腸穿孔的護理評估需“局部-全身”雙維度聯(lián)動，既要抓住腹膜刺激征的動態(tài)變化，又要警惕感染性休克的早期跡象。結(jié)合本例患者，我們從以下五方面展開：生命體征與循環(huán)狀態(tài)術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次：HR波動于110-125次/分，BP（去甲腎上腺素0.1μg/kgmin）維持在90-105/55-65mmHg，CVP6-8cmH?O（目標(biāo)8-12cmH?O），尿量30-40ml/h（目標(biāo)≥0.5ml/kgh）。提示存在容量不足與早期休克，需繼續(xù)補液并調(diào)整血管活性藥物。腹部體征與引流管理全腹仍有壓痛，但肌緊張較術(shù)前減輕；兩根腹腔引流管在位通暢，術(shù)后前4小時引流量分別為120ml（血性）、80ml（淡紅色），之后每小時＜20ml；胃腸減壓管引出墨綠色液體，每小時約30ml，提示胃腸道仍有積氣積液。感染與炎癥反應(yīng)術(shù)后6小時復(fù)查WBC21.2×10?/L（應(yīng)激性升高），PCT3.8ng/ml（提示細菌感染），CRP156mg/L；體溫波動于37.8-38.5℃，無寒戰(zhàn)，需警惕腹腔殘余感染。全身狀況與并發(fā)癥預(yù)警患者意識清楚，但煩躁不安（疼痛+缺氧？）；呼吸頻率22-26次/分，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺呼吸音清；四肢皮膚濕冷，毛細血管再充盈時間3秒（正常＜2秒），提示外周灌注不足。心理與社會支持患者因疼痛、插管（胃管、尿管、引流管）產(chǎn)生明顯焦慮，反復(fù)詢問“什么時候能拔管子？”“會不會留后遺癥？”；家屬對疾病嚴(yán)重性認知不足，存在“手術(shù)做了就沒事了”的誤區(qū)，需加強溝通?！霸u估不是機械地記錄數(shù)據(jù)，而是用‘護理的眼睛’解讀每一個指標(biāo)的意義。比如他的尿量剛好達標(biāo)，但CVP偏低，說明補液還沒到位；引流液顏色變淺是好現(xiàn)象，但量突然增多可能提示活動性出血——這些都需要動態(tài)對比。”帶教時我常這樣和年輕護士說。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心問題可歸納為：急性疼痛：與腹膜刺激征、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，蜷曲體位，呻吟）。體液不足（潛在/現(xiàn)存）：與腹腔滲出、胃腸減壓丟失、血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：BP低、CVP低、皮膚濕冷）。有感染加重的風(fēng)險：與腹腔殘余病灶、免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：PCT升高、體溫波動）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、胃腸功能抑制有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前12小時未進食，術(shù)后需腸外營養(yǎng)）。焦慮：與疾病不確定性、軀體不適有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠差）?！白o理診斷是護理計劃的‘地圖’，必須精準(zhǔn)對應(yīng)患者的真實需求。比如‘體液不足’不能只寫‘與手術(shù)有關(guān)’，要具體到‘腹腔滲出’——因為滲出量直接影響補液方案?！边@是我在護理查房時強調(diào)的重點。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施目標(biāo)需“可量化、可評估”，措施要“個體化、有依據(jù)”。針對本例患者，我們制定了以下方案：急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)VAS評分≤4分，48小時內(nèi)≤3分。措施：體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），減輕腹肌張力；避免突然變換體位，減少牽拉痛。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予舒芬太尼靜脈泵入（0.1-0.3μg/kgh），每小時評估VAS評分，調(diào)整劑量；疼痛加劇時（如咳嗽、翻身）提前追加芬太尼10-20μg。非藥物干預(yù)：播放輕音樂（患者偏好古典樂），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；腹部置軟枕支撐，減少震動痛。體液復(fù)蘇與循環(huán)支持目標(biāo)：術(shù)后6小時內(nèi)CVP≥8cmH?O，尿量≥0.5ml/kgh，BP（去甲腎上腺素＜0.2μg/kgmin）維持在90/60mmHg以上。措施：液體管理：遵循“3:1”原則（每丟失1ml體液補3ml晶體），前4小時快速補液（乳酸林格液1500ml+羥乙基淀粉500ml），之后根據(jù)CVP、尿量調(diào)整速度（約100-150ml/h）。血管活性藥物：持續(xù)監(jiān)測去甲腎上腺素泵速，每30分鐘記錄BP，若BP＜90/60mmHg且CVP≥12cmH?O，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整藥物（如加用多巴酚丁胺改善心輸出量）。體液復(fù)蘇與循環(huán)支持監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄HR、BP、CVP、尿量、肢端溫度及毛細血管再充盈時間，繪制“液體平衡圖”（入量-出量=凈平衡），目標(biāo)術(shù)后24小時凈平衡+500-+800ml。感染控制與炎癥管理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)PCT≤2ng/ml，體溫≤38℃，腹腔引流液無膿性、無異味。措施：引流管護理：雙腔引流管接負壓球（-10至-20cmH?O），每2小時擠壓管道（從近端向遠端），觀察引流液顏色、性狀、量（正常應(yīng)為淡血性→淡黃色，若出現(xiàn)渾濁、絮狀物或惡臭，立即留取標(biāo)本送檢）；每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作?？股毓芾恚捍_認頭孢哌酮舒巴坦輸注時間（q8h需在8:00、16:00、24:00準(zhǔn)時輸入，保證血藥濃度），觀察有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)；術(shù)后48小時復(fù)查PCT，若下降＜50%，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。體溫監(jiān)測：每4小時測T，＞38.5℃時予冰袋物理降溫（頸部、腋窩），避免冰敷腹部（影響局部血運）；高熱伴寒戰(zhàn)者，立即抽血做血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)15分鐘內(nèi)最佳）。營養(yǎng)支持與胃腸功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，1周內(nèi)達到目標(biāo)量（25kcal/kgd）。措施：腸外營養(yǎng)（PN）：術(shù)后24小時予復(fù)方氨基酸1000ml+脂肪乳250ml+葡萄糖500ml（總熱卡約1200kcal），經(jīng)中心靜脈輸注，控制速度＜3ml/min（避免高血糖），每6小時測血糖（目標(biāo)7-10mmol/L）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動：術(shù)后48小時評估腸鳴音（恢復(fù)至2-3次/分）、腹脹（腹圍較前縮小5cm）、胃潴留（胃管回抽＜100ml），予5%葡萄糖鹽水50ml分次鼻飼（每2小時25ml），無嘔吐、腹脹后過渡至短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），從20ml/h起始，每8小時遞增10ml/h，目標(biāo)100ml/h。心理支持與人文關(guān)懷目標(biāo)：患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，能配合治療。措施：認知干預(yù)：用簡易圖示向患者解釋“為什么需要胃管（減少胃腸壓力）”“引流管的作用（排出腹腔積液）”，避免專業(yè)術(shù)語；每日晨護時告知“今天引流液比昨天少了30ml，是好現(xiàn)象”，增強信心。情感支持：允許家屬每日1次視頻探視（5分鐘），由家屬傳遞“孩子等你回家包餃子”的鼓勵；護士每次操作前解釋“我現(xiàn)在要給你翻身，可能有點疼，我會輕一點”，減少未知恐懼。睡眠管理：22:00后調(diào)暗病房燈光，操作集中在白天；必要時予右佐匹克隆3mg（遵醫(yī)囑），保證每日睡眠6小時以上。心理支持與人文關(guān)懷“護理措施不是‘照本宣科’，要‘因人而變’。比如這位患者偏好古典樂，我們就把輕音樂換成了《高山流水》；他擔(dān)心影響家庭，我們便和家屬溝通后，讓女兒錄了段視頻——這些細節(jié)，往往比藥物更能安撫人心?！边@是我在護理記錄里寫下的感悟。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸穿孔術(shù)后最兇險的并發(fā)癥是感染性休克、腹腔膿腫和腸瘺，需“早識別、早干預(yù)”。感染性休克觀察要點：HR＞130次/分，BP＜90/60mmHg（去甲腎上腺素＞0.3μg/kgmin），尿量＜0.5ml/kgh，乳酸＞2mmol/L，意識模糊。護理：立即加快補液（晶體液500ml/30min），通知醫(yī)生；開放第二條靜脈通路（中心靜脈），必要時予氫化可的松100mg靜滴；每15分鐘監(jiān)測生命體征，記錄“休克護理單”。腹腔膿腫觀察要點：術(shù)后5-7天體溫復(fù)升（＞38.5℃），伴寒戰(zhàn)；引流管引流量突然減少（膿腫包裹），或出現(xiàn)“里急后重”（盆腔膿腫刺激直腸）；復(fù)查腹部B超可見液性暗區(qū)。護理：協(xié)助B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，記錄每日引流量（需＞50ml/d）；予高半臥位（利于膿液積聚盆腔，便于引流）；加強營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入，如腸內(nèi)營養(yǎng)劑中添加乳清蛋白粉）。腸瘺觀察要點：引流管引出“糞水樣”液體（有臭味），或腹腔滲出液淀粉酶升高（＞1000U/L）；患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，血常規(guī)WBC持續(xù)升高。護理：立即禁飲食，持續(xù)胃腸減壓；瘺口周圍皮膚用造口粉+防漏膏保護（避免消化液腐蝕），外接造口袋收集漏出液；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽0.1mgq8h）抑制消化液分泌。本例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)低熱（38.2℃），引流液呈淡黃色、無異味，復(fù)查PCT2.1ng/ml（較前下降），考慮為“吸收熱”，未予特殊處理；術(shù)后第5天腸鳴音恢復(fù)至4次/分，成功過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后7天拔除胃管，患者能少量進食米湯——這說明我們的并發(fā)癥預(yù)防是有效的。07健康教育健康教育腸穿孔的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的接力賽，健康教育需分階段、個體化。術(shù)前（急診階段）重點：緩解焦慮，配合檢查。向患者及家屬解釋“腸穿孔的嚴(yán)重性（感染會擴散）”“手術(shù)的必要性（修補穿孔+清理腹腔）”，避免因猶豫延誤治療。指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：禁食禁飲（避免術(shù)中誤吸），取下假牙、首飾，更換病號服。術(shù)后（ICU階段）重點：管路安全，早期活動。管路指導(dǎo)：“胃管不能自行拔出（否則會腹脹）”“翻身時用手扶住引流管（防止脫出）”，演示“如何咳嗽時按壓腹部（減輕疼痛）”?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后6小時可床上被動活動（護士協(xié)助抬腿、翻身），術(shù)后24小時坐起（搖高床頭30），術(shù)后48小時床邊站立（家屬攙扶），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）和腸粘連。出院前（普通病房階段）重點：飲食管理，用藥指導(dǎo)，復(fù)診計劃。飲食：術(shù)后1個月內(nèi)“少量多餐”（每日6餐），從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（米飯、蒸蛋）過渡；避免辛辣、生冷、堅硬食物（如辣椒、冰飲、堅果）；禁酒（本例患者明確告知“酒精是誘因，必須戒除”）。用藥：規(guī)律服用抑酸藥（奧美拉唑20mgqd，至少8周），不可自行停藥；出現(xiàn)黑便、嘔血立即就診（警惕潰瘍復(fù)發(fā)）。復(fù)診：術(shù)后2周門診復(fù)查腹部B超（看腹腔積液吸收情況），術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡（看穿孔愈合情況）；若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，隨時急診。出院前（普通病房階段）“健康教育不是‘發(fā)一張紙’，而是‘說進心里’。比如和這位患者說‘戒酒’，我沒有生硬地說‘不能喝’，而是告訴他‘你女兒說等你好了要一起去旅游，喝酒可能讓老毛病再犯，到時候玩不成多可惜’——他當(dāng)場就說‘護士，我聽你的，以后滴酒不沾’?！边@是我最有成就感的時刻。08總結(jié)總結(jié)回顧這例腸穿孔患者的護理全程，我最深的體會是：急危重癥護理的核心，是“以患者為中心”的整體照護——既要用專業(yè)知識應(yīng)對“穿孔”的局部問