靜脈血栓栓塞防治(VTE)管理核查表(2025年版)一、VTE風險評估核查1.住院患者入院24小時內(nèi)完成首次VTE風險評估（急診手術(shù)患者術(shù)前完成），評估工具選擇符合科室特點：外科系統(tǒng)（含骨科、婦產(chǎn)科）使用Caprini評分（≥5分為高風險），內(nèi)科系統(tǒng)使用Padua評分（≥4分為高風險），腫瘤患者疊加Khorana評分（≥3分為高風險），兒童患者使用改良Padua評分（需結(jié)合年齡修正）。2.風險因素動態(tài)更新：術(shù)后24小時、病情變化（如轉(zhuǎn)入ICU、新增制動、輸血、腫瘤進展）、使用中心靜脈導(dǎo)管/激素/化療藥物后24小時內(nèi)重新評估。3.高風險人群標記：電子病歷系統(tǒng)自動標注“VTE高風險”標識，床頭卡粘貼警示標識（顏色統(tǒng)一為橙色），護理記錄單單獨列示VTE風險等級及關(guān)鍵風險因素（如年齡≥70歲、臥床≥3天、腫瘤、骨折等）。二、機械預(yù)防措施核查1.適用人群：出血高風險（如顱內(nèi)出血72小時內(nèi)、消化道活動性出血）、藥物預(yù)防禁忌（如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT）、未達藥物預(yù)防啟動時間（如骨科大手術(shù)后6-12小時）的高風險患者。2.裝置選擇與操作：（1）間歇性充氣加壓裝置（IPC）：雙腔序貫加壓模式，壓力設(shè)定35-50mmHg（下肢）/20-30mmHg（上肢），每日使用≥18小時（清醒時持續(xù)，睡眠時可暫停），使用前評估下肢皮膚完整性（無破損、潰瘍）、動脈搏動（踝肱指數(shù)≥0.8）及神經(jīng)功能（無感覺障礙）。（2）梯度壓力彈力襪（GCS）：選擇合適尺寸（測量踝部、小腿最粗處、大腿最粗處周徑），壓力分級為踝部18-20mmHg、小腿14-17mmHg、大腿8-10mmHg，每日穿戴時間≥20小時，每6小時檢查皮膚顏色、溫度及有無壓痕（壓痕持續(xù)＞30分鐘需調(diào)整）。（3）足底靜脈泵（VFP）：單次充氣時間3-5秒，間隔30-60秒，適用于無法耐受IPC或GCS的患者（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期），需確保足背無腫脹或固定裝置（如石膏）壓迫。3.記錄要求：機械預(yù)防開始/停止時間、裝置類型、壓力參數(shù)、皮膚評估結(jié)果（包括有無發(fā)紅、水皰、壓瘡）均需在護理記錄單中詳細記錄，異常情況立即報告醫(yī)生并調(diào)整方案。三、藥物預(yù)防措施核查1.啟動時機：（1）外科手術(shù)：非骨科大手術(shù)（如普外科、胸外科）術(shù)后6-12小時（無活動性出血）；骨科大手術(shù)（髖/膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折）術(shù)后12-24小時（脊髓/硬膜外麻醉者術(shù)后6-8小時可開始）；創(chuàng)傷患者在出血控制后（如顱內(nèi)出血穩(wěn)定72小時、腹腔出血引流＜50ml/24小時）啟動。（2）內(nèi)科患者：入院評估為高風險且無禁忌證時24小時內(nèi)啟動，危重癥患者在血流動力學穩(wěn)定后（如去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min）啟動。2.藥物選擇與劑量：（1）低分子肝素（LMWH）：普通風險（Caprini3-4分）4000IUqd；高風險（≥5分）4000IUbid（體重＞100kg或BMI＞35kg/m2時按100IU/kgbid調(diào)整）；腎功能不全（eGFR30-50ml/min）減量至3000IUqd，eGFR＜30ml/min禁用。（2）普通肝素（UFH）：LMWH禁忌時使用，5000IUq8h或持續(xù)靜脈輸注（目標APTT為正常1.5-2.5倍），需監(jiān)測血小板計數(shù)（每3天1次）。（3）新型口服抗凝藥（NOACs）：外科術(shù)后患者（如結(jié)直腸癌手術(shù)）術(shù)后24-48小時（無出血）可選用利伐沙班10mgqd；內(nèi)科患者（如心力衰竭伴制動）達比加群110mgbid（eGFR30-50ml/min時減量至75mgbid），需評估患者服藥依從性（如認知障礙者避免使用）。（4）腫瘤患者：首選LMWH（如達肝素5000IUqd），避免使用維生素K拮抗劑（VKA），合并VTE時延長預(yù)防至3-6個月（根據(jù)腫瘤類型調(diào)整）。3.禁忌證核查：活動性出血（如消化道出血、腦出血）、凝血功能障礙（INR＞1.5、PLT＜50×10?/L）、未控制的嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg）、脊髓/硬膜外麻醉后24小時內(nèi)（未拔管）、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）病史。四、VTE監(jiān)測與評估核查1.癥狀監(jiān)測：（1）下肢DVT：每日評估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm處），差值＞2cm提示腫脹；觀察皮膚顏色（發(fā)紺/蒼白）、溫度（患側(cè)皮溫升高＞2℃）、疼痛（Homan征/Neuhof征陽性）。（2）肺栓塞（PE）：每4小時監(jiān)測生命體征（呼吸頻率＞20次/分、心率＞100次/分、SpO?＜95%），警惕突發(fā)胸痛、咯血、暈厥，高?；颊撸ㄈ绻强拼笫中g(shù)）常規(guī)行D-二聚體檢測（術(shù)后第3天、第7天）。2.實驗室與影像學檢查：（1）出血監(jiān)測：藥物預(yù)防期間每3天檢測PLT（警惕HIT，PLT下降＞50%時停藥），LMWH無需常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子（eGFR＜30ml/min時需檢測，目標0.5-1.0IU/ml）；VKA治療時監(jiān)測INR（目標2.0-3.0），每周2次至穩(wěn)定。（2）VTE確診：臨床概率評估（Wells評分）為中/高風險時，立即行下肢靜脈超聲（首選）或CT肺動脈造影（CTPA，懷疑PE時）；超聲陰性但仍高度懷疑者，24-48小時復(fù)查或行MRI靜脈成像。3.預(yù)防效果評估：每周匯總本科室VTE發(fā)生率（癥狀性DVT/PE）、預(yù)防措施覆蓋率（機械+藥物）、出血事件率（根據(jù)ISTH標準：輕度/中度/重度），與基線數(shù)據(jù)對比分析。五、并發(fā)癥處理核查1.出血事件處理：（1）輕度出血（皮膚瘀斑、牙齦出血）：暫?？鼓?次，觀察24小時，無進展可恢復(fù)原劑量；（2）中度出血（消化道出血＜500ml、血尿）：停用抗凝藥物，使用拮抗劑（LMWH用魚精蛋白1mg中和100IU，NOACs根據(jù)類型使用依達賽珠單抗/andexanetalfa），監(jiān)測血紅蛋白（每6小時1次）；（3）重度出血（顱內(nèi)出血、出血性休克）：立即停用所有抗凝藥物，多學科會診（神經(jīng)外科/介入科），輸注新鮮冰凍血漿（15ml/kg）或血小板（PLT＜50×10?/L時），24小時內(nèi)復(fù)查影像學評估出血進展。2.VTE確診后處理：（1）DVT：抗凝療程至少3個月（首次發(fā)生），腫瘤相關(guān)DVT延長至6個月；髂股靜脈DVT伴嚴重腫脹（股白腫/股青腫）考慮導(dǎo)管溶栓或機械取栓。（2）PE：血流動力學穩(wěn)定者（收縮壓≥90mmHg）予抗凝治療（LMWH過渡至NOACs/VKA）；血流動力學不穩(wěn)定（休克/低血壓）啟動溶栓（阿替普酶50mg靜脈輸注）或肺動脈取栓術(shù)，同時評估右心功能（超聲心動圖提示右室擴大時加強監(jiān)測）。六、多學科協(xié)作核查1.責任分工：（1）醫(yī)生：負責風險評估、預(yù)防方案制定（機械/藥物）、并發(fā)癥處理決策，術(shù)后24小時內(nèi)開具VTE預(yù)防醫(yī)囑（電子醫(yī)囑需勾選具體措施類型及參數(shù)）；（2）護士：執(zhí)行預(yù)防措施（如穿戴GCS、啟動IPC），監(jiān)測癥狀及不良反應(yīng)（如皮膚壓瘡、出血），每班次交接VTE高風險患者信息；（3）藥師：審核抗凝藥物劑量（如根據(jù)體重/腎功能調(diào)整），提醒藥物相互作用（如NOACs與P-gp抑制劑聯(lián)用需減量），參與出血事件的拮抗劑使用指導(dǎo)；（4）影像科：優(yōu)先處理VTE相關(guān)檢查（下肢超聲/CTPA），報告時限≤2小時（急診）/4小時（平診）；（5）康復(fù)科：術(shù)后24-48小時內(nèi)指導(dǎo)早期活動（如踝泵運動、床上坐起），病情允許時協(xié)助下地行走（每日≥3次，每次5-10分鐘）。2.溝通機制：每日晨交班匯報本科室VTE高風險患者情況（姓名、風險因素、預(yù)防措施、監(jiān)測結(jié)果），疑難病例（如合并HIT、腎功能衰竭）24小時內(nèi)組織多學科討論（MDT），記錄討論結(jié)論并寫入病程。七、患者及家屬教育核查1.教育內(nèi)容：（1）VTE基本知識：解釋“靜脈血流緩慢、血管損傷、血液高凝”三大誘因，說明長期臥床/術(shù)后制動的風險；（2）預(yù)防配合：示范踝泵運動（背伸-跖屈，每組10次，每小時1組），指導(dǎo)正確穿戴GCS（晨起穿、睡前脫，避免折疊），告知IPC使用時的正常感覺（輕微壓迫感，無疼痛）；（3）藥物注意事項：抗凝藥需按時服用（如利伐沙班隨餐），避免自行調(diào)整劑量，提醒可能的出血表現(xiàn)（黑便、血尿、牙齦出血）；（4）癥狀識別：強調(diào)下肢腫脹/疼痛加劇、突發(fā)胸痛/呼吸困難需立即呼叫醫(yī)護人員。2.教育形式：入院時發(fā)放圖文手冊（含踝泵運動示意圖、出血警示標識），術(shù)后/用藥前由責任護士一對一講解（錄音留存），出院前通過視頻演示（10分鐘短動畫）強化記憶，評估教育效果（提問考核，正確率需≥80%）。八、質(zhì)量改進核查1.數(shù)據(jù)收集：每月統(tǒng)計本科室VTE風險評估完成率（目標100%）、高風險患者預(yù)防措施實施率（機械+藥物，目標≥95%）、癥狀性VTE發(fā)生率（目標≤1.5%）、重度出血事件率（目標≤0.5%）。2.問題分析：針對未達標指標，通過根本原因分析（RCA）查找漏洞（如評估延遲、藥物劑量錯誤、患者依從性差），重點關(guān)注高風險科室（骨科、ICU、腫瘤內(nèi)科）的特殊問題（如術(shù)后引流管影響IPC使用、腫瘤患者出血與血栓平衡難）。3.改進措施：（1）流程優(yōu)化：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置VTE評估強制提醒（入院/術(shù)后24小時彈窗），機械預(yù)防裝置使用前自動觸發(fā)皮膚評估模