食管胃底靜脈曲張破裂出血共識2025一、概述食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）是肝硬化等門靜脈高壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、出血量大、病情兇險、病死率高等特點。及時、有效的診斷和治療對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)于EGVB的診斷和治療有了許多新的研究和進(jìn)展，本共識旨在綜合當(dāng)前最新的證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的EGVB診斷和治療指導(dǎo)。二、病因和發(fā)病機制病因門靜脈高壓是導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張形成和破裂出血的根本原因。常見病因包括各種原因引起的肝硬化（如病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病肝硬化等）、肝靜脈阻塞綜合征、布-加綜合征、門靜脈血栓形成等。此外，一些先天性血管發(fā)育異常也可能導(dǎo)致門靜脈高壓和EGVB。發(fā)病機制門靜脈高壓時，門靜脈系統(tǒng)的血液回流受阻，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)開放。食管胃底靜脈曲張是最常見的側(cè)支循環(huán)之一，當(dāng)曲張靜脈內(nèi)壓力超過一定閾值，或者受到某些因素的刺激（如粗糙食物、胃酸反流、劇烈咳嗽、嘔吐等），曲張靜脈就容易破裂出血。此外，肝硬化患者常伴有凝血功能障礙和血小板減少，這也會加重出血的風(fēng)險和嚴(yán)重程度。三、診斷臨床表現(xiàn)1.嘔血和黑便：是EGVB最常見的癥狀。嘔血多為鮮紅色或暗紅色，可伴有血凝塊；黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。出血量較大時，可出現(xiàn)暗紅色血便。2.失血性休克表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、口渴、尿量減少等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)。3.原發(fā)病表現(xiàn)：患者可能有肝硬化的相關(guān)表現(xiàn)，如腹水、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等。輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：出血后可出現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容下降。白細(xì)胞計數(shù)可輕度升高。-凝血功能檢查：可出現(xiàn)凝血酶原時間延長、活化部分凝血活酶時間延長、纖維蛋白原降低等凝血功能異常表現(xiàn)。-肝功能檢查：可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、白蛋白降低等肝功能損害表現(xiàn)。-血氨檢查：對于有肝性腦病傾向的患者，應(yīng)檢查血氨水平。2.胃鏡檢查是診斷EGVB的金標(biāo)準(zhǔn)。一般在出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查，可明確出血的部位、病因和曲張靜脈的情況，同時還可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。胃鏡下可見食管和（或）胃底曲張靜脈呈藍(lán)色或紫紅色，表面可有糜爛、潰瘍或活動性出血。3.影像學(xué)檢查-腹部超聲：可觀察肝臟的形態(tài)、大小、實質(zhì)回聲，門靜脈、脾靜脈和肝靜脈的內(nèi)徑及血流情況，有無腹水等，有助于判斷門靜脈高壓的病因和程度。-CT和MRI：對于診斷門靜脈高壓的病因（如肝靜脈阻塞綜合征、布-加綜合征等）和評估肝臟的病變情況有一定的價值。增強CT和MRI還可顯示門靜脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)情況。四、治療一般治療1.臥床休息：患者應(yīng)絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和劇烈活動。2.禁食：出血期間應(yīng)禁食，待出血停止后24-48小時，可逐漸給予流食、半流食，然后過渡到正常飲食。3.補充血容量：迅速建立靜脈通道，快速補充生理鹽水、平衡鹽溶液、膠體液等，以糾正休克。對于出血量較大、血紅蛋白低于70g/L的患者，應(yīng)及時輸血。4.監(jiān)測生命體征：密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志等生命體征變化，觀察嘔血和黑便的情況。藥物治療1.血管活性藥物-生長抑素及其類似物：如奧曲肽、生長抑素等，可減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，控制出血。奧曲肽首劑0.1mg靜脈推注，然后以0.025-0.05mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注；生長抑素首劑250μg靜脈推注，然后以250μg/h的速度持續(xù)靜脈滴注。一般持續(xù)用藥3-5天。-血管加壓素及其類似物：如垂體后葉素、特利加壓素等，可收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力。垂體后葉素常用劑量為0.2-0.4U/min持續(xù)靜脈滴注，可根據(jù)出血情況調(diào)整劑量，但因其副作用較多（如腹痛、血壓升高、心律失常等），目前已較少單獨使用。特利加壓素首劑2mg靜脈推注，以后每4-6小時1mg靜脈推注，直至出血控制。2.抗生素：肝硬化患者發(fā)生EGVB后容易并發(fā)感染，預(yù)防性使用抗生素可降低感染的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。常用的抗生素有喹諾酮類、第三代頭孢菌素等，療程一般為5-7天。3.質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑、蘭索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血功能，有利于止血。常用劑量為奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日2次。內(nèi)鏡治療1.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選內(nèi)鏡治療方法。通過內(nèi)鏡將特制的橡皮圈套扎在曲張靜脈的根部，使曲張靜脈缺血、壞死、脫落，從而達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。EVL操作簡單、安全、有效，并發(fā)癥較少。一般在首次治療后1-2周進(jìn)行第二次套扎，直至曲張靜脈消失或基本消失。2.內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）將硬化劑注射到曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁，使曲張靜脈發(fā)生炎癥、血栓形成、機化，從而達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。常用的硬化劑有聚桂醇、魚肝油酸鈉等。EIS適用于急性出血的止血和預(yù)防再出血，但并發(fā)癥相對較多，如潰瘍、穿孔、狹窄等。3.內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療主要用于胃底靜脈曲張破裂出血的治療。組織黏合劑可迅速固化，堵塞曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。常用的組織黏合劑有氰基丙烯酸酯等。內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療操作難度較大，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行操作。三腔二囊管壓迫止血是一種傳統(tǒng)的止血方法，通過向胃氣囊和食管氣囊內(nèi)充氣，分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。三腔二囊管壓迫止血操作簡單、止血效果確切，但患者痛苦較大，并發(fā)癥較多（如吸入性肺炎、食管黏膜損傷、窒息等），一般作為臨時性止血措施，用于藥物治療和內(nèi)鏡治療無效的患者。壓迫時間一般不超過24-48小時，每隔12小時應(yīng)放氣15-30分鐘，以免食管和胃黏膜受壓壞死。介入治療1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是一種通過介入手段在肝內(nèi)建立門靜脈與肝靜脈之間的分流通道，降低門靜脈壓力的治療方法。TIPS適用于藥物治療和內(nèi)鏡治療無效的急性EGVB患者，以及預(yù)防EGVB的再出血。TIPS的優(yōu)點是止血效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但也存在一些并發(fā)癥，如肝性腦病、支架狹窄或血栓形成等。2.球囊導(dǎo)管逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BRTO）主要用于胃底靜脈曲張破裂出血的治療。通過經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈分支，將球囊導(dǎo)管插入胃腎分流支，然后注入硬化劑或栓塞劑，閉塞曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。BRTO對于胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果較好，但也有一定的并發(fā)癥，如門靜脈血栓形成、肝功能損害等。外科手術(shù)治療1.斷流術(shù)通過切斷門奇靜脈之間的側(cè)支循環(huán)，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。常用的斷流術(shù)有賁門周圍血管離斷術(shù)等。斷流術(shù)操作相對簡單，對肝功能的影響較小，但術(shù)后門靜脈壓力仍然較高，再出血的風(fēng)險相對較大。2.分流術(shù)通過建立門靜脈與體靜脈之間的分流通道，降低門靜脈壓力。常用的分流術(shù)有門-腔靜脈分流術(shù)、脾-腎靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)可有效降低門靜脈壓力，減少再出血的風(fēng)險，但術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病，對肝功能的要求較高。預(yù)防再出血治療1.藥物治療對于有食管胃底靜脈曲張但未發(fā)生過出血的患者（一級預(yù)防），以及發(fā)生過EGVB的患者（二級預(yù)防），可使用非選擇性β-受體阻滯劑（如普萘洛爾、納多洛爾等）降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。普萘洛爾的初始劑量為10mg，每日2-3次，根據(jù)患者的心率和血壓情況逐漸調(diào)整劑量，使靜息心率降低到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)55-60次/分鐘。2.內(nèi)鏡治療對于食管靜脈曲張患者，EVL是預(yù)防再出血的首選內(nèi)鏡治療方法。一般在首次治療后定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查和治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。對于胃底靜脈曲張患者，可根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療等方法預(yù)防再出血。3.TIPS對于藥物治療和內(nèi)鏡治療無效的患者，或有高危再出血風(fēng)險的患者，可考慮行TIPS預(yù)防再出血。五、預(yù)后評估EGVB患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如患者的肝功能狀態(tài)、出血量、是否合并感染、治療方法的選擇等。Child-Pugh分級是評估肝硬化患者肝功能儲備和預(yù)后的常用方法，Child-PughA級患者的預(yù)后較好，Child-PughC級患者的預(yù)后較差。此外，患者的年齡、是否有肝性腦病、腎功能損害等也會影響預(yù)后。六、特殊情況處理妊娠合并EGVB妊娠合并EGVB的治療需要綜合考慮孕婦和胎兒的安全。在治療上，應(yīng)盡量選擇對胎兒影響較小的藥物和治療方法。藥物治療可選用生長抑素及其類似物、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等。內(nèi)鏡治療是安全有效的治療方法，但操作時應(yīng)注意避免刺激子宮。對于病情嚴(yán)重、藥物治療和內(nèi)鏡治療無效的患者，可考慮行TIPS或外科手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險相對較高。肝移植對于終末期肝病患者，肝移植是治療EGVB的根本方法。肝移植可徹底糾正門靜脈高壓，消除食管胃底靜脈曲張破裂出血的病因。但肝移植手術(shù)風(fēng)險較大，費用較高，且供肝來源有限，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。七、隨訪和監(jiān)測EGVB患者出院后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝功能等）、胃鏡檢查等。一般建議出院后1-2周進(jìn)行首次隨訪，以后每3-6個月進(jìn)行一次隨訪，直至曲張靜脈消失或基本消失。對于接受TIPS治療的患者，還應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察支架的情況。八、