定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議書甲方（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（參保人）：姓名：[參保人姓名]性別：[參保人性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，甲方為經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為保障乙方就醫(yī)權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方在甲方定點(diǎn)就醫(yī)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)范圍1.甲方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，為乙方提供符合臨床診療規(guī)范、質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)范圍包括但不限于門診診療、住院治療、急診急救、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等。2.甲方應(yīng)配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，具備開展各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所需的設(shè)備、設(shè)施和藥品，確保能夠滿足乙方的就醫(yī)需求。（二）藥品及診療項(xiàng)目1.甲方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先使用目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。2.對(duì)于目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，甲方應(yīng)事先向乙方說明，并經(jīng)乙方書面同意后方可使用。未經(jīng)乙方同意擅自使用的，乙方有權(quán)拒絕支付費(fèi)用。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家有關(guān)規(guī)定，向乙方收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)乙方的就醫(yī)行為進(jìn)行必要的管理和監(jiān)督，有權(quán)要求乙方遵守甲方的就醫(yī)秩序和規(guī)章制度。2.義務(wù)甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)為乙方辦理就醫(yī)登記、診療、結(jié)算等手續(xù)，確保乙方就醫(yī)過程順暢。甲方應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳乙方的就醫(yī)信息，包括診斷、治療、費(fèi)用等，以便醫(yī)保部門進(jìn)行審核和結(jié)算。甲方應(yīng)向乙方提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，詳細(xì)注明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等，確保費(fèi)用清晰透明。甲方應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查和管理工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方享受符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和投訴，要求甲方改進(jìn)服務(wù)。有權(quán)查詢本人就醫(yī)記錄及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，對(duì)不合理的費(fèi)用有權(quán)提出異議。2.義務(wù)乙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及甲方的就醫(yī)秩序和規(guī)章制度，配合甲方的診療工作。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供本人真實(shí)有效的身份信息和醫(yī)保信息，不得冒用他人身份就醫(yī)。乙方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，在就醫(yī)時(shí)出示有效醫(yī)保憑證，配合甲方進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及醫(yī)保政策規(guī)定，按時(shí)足額支付應(yīng)由本人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。三、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算原則1.甲乙雙方按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。2.對(duì)于乙方符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保部門按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，甲方與醫(yī)保部門結(jié)算后，乙方只需支付應(yīng)由本人承擔(dān)的部分費(fèi)用。（二）費(fèi)用支付方式1.乙方在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按照甲方的要求支付應(yīng)由本人承擔(dān)的費(fèi)用，如掛號(hào)費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)等。2.在乙方出院或門診診療結(jié)束后，甲方應(yīng)及時(shí)為乙方辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保部門直接支付給甲方，乙方應(yīng)支付的費(fèi)用由甲方與乙方進(jìn)行結(jié)算。（三）費(fèi)用調(diào)整1.如遇國家醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)等情況，甲乙雙方應(yīng)按照新的政策規(guī)定和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.對(duì)于因政策調(diào)整導(dǎo)致乙方醫(yī)療費(fèi)用增加或減少的部分，甲乙雙方應(yīng)按照調(diào)整后的政策進(jìn)行結(jié)算。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照國家及地方有關(guān)規(guī)定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，乙方有權(quán)拒絕支付違規(guī)費(fèi)用，并要求甲方退還已收取的不合理費(fèi)用。同時(shí)，甲方應(yīng)按照違規(guī)費(fèi)用的一定比例向乙方支付違約金。3.甲方未按照規(guī)定及時(shí)上傳乙方就醫(yī)信息，影響乙方醫(yī)保報(bào)銷的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，冒用他人身份就醫(yī)、惡意拖欠醫(yī)療費(fèi)用等，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.乙方未按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷受阻或甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括支付未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用及賠償甲方的損失。五、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方同意。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算和清理。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年，自[