KDOQI指導(dǎo)下的CKD患者個(gè)體化營養(yǎng)方案演講人01CKD患者營養(yǎng)代謝的生理基礎(chǔ)：個(gè)體化干預(yù)的前提02KDOQI指南的核心框架：個(gè)體化營養(yǎng)的循證依據(jù)03個(gè)體化營養(yǎng)方案的制定流程：從“通用”到“精準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化04關(guān)鍵營養(yǎng)素的個(gè)體化管理：聚焦“風(fēng)險(xiǎn)”與“獲益”05臨床實(shí)施中的挑戰(zhàn)與對(duì)策：從“理論”到“實(shí)踐”的跨越06案例分享：KDOQI指導(dǎo)下的個(gè)體化營養(yǎng)實(shí)踐07總結(jié)與展望：KDOQI框架下的“個(gè)體化”營養(yǎng)管理新方向目錄KDOQI指導(dǎo)下的CKD患者個(gè)體化營養(yǎng)方案作為臨床營養(yǎng)領(lǐng)域深耕十余年的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到慢性腎臟病（CKD）患者的營養(yǎng)管理絕非簡單的“少吃鹽、少喝湯”，而是一項(xiàng)需要結(jié)合疾病分期、并發(fā)癥、合并癥及患者生活方式的精細(xì)化系統(tǒng)工程。KDOQI（腎臟病結(jié)果質(zhì)量倡議）指南以其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C依據(jù)和系統(tǒng)化框架，為CKD患者個(gè)體化營養(yǎng)方案的制定提供了“導(dǎo)航圖”。本文將從生理基礎(chǔ)、指南框架、制定流程、關(guān)鍵營養(yǎng)素管理、臨床挑戰(zhàn)及實(shí)踐案例六個(gè)維度，全面闡述如何在KDOQI指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)CKD患者的精準(zhǔn)營養(yǎng)支持，延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。01CKD患者營養(yǎng)代謝的生理基礎(chǔ)：個(gè)體化干預(yù)的前提CKD患者營養(yǎng)代謝的生理基礎(chǔ)：個(gè)體化干預(yù)的前提CKD患者的營養(yǎng)代謝異常源于腎臟功能的漸進(jìn)性損傷，這種損傷并非單一靶點(diǎn)，而是涉及全身多系統(tǒng)的“級(jí)聯(lián)反應(yīng)”。理解這些生理變化，是制定個(gè)體化營養(yǎng)方案的科學(xué)基石。腎功能損傷對(duì)營養(yǎng)代謝的核心影響1.蛋白質(zhì)代謝紊亂：腎臟是蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物（如尿素、肌酐）的主要排泄器官。當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降時(shí)，含氮廢物蓄積，一方面通過“腸-尿毒癥毒素軸”抑制食欲、誘發(fā)惡心嘔吐，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足；另一方面，尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）可激活炎癥通路（如NF-κB），促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制合成，形成“營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS）”。臨床數(shù)據(jù)顯示，CKD3-4期患者中，約30%存在蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW），而透析患者這一比例升至50%-70%。2.電解質(zhì)平衡失調(diào)：-磷代謝紊亂：腎功能下降時(shí)，腎臟活化維生素D的能力減弱，腸道對(duì)磷的吸收增加；同時(shí)，磷排泄減少，導(dǎo)致高磷血癥。長期高磷血癥可引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、腎性骨病及血管鈣化，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。腎功能損傷對(duì)營養(yǎng)代謝的核心影響-鉀代謝異常：晚期CKD患者鉀排泄障礙，易出現(xiàn)高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常甚至猝死；而部分患者因使用利尿劑或腹瀉，則可能發(fā)生低鉀血癥，引發(fā)肌無力、代謝性堿中毒。-鈉水潴留：腎臟濃縮稀釋功能下降，加上腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，易導(dǎo)致鈉水潴留，加重高血壓、水腫，加速心腎功能惡化。3.維生素與微量元素失衡：-水溶性維生素（維生素B族、維生素C）通過腎小球?yàn)V過，CKD患者因?yàn)V過減少及透析丟失，易出現(xiàn)缺乏；而脂溶性維生素（維生素A）因排泄減少，易蓄積中毒，需嚴(yán)格限制。-微量元素如鐵（促紅細(xì)胞生成素缺乏、失血導(dǎo)致）、鋅（食欲下降導(dǎo)致吸收減少）缺乏，可加重貧血和營養(yǎng)不良；而鋁（含磷結(jié)合劑濫用）、鎘（環(huán)境污染蓄積）則易蓄積中毒。合并癥與并發(fā)癥對(duì)營養(yǎng)需求的疊加影響CKD患者常合并糖尿病、高血壓、心血管疾病等，這些合并癥進(jìn)一步復(fù)雜化營養(yǎng)管理。例如，糖尿病腎病患者需兼顧血糖控制與蛋白質(zhì)攝入限制；心衰患者需嚴(yán)格限鈉限水，但可能因此導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不足。此外，CKD-MBD（礦物質(zhì)和骨代謝異常）、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，均通過不同途徑影響營養(yǎng)狀態(tài)，要求營養(yǎng)方案必須“多維度考量”。02KDOQI指南的核心框架：個(gè)體化營養(yǎng)的循證依據(jù)KDOQI指南的核心框架：個(gè)體化營養(yǎng)的循證依據(jù)KDOQI指南自1998年首次發(fā)布以來，歷經(jīng)多次更新，其關(guān)于CKD營養(yǎng)管理的推薦始終以“循證醫(yī)學(xué)”為核心，強(qiáng)調(diào)“分期干預(yù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。理解指南的框架邏輯，是避免經(jīng)驗(yàn)主義、實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的前提。KDOQI指南的演進(jìn)與核心地位KDOQI指南由美國腎臟基金會(huì)（NKF）組織多學(xué)科專家制定，覆蓋CKD的篩查、診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，其中營養(yǎng)管理章節(jié)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要工具。2021年最新版指南在整合多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和隊(duì)列研究基礎(chǔ)上，對(duì)蛋白質(zhì)、能量、電解質(zhì)等營養(yǎng)素的攝入目標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化，并首次強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的決策模式，即營養(yǎng)方案需結(jié)合患者的偏好、文化背景及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件。KDOQI指南的關(guān)鍵推薦要點(diǎn)1.分期與營養(yǎng)干預(yù)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：以基礎(chǔ)疾病治療為主，無需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)，但需監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，避免高蛋白飲食（>1.3g/kg/d）加速腎小球?yàn)V過。-CKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：啟動(dòng)營養(yǎng)篩查，推薦蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kg/d），延緩腎小球硬化。-CKD4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m2）：全面營養(yǎng)評(píng)估，制定個(gè)體化低蛋白飲食（LPD，0.6g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸方案，同時(shí)準(zhǔn)備透析或腎移植評(píng)估。KDOQI指南的關(guān)鍵推薦要點(diǎn)-透析期（CKD5D期）：增加蛋白質(zhì)攝入量（1.2-1.3g/kg/d），彌補(bǔ)透析丟失，糾正PEW。2.蛋白質(zhì)攝入的“質(zhì)”與“量”平衡：-指南強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先”，即動(dòng)物蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類）占比≥50%，因其必需氨基酸含量高、利用率好，可減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。-對(duì)于接受LPD的患者，需監(jiān)測“氮平衡”（理想狀態(tài)為0±1g/d），避免過度限制導(dǎo)致營養(yǎng)不良。KDOQI指南的關(guān)鍵推薦要點(diǎn)3.能量供給的個(gè)體化調(diào)整：-能量攝入是蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)，指南推薦25-35kcal/kg/d（根據(jù)年齡、活動(dòng)量調(diào)整）：臥床患者25-30kcal/kg/d，輕中度活動(dòng)者30-35kcal/kg/d，肥胖者（BMI≥28）需適當(dāng)減少（20-25kcal/kg/d），避免加重胰島素抵抗。-碳水化合物供能比應(yīng)占50%-60%，以復(fù)合碳水化合物（全麥、薯類、雜豆）為主，避免精制糖（如蔗糖、果糖）攝入，控制血糖波動(dòng)。KDOQI指南的關(guān)鍵推薦要點(diǎn)4.電解質(zhì)管理的“精細(xì)化”要求：-磷：推薦攝入量<800mg/d（透析患者<1000mg/d），避免高磷食物（如加工食品、碳酸飲料、乳制品），同時(shí)合理使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆），餐中服用以結(jié)合食物中的磷。-鉀：根據(jù)血鉀水平調(diào)整（<5.0mmol/L時(shí)可正常攝入，5.0-5.5mmol/L限鉀至2000-3000mg/d，>5.5mmol/L<1500mg/d），低鉀食物（如冬瓜、南瓜、蘋果）替代高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）。-鈉：推薦<2g/d（約5g鹽），高血壓、水腫患者<1.5g/d，避免隱形鹽（如醬油、味精、腌菜）。KDOQI指南的關(guān)鍵推薦要點(diǎn)5.監(jiān)測與動(dòng)態(tài)調(diào)整的閉環(huán)管理：指南明確要求每3-6個(gè)月進(jìn)行一次營養(yǎng)評(píng)估，指標(biāo)包括：主觀指標(biāo)（體重變化、SGA評(píng)分）、客觀指標(biāo)（ALB、PAB、轉(zhuǎn)鐵蛋白）、生化指標(biāo)（eGFR、血肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯鶕?jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案，形成“評(píng)估-制定-執(zhí)行-反饋”的閉環(huán)。03個(gè)體化營養(yǎng)方案的制定流程：從“通用”到“精準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化個(gè)體化營養(yǎng)方案的制定流程：從“通用”到“精準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化KDOQI指南提供了“標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床實(shí)踐中，每個(gè)CKD患者的病情、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件千差萬別。因此，個(gè)體化營養(yǎng)方案的制定需遵循“系統(tǒng)性評(píng)估-目標(biāo)設(shè)定-方案設(shè)計(jì)-監(jiān)測調(diào)整”的流程，實(shí)現(xiàn)“同病不同治”。全面營養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化的起點(diǎn)1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（NRS2002）或主觀全面評(píng)定法（SGA），快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。例如，SGA評(píng)分中“體重6個(gè)月內(nèi)下降>10%”“進(jìn)食量減少>50%”均為營養(yǎng)不良的高危信號(hào)。2.詳細(xì)膳食調(diào)查：通過24小時(shí)回顧法、食物頻率問卷（FFQ）或3天膳食記錄，了解患者的食物種類、攝入量、飲食習(xí)慣。我曾遇到一位老年CKD患者，自述“飲食清淡”，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)其每日食鹽攝入量達(dá)10g（來自醬菜、湯料），可見“主觀陳述”與“實(shí)際攝入”的差距。全面營養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化的起點(diǎn)3.人體測量與體成分分析：-常規(guī)指標(biāo)：體重（理想體重=身高-105，±10%為正常）、BMI（中國成人標(biāo)準(zhǔn)18.5-23.9kg/m2）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）等。-體成分分析：采用生物電阻抗法（BIA）或雙能X線吸收法（DXA）評(píng)估肌肉量、脂肪量，透析患者需關(guān)注“瘦體重”變化，避免肌肉衰減。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查：-營養(yǎng)指標(biāo)：ALB（正常35-50g/L，<30g/L提示營養(yǎng)不良）、前白蛋白（PAB，180-380mg/L，半衰期短，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（2.5-4.3g/L）、總膽固醇（TC，<3.9mmol/L提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。全面營養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化的起點(diǎn)-腎功能與代謝指標(biāo)：eGFR、血肌酐、尿素氮（BUN）、血鉀、血磷、鈣磷乘積（<55mg2/dL2）、甲狀旁腺激素（iPTH，正常15-65pg/mL，CKD3期后逐漸升高）。個(gè)體化目標(biāo)的設(shè)定：結(jié)合“分期”與“需求”1.蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)：-例：CKD4期患者，男性，65歲，eGFR25ml/min/1.73m2，BMI22kg/m2，輕度活動(dòng)。蛋白質(zhì)目標(biāo)=0.6g/kg/d（標(biāo)準(zhǔn)體重60kg×0.6=36g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占60%（約22g/d）；能量目標(biāo)=30kcal/kg/d（60kg×30=1800kcal/d），碳水化合物供能比55%（247.5g/d），脂肪30%（60g/d）。2.電解質(zhì)與液體目標(biāo)：-合并高磷血癥（血磷1.8mmol/L）患者，磷攝入<800mg/d，餐中服用司維拉姆800mg；血鉀5.2mmol/L，鉀攝入<2000mg/d，避免土豆、香蕉等高鉀食物，低鉀蔬菜焯水后烹飪；尿量1000ml/d，液體攝入量=尿量+500ml（不顯性失水）=1500ml/d。個(gè)體化目標(biāo)的設(shè)定：結(jié)合“分期”與“需求”3.特殊營養(yǎng)需求：-糖尿病腎病：碳水化合物選擇低GI食物（燕麥、糙米），膳食纖維攝入25-30g/d（增加飽腹感，延緩糖吸收）；-腎性貧血：補(bǔ)充鐵劑（口服蔗糖鐵200mg/d）、葉酸（5mg/d）、維生素B??（500μg/d），促進(jìn)紅細(xì)胞生成；-老年患者：分餐制（5-6餐/日），食物細(xì)軟易消化，預(yù)防誤吸和消化不良。方案設(shè)計(jì)的“可操作性”：兼顧“營養(yǎng)”與“生活”1.食物選擇與交換份法：-采用“食物交換份”原則，將同類食物按熱量/蛋白質(zhì)互換，增加食譜多樣性。例如，25g主食（米飯/饅頭）≈25g燕麥≈30g玉米≈200g土豆；50g瘦肉≈100g豆腐≈350ml牛奶。-例：上述CKD4期患者，36g蛋白質(zhì)可通過“1個(gè)雞蛋（6g）+200ml牛奶（6g）+50g瘦肉（10g）+100g北豆腐（8g）+50g鱸魚（10g）”實(shí)現(xiàn)，避免單一食物過量。方案設(shè)計(jì)的“可操作性”：兼顧“營養(yǎng)”與“生活”2.烹飪方式的“低鹽低磷”技巧：-低鹽：用蔥姜蒜、檸檬汁、香草（如迷迭香、百里香）替代鹽、醬油；采用“蒸、煮、燉、拌”避免油炸；-低磷：避免熬骨頭湯（磷主要在骨髓，湯中磷含量高）、加工肉制品（香腸、火腿）；選擇新鮮食材，仔細(xì)閱讀食品標(biāo)簽（“磷”含量標(biāo)注）。3.特殊配方食品的應(yīng)用：-對(duì)于LPD依從性差或營養(yǎng)不良患者，使用復(fù)方α-酮酸片（如開同），含8種必需氨基酸和5種α-酮酸，補(bǔ)充必需氨基酸同時(shí)減少含氮廢物生成；-透析患者可使用透析專用營養(yǎng)粉（如EnsureRenal），補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能量及電解質(zhì)，糾正PEW。監(jiān)測與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化”的閉環(huán)營養(yǎng)方案并非一成不變，需根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。例如：-eGFR下降：CKD3期進(jìn)展至4期，蛋白質(zhì)攝入需從0.8g/kg/d降至0.6g/kg/d，增加α-酮酸劑量；-開始透析：蛋白質(zhì)目標(biāo)上調(diào)至1.2g/kg/d，監(jiān)測尿量變化調(diào)整液體攝入；-出現(xiàn)感染：處于高分解代謝狀態(tài)，需暫時(shí)增加蛋白質(zhì)至1.0-1.2g/kg/d，補(bǔ)充維生素C（200-300mg/d）促進(jìn)傷口愈合。04關(guān)鍵營養(yǎng)素的個(gè)體化管理：聚焦“風(fēng)險(xiǎn)”與“獲益”關(guān)鍵營養(yǎng)素的個(gè)體化管理：聚焦“風(fēng)險(xiǎn)”與“獲益”在KDOQI框架下，蛋白質(zhì)、能量、電解質(zhì)等營養(yǎng)素的管理需遵循“最小化風(fēng)險(xiǎn)、最大化獲益”原則，既要糾正代謝紊亂，又要避免過度干預(yù)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)：“限制”與“優(yōu)質(zhì)”的平衡1.低蛋白飲食（LPD）的實(shí)施：-適用于CKD3-5期非透析患者，需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免“盲目素食”導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEW）；-補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kg/d）可減少LPD帶來的必需氨基酸缺乏風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎小球高濾過，多項(xiàng)研究證實(shí)其可降低eGFR下降速率40%-50%。2.透析患者的蛋白質(zhì)補(bǔ)充：-血液透析患者每次丟失蛋白質(zhì)5-15g（含氨基酸2-4g），腹膜透析患者每日丟失蛋白質(zhì)8-10g，需通過飲食補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)監(jiān)測“蛋白分解率（nPCR）”（目標(biāo)1.0-1.2g/kg/d）。能量：“基礎(chǔ)代謝”與“活動(dòng)消耗”的匹配能量不足會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，加速PEW；能量過剩則會(huì)加重肥胖、胰島素抵抗，間接損傷腎臟。計(jì)算公式：-基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）；女性=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）；-每日能量消耗（DEE）：BEE×活動(dòng)系數(shù)（臥床1.2，輕活動(dòng)1.3，中活動(dòng)1.5）。電解質(zhì)：“監(jiān)測”與“干預(yù)”的協(xié)同1.磷管理：-隱形磷是“隱形殺手”，如100ml可樂含磷35mg，100gprocessedcheese含磷500mg；-磷結(jié)合劑需“餐中嚼服”，與食物充分混合，司維拉姆（不含鈣）適用于高鈣血癥患者，碳酸鈣（含鈣）適用于低鈣血癥患者，需監(jiān)測血鈣水平。2.鉀管理：-“低鉀不等于無鉀”，過度限制鉀可導(dǎo)致低鉀血癥性腎病，需根據(jù)血鉀動(dòng)態(tài)調(diào)整；-高鉀食物可通過“浸泡、焯水”去鉀：如切塊的土豆浸泡2小時(shí)可去鉀50%，焯水1分鐘可去鉀70%。水：“出入量平衡”的藝術(shù)液體攝入量=前24小時(shí)尿量+500ml（不顯性失水）+額外丟失量（如腹瀉、嘔吐）。對(duì)于無尿患者，液體攝入量需嚴(yán)格控制在<1000ml/d，避免加重心衰、肺水腫。05臨床實(shí)施中的挑戰(zhàn)與對(duì)策：從“理論”到“實(shí)踐”的跨越臨床實(shí)施中的挑戰(zhàn)與對(duì)策：從“理論”到“實(shí)踐”的跨越KDOQI指南的落地并非易事，臨床中常面臨患者依從性差、飲食執(zhí)行困難、多學(xué)科協(xié)作不足等挑戰(zhàn)。作為營養(yǎng)師，需以“患者為中心”，用智慧和耐心破解難題。患者依從性差的“破局之道”1.原因分析：-認(rèn)知不足：患者對(duì)“高蛋白/高磷飲食的危害”缺乏了解，認(rèn)為“沒力氣就是吃得少”；-飲食限制帶來的“剝奪感”：長期低鹽低蛋白飲食導(dǎo)致食欲下降，影響生活質(zhì)量；-經(jīng)濟(jì)因素：特殊配方食品（如α-酮酸、透析營養(yǎng)粉）價(jià)格較高，部分患者難以承擔(dān)。2.對(duì)策：-個(gè)體化宣教：用“通俗語言”解釋營養(yǎng)原理，如“您現(xiàn)在吃的1個(gè)雞蛋=2兩瘦肉的蛋白質(zhì)，吃多了就像‘腎臟扛著兩個(gè)沙袋跑步’，會(huì)加重負(fù)擔(dān)”；-食譜“定制化”：結(jié)合患者飲食習(xí)慣（如南方人喜粥、北方人喜面），調(diào)整烹飪方法，例如用“麥淀粉+雞蛋”制作低蛋白面條，用“南瓜+牛奶”替代部分主食；患者依從性差的“破局之道”-家庭參與：邀請(qǐng)家屬共同參與飲食管理，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備“專屬餐”，避免“患者吃水煮菜，家屬吃紅燒肉”的尷尬；-尋求支持：協(xié)助患者申請(qǐng)醫(yī)保覆蓋特殊配方食品，或聯(lián)系公益組織獲取營養(yǎng)補(bǔ)貼。飲食執(zhí)行困難的“解決策略”1.外出就餐：指導(dǎo)患者“三步法”——提前告知餐廳“低鹽低磷需求”，選擇“清蒸、白灼”菜品，主動(dòng)要求“少鹽、少醬”，避免“濃湯、腌制食品”。2.節(jié)日飲食：節(jié)假日是飲食失控的“高危期”，建議患者“少量多樣”，優(yōu)先選擇“蒸魚、白切雞、清炒蔬菜”，控制主食量（如“半碗米飯+半碗雜糧飯”）。3.食欲不振：采用“少食多餐”（每日5-6餐），餐前半小時(shí)喝山楂水開胃，適當(dāng)添加“風(fēng)味劑”（如香菇粉、蝦皮粉，需限鈉患者慎用），避免空腹服藥。多學(xué)科協(xié)作（MDT）的“模式構(gòu)建”-康復(fù)師：制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案（如散步、太極），改善食欲和肌肉量。-藥師：評(píng)估藥物與食物相互作用（如磷結(jié)合劑與鐵劑需間隔2小時(shí)服用）；-護(hù)士：執(zhí)行飲食醫(yī)囑，監(jiān)測出入量，指導(dǎo)居家飲食護(hù)理；-醫(yī)生：制定治療方案（如RAAS抑制劑、透析時(shí)機(jī)），監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化；CKD營養(yǎng)管理不是“營養(yǎng)師一個(gè)人的戰(zhàn)斗”，需要腎內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師等多學(xué)科協(xié)作：DCBAE06案例分享：KDOQI指導(dǎo)下的個(gè)體化營養(yǎng)實(shí)踐案例1：CKD4期合并高磷血癥、高血壓的老年患者患者信息：男性，72歲，eGFR28ml/min/1.73m2，血磷1.85mmol/L，血壓160/95mmHg，BMI24kg/m2，每日尿量800ml，自述“食欲差，吃一點(diǎn)就飽”。營養(yǎng)評(píng)估：SGA評(píng)分輕度營養(yǎng)不良，24小時(shí)膳食調(diào)查顯示每日蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg/d（超標(biāo)），磷攝入1200mg/d（主要來自牛奶、豆制品），食鹽10g/d。個(gè)體化方案：-蛋白質(zhì)：0.6g/kg/d（36g/d），優(yōu)質(zhì)蛋白占60%（雞蛋1個(gè)+牛奶150ml+瘦肉50g+豆腐50g）；-能量：1800kcal/d，碳水化合物55%（248g/d，增加薯類、雜豆），脂肪30%（60g/d）；案例1：CKD4期合并高磷血癥、高血壓的老年患者-磷：<800mg/d，避免豆制品、牛奶，改用無磷奶粉，餐中服用司維拉姆400mgtid；-鈉：<5g/d，用檸檬汁、香草替代鹽，醬油用量<10ml/d；-液體：1300ml/d（尿量800ml+500ml）。監(jiān)測與調(diào)整：3個(gè)月后復(fù)查，血磷1.32mmol/L，血壓135/85mmHg，體重下降1kg（脂肪減少，肌肉量穩(wěn)定），SGA評(píng)分正常。案例2：CKD5D期合并糖尿病、PEW的透析患者患者信息：女性，58歲，維持性血液透析2年，eGFR8ml/min/1.73m2，空腹血糖9.8mmol/L，ALB28g/L（低蛋白血癥），BMI18kg/m2（消瘦），nPCR0.8g/kg/d（不達(dá)標(biāo)）。案例1：CKD4期合并高磷血癥、高血壓的老年患者營養(yǎng)評(píng)估：PEW合并糖尿病腎病，每日蛋白質(zhì)攝入0.8g/kg/d（不足），能量攝入1800kcal/d（低于目標(biāo)25kcal/kg/d），碳水