肺病專科診療標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、接診與初步評(píng)估（一）患者接診患者掛號(hào)后，由?？谱o(hù)士或接診醫(yī)師完成信息采集：詳細(xì)詢問主訴（如咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、發(fā)熱、咯血等核心癥狀）、現(xiàn)病史（癥狀起病時(shí)間、性質(zhì)、程度、演變過程、加重/緩解因素，伴隨癥狀如乏力、消瘦、盜汗等）；既往史需重點(diǎn)關(guān)注肺部疾病史（如慢阻肺、哮喘、結(jié)核、肺癌等）、過敏史、吸煙史（包年計(jì)算）、職業(yè)暴露史（如粉塵、化學(xué)毒物接觸）；家族史需詢問肺癌、遺傳性肺疾?。ㄈ缒倚岳w維化）等相關(guān)病史。（二）生命體征與風(fēng)險(xiǎn)分層1.生命體征評(píng)估：即刻測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（靜息狀態(tài)、未吸氧時(shí)優(yōu)先）、血壓。若呼吸頻率＞20次/分、血氧飽和度＜95%（慢性呼衰患者可放寬至90%）、心率＞100次/分或＜60次/分，提示病情可能較重，需啟動(dòng)緊急評(píng)估。2.風(fēng)險(xiǎn)分層：結(jié)合癥狀嚴(yán)重程度（如呼吸困難分級(jí)：輕度可平臥，中度活動(dòng)后氣促，重度靜息氣促）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绾喜⑿乃?、免疫抑制），判斷是否為急診病例（如大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、張力性氣胸），需立即轉(zhuǎn)入搶救室；其余為普通門診/住院病例，進(jìn)入后續(xù)診療流程。（三）初步體格檢查1.視診：觀察胸廓形態(tài)（桶狀胸提示慢阻肺）、呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性（單側(cè)減弱提示氣胸、肺不張）、有無三凹征（提示上氣道梗阻）。2.觸診：評(píng)估語顫（增強(qiáng)提示實(shí)變，減弱提示氣胸、胸腔積液）、氣管位置（偏移提示氣胸、大量積液）。3.叩診：肺部叩診音（濁音提示積液、實(shí)變，鼓音提示氣胸）。4.聽診：重點(diǎn)聽診呼吸音（減弱、消失、增強(qiáng)）、啰音（濕啰音提示感染、心衰，干啰音提示哮喘、慢阻肺）、哮鳴音（氣道痙攣）、胸膜摩擦音（胸膜炎）。二、輔助檢查實(shí)施（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.感染相關(guān)：血常規(guī)（鑒別細(xì)菌/病毒感染，嗜酸粒細(xì)胞升高提示過敏/寄生蟲）、C反應(yīng)蛋白（炎癥活動(dòng)度）、降鈣素原（細(xì)菌感染特異性）、血?dú)夥治觯敝匕Y必查，評(píng)估氧合/酸堿平衡）、血培養(yǎng)（高熱伴寒戰(zhàn)、重癥感染）。2.慢病/腫瘤相關(guān)：肝腎功能（用藥安全評(píng)估）、凝血功能（肺栓塞篩查）、腫瘤標(biāo)志物（肺癌篩查/監(jiān)測(cè)，如CEA、NSE）、過敏原特異性IgE（哮喘/過敏性肺炎）。3.結(jié)核/真菌相關(guān)：痰抗酸染色（結(jié)核）、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)（真菌）、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT.TB）。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：初篩首選，快速識(shí)別氣胸、肺炎、肺不張、胸腔積液等，但對(duì)早期肺癌、間質(zhì)性肺病敏感性有限。2.胸部CT：平掃：用于肺癌篩查、間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張等診斷；增強(qiáng)CT：懷疑肺栓塞時(shí)行肺動(dòng)脈成像（CTPA），肺癌分期時(shí)評(píng)估縱隔淋巴結(jié)/血管侵犯。3.床旁超聲：急重癥患者快速評(píng)估胸腔積液（定位穿刺）、氣胸（鑒別肺大皰）、心功能（除外心源性呼吸困難）。（三）肺功能檢查1.通氣功能：FEV?、FVC、FEV?/FVC等指標(biāo)，用于哮喘、慢阻肺的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)（如慢阻肺GOLD分級(jí)）。2.彌散功能（DLCO）：評(píng)估肺泡-毛細(xì)血管膜功能，用于間質(zhì)性肺病、肺栓塞、肺血管疾病診斷。3.激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)（哮喘診斷）、舒張?jiān)囼?yàn)（慢阻肺/哮喘鑒別，評(píng)估可逆性）。（四）病原學(xué)檢查1.痰標(biāo)本：晨起深部咳痰，行涂片（革蘭染色、抗酸染色）、培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌）、核酸檢測(cè)（如結(jié)核、流感病毒）。2.肺泡灌洗液（BALF）：支氣管鏡下獲取，用于疑難感染（如卡氏肺孢子菌肺炎）、腫瘤（細(xì)胞學(xué)檢查）、間質(zhì)性肺?。ú±?病原學(xué)）診斷。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷思路結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，建立鑒別診斷清單：咳嗽咳痰伴發(fā)熱：鑒別肺炎（細(xì)菌/病毒/真菌）、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺膿腫；呼吸困難：鑒別哮喘（發(fā)作性、可逆性）、慢阻肺（進(jìn)行性、不可逆）、肺栓塞（突發(fā)、伴胸痛）、心源性哮喘（伴心衰體征）、間質(zhì)性肺?。浴⑦M(jìn)行性）；咯血：鑒別結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、血管炎。（二）多學(xué)科會(huì)診（MDT）對(duì)疑難病例（如復(fù)雜肺癌、彌漫性間質(zhì)性肺病、肺血管疾病），組織呼吸科、胸外科、影像科、病理科、腫瘤科等MDT討論，明確診斷、分期及治療方案（如肺癌MDT確定手術(shù)/放化療/靶向治療策略）。（三）診斷確認(rèn)與分級(jí)1.診斷依據(jù)：記錄核心證據(jù)（如肺炎需滿足“癥狀+體征+影像學(xué)炎癥+病原學(xué)陽性/炎癥指標(biāo)升高”）。2.嚴(yán)重程度分級(jí)：遵循國(guó)際/國(guó)內(nèi)指南（如哮喘ACT評(píng)分、慢阻肺GOLD分級(jí)、肺炎CURB-65評(píng)分），指導(dǎo)治療強(qiáng)度選擇。四、治療實(shí)施與監(jiān)測(cè)（一）一般治療1.氧療：根據(jù)血氧目標(biāo)調(diào)整方式（鼻導(dǎo)管：1-5L/min；面罩：5-10L/min；高流量氧療：40-60L/min；無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣：嚴(yán)重低氧或呼吸衰竭時(shí)），目標(biāo)血氧：普通患者94%-98%，慢性呼衰患者90%-94%。2.排痰管理：臥床患者每2小時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，爆發(fā)性咳嗽）；痰液黏稠者予氨溴索、乙酰半胱氨酸霧化/口服，必要時(shí)支氣管鏡吸痰。（二）藥物治療1.抗感染治療：細(xì)菌感染：根據(jù)病原學(xué)（如肺炎鏈球菌選青霉素/頭孢，MRSA選利奈唑胺/萬古霉素），療程5-14天（肺炎）或更長(zhǎng)（結(jié)核/真菌）；病毒感染：流感予奧司他韋（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)），新冠予奈瑪特韋/阿茲夫定（高危人群）；結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇（強(qiáng)化期2月），后異煙肼+利福平（鞏固期4-7月）。2.支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）：哮喘急性發(fā)作按需使用；長(zhǎng)效抗膽堿能藥（噻托溴銨）+長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（福莫特羅）：慢阻肺規(guī)律使用，改善通氣。3.糖皮質(zhì)激素：哮喘急性發(fā)作：甲潑尼龍40-80mg/d靜脈滴注，緩解后序貫口服潑尼松；間質(zhì)性肺?。簼娔崴?.5-1mg/kg/d（聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺）。4.靶向/免疫治療：肺癌患者基因檢測(cè)（EGFR/ALK/ROS1等）陽性者予吉非替尼/阿來替尼，PD-L1≥50%者予帕博利珠單抗。（三）介入與手術(shù)治療1.支氣管鏡：活檢：肺癌、間質(zhì)性肺病病理診斷；治療：異物取出、氣道支架置入（狹窄）、球囊擴(kuò)張（慢阻肺肺氣腫）。2.胸腔操作：胸腔穿刺/閉式引流：胸腔積液（送檢生化/病原學(xué)）、氣胸（排氣減壓）；胸膜活檢：疑難胸腔積液病因診斷。3.肺栓塞治療：高危PE：rt-PA溶栓（50-100mg，2小時(shí)內(nèi)）；中低危PE：利伐沙班/華法林抗凝（3-6月）。4.手術(shù)：肺癌根治術(shù)（Ⅰ-ⅢA期）、肺減容術(shù)（慢阻肺終末期）、肺移植（特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化）。（四）治療監(jiān)測(cè)1.癥狀評(píng)估：每日記錄咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難程度（如mMRC分級(jí)）。2.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：血常規(guī)（感染控制后白細(xì)胞/CRP下降）、血?dú)夥治觯ㄑ醴謮荷?、二氧化碳分壓下降）、肝腎功能（藥物不良反應(yīng)）。3.影像學(xué)復(fù)查：肺炎治療后2-4周復(fù)查CT（觀察吸收情況），肺癌治療后每3月復(fù)查（評(píng)估療效）。五、出院與隨訪管理（一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀顯著緩解（體溫正常＞3天，呼吸困難緩解，血氧穩(wěn)定）；2.輔助檢查改善（血常規(guī)/CRP正常，CT炎癥吸收或穩(wěn)定，肺功能好轉(zhuǎn)）；3.可耐受口服藥物，無嚴(yán)重并發(fā)癥（如呼吸衰竭、大咯血）。（二）出院醫(yī)囑1.藥物指導(dǎo)：詳細(xì)說明出院帶藥的用法（劑量、頻次、療程，如抗生素需用滿療程，激素需緩慢減量）、不良反應(yīng)（如抗生素腹瀉、激素骨質(zhì)疏松，予鈣劑+維生素D預(yù)防）。2.康復(fù)指導(dǎo)：呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸（吸氣2秒，縮唇呼氣4秒）、腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時(shí)腹部隆起）；運(yùn)動(dòng)建議：慢阻肺患者行6分鐘步行試驗(yàn)，逐步增加活動(dòng)量；哮喘患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可選擇游泳）；生活方式：戒煙（包括電子煙）、避免職業(yè)暴露（如粉塵、化學(xué)物）、接種流感/肺炎疫苗（慢性病患者）。3.隨訪計(jì)劃：短期復(fù)診：出院后1-2周門診復(fù)查血常規(guī)、CRP（肺炎患者），調(diào)整藥物；慢病管理：哮喘/慢阻肺患者每3-6月復(fù)診，評(píng)估ACT/CAT評(píng)分，調(diào)整治療方案；肺癌患者每3月復(fù)查CT+腫瘤標(biāo)志物。（三）急診預(yù)警告知患者及家屬，若出現(xiàn)癥狀