介入治療中肺動脈栓塞取栓術規(guī)范演講人01引言：肺動脈栓塞的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的價值02肺動脈栓塞的病理生理與臨床評估：規(guī)范操作的基礎03介入取栓術的適應證與禁忌證：個體化治療的前提04術前準備：確保手術安全與順利的基礎05手術操作規(guī)范：精細化操作是療效的保障06術后管理與并發(fā)癥防治：全程管理決定長期預后07質量控制與規(guī)范化培訓：提升手術安全與療效的保障08總結與展望：規(guī)范引領，創(chuàng)新賦能目錄介入治療中肺動脈栓塞取栓術規(guī)范01引言：肺動脈栓塞的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的價值引言：肺動脈栓塞的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的價值肺動脈栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）作為常見的血管急癥，因其高發(fā)病率、高誤診率及高病死率，一直是臨床救治的重點與難點。流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球年發(fā)病率約為100-200/10萬，其中未經(jīng)治療的高危PE患者病死率可高達30%-50%。盡管抗凝治療是PE的基礎手段，溶栓治療在部分高?；颊咧芯哂忻鞔_獲益，但對于存在溶栓禁忌、溶栓失敗或病情急劇進展的患者，介入治療已成為挽救生命的關鍵選擇。作為一名長期從事介入血管疾病治療的臨床醫(yī)師，我深刻體會到：肺動脈栓塞取栓術的成功，不僅依賴先進的技術與設備，更需要一套科學、規(guī)范的操作體系。從術前評估到術后管理，每一個環(huán)節(jié)的精準把控，直接關系到患者的預后。近年來，隨著介入器械的進步和循證醫(yī)學證據(jù)的積累，PE介入取栓術的適應證逐漸明確，操作流程日趨標準化，但如何在不同臨床場景下平衡療效與風險，仍需我們以嚴謹?shù)膽B(tài)度探索與實踐。本文將結合臨床經(jīng)驗與最新指南，系統(tǒng)闡述介入治療中肺動脈栓塞取栓術的規(guī)范，為同行提供參考。02肺動脈栓塞的病理生理與臨床評估：規(guī)范操作的基礎肺動脈栓塞的病理生理機制與臨床分型PE的病理生理核心是血栓堵塞肺動脈導致血流動力學障礙與氣體交換異常。根據(jù)血栓負荷部位與大小，可分為以下類型：在右側編輯區(qū)輸入內容1.中央型PE：血栓位于主肺動脈、葉級肺動脈，易引起急性肺動脈高壓和右心衰竭，是介入取栓的主要目標；在右側編輯區(qū)輸入內容2.混合型PE：中央型合并段級肺動脈血栓，需結合抗凝與介入治療；在右側編輯區(qū)輸入內容3.外周型PE：血栓局限于段級以下肺動脈，通常以抗凝治療為主，僅在出現(xiàn)持續(xù)缺血或梗死時考慮介入。根據(jù)病情嚴重程度，PE可分為：肺動脈栓塞的病理生理機制與臨床分型-高危PE：存在休克（收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘）或持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg，排除其他原因），伴右心功能不全（右心室擴大、運動減弱）及心肌損傷標志物（肌鈣蛋白、BNP）升高，病死率極高，需立即再灌注治療；-中高危PE：不伴休克但合并右心功能不全和/或心肌損傷標志物升高，病情進展風險高，需個體化評估介入或溶栓治療；-低危PE：無右心功能不全和心肌損傷標志物升高，病死率＜3%，以抗凝治療為主。臨床評估工具：精準識別介入治療人群規(guī)范的術前評估是取栓術成功的前提，需結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與影像學檢查：1.臨床評分系統(tǒng)：-Wells評分：包含深靜脈血栓（DVT）癥狀、心率＞100次/分、近期手術或制動、DVT或PE病史、咯血、惡性腫瘤等指標，評分＞4分提示PE可能性高（＞60%）；-Geneva評分：涵蓋年齡、DVT癥狀、心率、PaO?、X線胸片等，簡化版（Geneva簡化評分）更適用于急診快速評估。需注意：評分系統(tǒng)僅為輔助工具，確診需依賴影像學檢查。臨床評估工具：精準識別介入治療人群2.實驗室檢查：-心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I/T、BNP/NT-proBNP升高提示右心功能受損，是中高危PE的重要標志；-D-二聚體：陰性（＜500μg/L）可排除PE陽性率＞95%，但高齡、惡性腫瘤、感染等情況下特異性下降，需結合臨床判斷；-血氣分析：低氧血癥（PaO?＜80mmHg）、低碳酸血癥（PaCO?＜35mmHg）提示肺通氣/灌注失衡，但缺乏特異性。臨床評估工具：精準識別介入治療人群3.影像學檢查：-CT肺動脈造影（CTPA）：是診斷PE的“金標準”，可直接顯示肺動脈內充盈缺損、管腔狹窄程度及血栓范圍，同時評估右心室功能（RV/LV比值＞1提示右心室擴大）；-經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：可快速評估右心功能（右心室壁運動減弱、三尖瓣反流速度＞2.8m/s）、肺動脈壓力及下腔靜脈變異，適用于病情不穩(wěn)定的患者；-下肢靜脈超聲：約50%PE患者合并下肢深靜脈血栓（DVT），是尋找血栓來源的重要手段，指導抗凝療程；-肺動脈造影：盡管CTPA已廣泛應用，但對于介入治療患者，術中肺動脈造影仍是評估血栓范圍、形態(tài)及療效的最終標準。03介入取栓術的適應證與禁忌證：個體化治療的前提絕對適應證基于國內外指南（如ACCP、ESC、中華醫(yī)學會心血管病學分會）及臨床研究數(shù)據(jù)，介入取栓術的絕對適應證包括：1.高危PE伴溶栓禁忌或溶栓失敗：-溶栓禁忌：近期大手術、活動性出血、顱內病變（如腫瘤、動脈瘤）、嚴重未控制高血壓（＞180/110mmHg）等；-溶栓失敗：溶栓治療后24小時內病情無改善（仍存在休克或持續(xù)低血壓）或惡化（如新發(fā)心律失常、血壓進一步下降）。絕對適應證2.中高危PE伴以下情況之一：-右心功能不全進行性加重（如TTE顯示RV/LV比值持續(xù)升高、BNP顯著升高）；-存在大面積肺缺血風險（如大面積肺不張、低氧血癥難以糾正）；-合發(fā)腫瘤、妊娠等特殊高危因素，溶栓風險顯著增加者。3.心肺復蘇后仍存在PE導致的循環(huán)不穩(wěn)定：-對于心跳驟停患者，若復蘇后發(fā)現(xiàn)PE是導致循環(huán)衰竭的原因（如經(jīng)TTE或CTPA確認），應立即啟動介入取栓（“CPR-PE”人群）。相對適應證在右側編輯區(qū)輸入內容相對適應證需結合患者具體情況權衡獲益與風險，包括：-血栓負荷極大（如騎跨型主肺動脈血栓），雖無休克但存在進展為高危的高風險；-慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）急性加重期，需盡快解除梗阻以改善右心功能。1.中低危PE但存在以下情況：-妊娠合并PE：溶栓可能增加出血風險，介入治療相對安全（尤其孕晚期）；-術后PE：如骨科大手術后，溶栓可能增加切口出血，介入可作為替代選擇。2.特殊人群PE：禁忌證1.絕對禁忌證：-無絕對禁忌證，但需評估預期壽命＜1年、嚴重合并癥（如終末期肝腎功能衰竭）或患者及家屬拒絕治療等情況。2.相對禁忌證：-外周血管條件差（如髂動脈閉塞、嚴重狹窄）無法建立有效入路；-嚴重出血傾向（如血小板＜50×10?/L、INR＞3.0未糾正）；-非PE導致的循環(huán)不穩(wěn)定（如心源性休克、張力性氣胸）。核心原則：適應證與禁忌證的把握需個體化，多學科團隊（MDT）討論（介入科、心內科、呼吸科、麻醉科）是關鍵，尤其對于中高危PE患者，應結合臨床評分、影像學特征及患者意愿綜合決策。04術前準備：確保手術安全與順利的基礎患者評估與病情溝通1.全面評估：-病史采集：重點詢問血栓栓塞病史、出血史、手術史、用藥史（如抗凝藥、抗血小板藥）；-體格檢查：評估生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、雙下肢有無腫脹及壓痛（提示DVT）、肺部啰音等；-實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝腎功能、電解質、心肌損傷標志物、血氣分析。2.病情溝通與知情同意：-向患者及家屬詳細解釋介入取栓的必要性、手術流程、潛在風險（如出血、血管損傷、對比劑腎?。┘邦A期獲益；-簽署知情同意書，明確緊急情況下（如術中大出血）的處理預案。器械與藥品準備1.介入器械：-穿刺器械：18G穿刺針、6F/8F血管鞘（股靜脈入路常用8F，頸內靜脈入路用6F）；-造影導管：豬尾導管（用于肺動脈造影）、多功能造影導管（如MPA導管，用于選擇性肺動脈插管）；-取栓導管：根據(jù)血栓類型選擇，如PenumbraCAT（抽吸導管）、AngioJet（流體動力學導管）、Amplatz取栓圈套器等；-導絲與導引系統(tǒng)：0.035英寸超滑導絲（如Terumoguidewire）、0.018英寸微導絲（用于超選擇性插管）；-球囊導管：球囊擴張導管（用于球囊臨時阻斷近端血流，防止血栓脫落）；-覆膜支架：用于處理術中血管并發(fā)癥（如夾層、穿孔）。器械與藥品準備2.搶救與藥品準備：-抗凝藥：普通肝素（術中靜脈推注，首次劑量50-100U/kg，維持ACT250-300秒）；-溶栓藥：阿替普酶（如術中血栓負荷大，可經(jīng)導管局部溶栓，劑量50mg）；-對比劑：等滲對比劑（如碘克沙醇，減少對比劑腎病風險）；-搶救藥品：升壓藥（去甲腎上腺素、多巴胺）、抗心律失常藥（胺碘酮）、止血藥（氨甲環(huán)酸）、抗過敏藥（地塞米松）等。團隊準備與應急預案1.多學科團隊協(xié)作：-介入科醫(yī)師主導操作，心內科/呼吸科醫(yī)師協(xié)助評估病情，麻醉科負責術中監(jiān)護與管理，ICU醫(yī)師術后接收患者，確保無縫銜接。2.應急預案制定：-出血：術前備血（紅細胞懸液、血漿），準備血管封堵器（如Angio-Seal）；-血管損傷：備覆膜支架、球囊壓迫設備；-心跳驟停：除顫儀、臨時起搏器、搶救藥品到位；-對比劑過敏：備地塞米松、腎上腺素、吸氧設備。05手術操作規(guī)范：精細化操作是療效的保障麻醉與入路選擇1.麻醉方式：-局部麻醉：適用于血流動力學相對穩(wěn)定的中高?；颊?；-全身麻醉：適用于高危PE（休克、躁動）、預計手術時間長或需呼吸機支持的患者，可降低氧耗，避免操作中嗆咳。2.入路選擇：-股靜脈入路：首選入路，操作簡便，適合大多數(shù)患者（成功率達95%以上）；-頸內靜脈入路：適用于股靜脈入路困難（如髂靜脈閉塞、下肢DVT）、需雙側同時操作或術中改用ECMO支持時；-上肢靜脈入路：如貴要靜脈，適用于下肢靜脈血栓脫落風險高的患者（如下肢DVT急性期）。麻醉與入路選擇關鍵點：穿刺點選擇腹股溝韌帶下方2cm股動脈搏動內側，避免損傷股動脈；置入鞘管后，用肝鹽水沖洗，防止血栓形成。肺動脈造影與血栓評估1.造影步驟：-豬尾導管置于肺動脈主干，先行肺動脈造影（正位+側位），對比劑流速15-20mL/s，總量30-40mL，觀察血栓位置、大小、形態(tài)（充盈缺損、管腔截斷程度）及血流動力學改變（如肺動脈分支顯影延遲、右心室擴大）。2.血栓評估：-新鮮血栓：形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，易被抽吸導管吸出；-陳舊血栓：形態(tài)規(guī)則，與管壁粘連緊密，需結合碎栓或溶栓；-騎跨型血栓：位于主肺動脈分叉處，需先處理一側肺動脈，再處理另一側，避免血栓脫落至對側。取栓操作技術與技巧根據(jù)血栓類型選擇個體化取栓策略，核心原則是“先近端、后遠端，先中央、后外周”，最大限度清除血栓，減少肺動脈損傷。1.中央型大血栓取栓（以PenumbraCAT抽吸為例）：-步驟：①將6F導引導管置于肺動脈主干，將CAT抽吸導管（4F/5F）沿導絲送入血栓遠端；②回撤導管至血栓近端，開啟負壓（真空泵壓力調節(jié)至-26～-29kPa），緩慢回撤導管，同時旋轉導管360，使血栓與導管充分接觸；③重復操作2-3次，每次造影評估血栓清除效果；④若血栓殘留，可更換更小型號抽吸導管（如3F）或聯(lián)合AngioJet流體動力學取栓操作技術與技巧取栓。-技巧：負壓開啟時機至關重要——過早易導致管壁吸附，過晚則血栓脫落；回撤速度控制在1-2cm/s，避免暴力抽吸導致肺動脈撕裂。2.混合型血栓取栓（中央+外周）：-先處理中央型血栓（主肺動脈、葉動脈），恢復主干血流后，再使用微導管（如Progreat）聯(lián)合微導絲超選擇性進入段級肺動脈，采用“抽吸+碎栓”技術（如用微導管尖端輕柔搗碎血栓，再抽吸）。3.騎跨型血栓取栓：-先將球囊導管送入一側肺動脈（如左肺動脈），擴張球囊（直徑略小于管腔）暫時阻斷血流，再對側肺動脈進行取栓；-完成一側后，調整球囊至對側，重復操作，避免血栓脫落至已開通的血管。取栓操作技術與技巧-操作需輕柔，避免肺動脈穿孔，必要時置入支架（如Wallstent）維持管腔通暢。-陳舊機化血栓與管壁粘連緊密，需使用“旋切+抽吸”聯(lián)合技術（如Rotare旋切導管），或使用Amplatz取栓圈套器套取血栓；4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）取栓：術中監(jiān)測與效果評估01在右側編輯區(qū)輸入內容1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，警惕肺動脈壓力突然下降（血栓清除后）或升高（血管痙攣、再栓塞）。02-血栓清除率（以血栓負荷減少≥50%為有效）；-肺動脈分支顯影情況（段級以上分支顯影良好）；-右心功能改善（RV/LV比值較術前下降）。2.造影評估：每次取栓后重復肺動脈造影，評估：03在右側編輯區(qū)輸入內容3.肺動脈壓力監(jiān)測：通過導管直接測量肺動脈平均壓（mPAP），mPAP較下降≥10mmHg提示血流動力學改善。特殊情況處理1.術中血栓脫落：-立即用球囊導管堵塞近端肺動脈，防止血栓進一步脫落至遠端；-若脫落至對側肺動脈，調整導管位置再次取栓。2.血管損傷（內膜撕裂、穿孔）：-輕度內膜撕裂：可繼續(xù)操作，術后密切觀察；-嚴重穿孔：立即用球囊壓迫出血點，置入覆膜支架封閉破口。3.對比劑腎?。?對高?；颊撸I功能不全、糖尿?。?，使用等滲對比劑，術前術后水化（靜脈補液0.9%氯化鈉溶液1-2mL/kg/h）。06術后管理與并發(fā)癥防治：全程管理決定長期預后術后監(jiān)護與基礎治療1.監(jiān)護與觀察：-ICU監(jiān)護：高?；颊咝g后轉入ICU，監(jiān)測24-48小時，重點觀察生命體征、出血傾向（穿刺點、牙齦、消化道）、肺部啰音、尿量；-影像學隨訪：術后24小時復查CTPA，評估血栓清除效果及有無新發(fā)血栓；術后1個月復查TTE，評估右心功能恢復情況。2.基礎治療：-氧療：維持血氧飽和度＞95%，低氧血癥患者給予面罩吸氧或無創(chuàng)通氣；-補液：避免過度補液（增加右心負荷），對休克患者可給予膠體液（如羥乙基淀粉）維持循環(huán)穩(wěn)定。抗凝治療：預防復發(fā)的關鍵抗凝治療是PE術后管理的核心，需根據(jù)血栓病因、出血風險個體化選擇藥物與療程：1.藥物選擇：-普通肝素/低分子肝素：術后即刻使用（普通肝素靜脈泵入，APTT維持在正常值的1.5-2倍；低分子肝素皮下注射，如依諾肝素1mg/12h），過渡至口服抗凝藥；-新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班（15mg，每日1次，3周后調整為20mg，每日1次）、阿哌沙班（10mg，每日2次，7天后調整為5mg，每日2次），適用于非腫瘤患者，療效不劣于華法林且出血風險更低；-華法林：適用于機械瓣膜術后、抗磷脂抗體綜合征等患者，目標INR2.0-3.0，需定期監(jiān)測?？鼓委煟侯A防復發(fā)的關鍵2.療程：-特發(fā)性PE：至少抗凝3個月，復發(fā)風險高者（如D-二聚體持續(xù)陽性、合并惡性腫瘤）需延長至6-12個月或終身；-繼發(fā)性PE：病因去除（如手術、制動解除）后，抗凝3個月；-CTEPH：終身抗凝，部分患者需聯(lián)合肺動脈內膜剝脫術或介入治療。并發(fā)癥防治1.出血：-輕度出血（穿刺點血腫、牙齦出血）：局部壓迫，調整抗凝藥物劑量；-重度出血（顱內出血、消化道大出血）：立即停用抗凝藥，給予維生素K、凝血酶原復合物，必要時介入栓塞或手術止血。2.再栓塞：-原因：抗凝不足、新發(fā)血栓、術中血栓脫落；-處理：加強抗凝（如增加NOACs劑量），復查CTPA明確血栓位置，必要時再次介入取栓。3.肺梗死：-原因：大面積血栓殘留、肺動脈分支閉塞；-處理：改善循環(huán)（如多巴胺升壓），鎮(zhèn)痛，抗感染，必要時呼吸支持。并發(fā)癥防治4.對比劑腎病：02-治療：停用腎毒性藥物，必要時血液透析。-預防：水化、使用等滲對比劑、減少對比劑用量（＜100mL）；0107質量控制與規(guī)范化培訓：提升手術安全與療效的保障手術質量控制指標3.平均操作時間：從穿刺到結束造影≤90分鐘（高?；颊摺?0分鐘）；44.住院病死率：術后30天內病死率（目標＜5%）。5為規(guī)范介入取栓術的質量，建議以下核心指標：11.技術成功率：血栓清除率≥50%，肺動脈分支顯影改善，血流動力學穩(wěn)定（成功率目標≥85%）；22.嚴重并發(fā)癥發(fā)生率：包括死亡、大出血、血管穿孔、對比劑腎病等（目標＜10%）；3規(guī)范化培訓體系介入取栓術的操作需經(jīng)過系統(tǒng)培訓，確保醫(yī)師具備獨立處理復雜情況的能力：2.病例觀摩：跟隨經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參與手術，學習手術技巧與應急處理；