1型糖尿病診療與胰島素治療指南1型糖尿病是一種因胰島β細(xì)胞被自身免疫破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏的慢性代謝性疾病，好發(fā)于兒童和青少年，但可發(fā)生于任何年齡。其病理核心為胰島素分泌不足引發(fā)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，若未規(guī)范管理，易出現(xiàn)急性代謝紊亂（如糖尿病酮癥酸中毒）及慢性微血管、大血管并發(fā)癥。以下從診療流程、胰島素治療策略及長(zhǎng)期管理要點(diǎn)展開詳細(xì)闡述。一、1型糖尿病的診斷與鑒別診斷1型糖尿病的診斷需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及免疫學(xué)指標(biāo)綜合判斷。典型臨床表現(xiàn)為“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降），部分患者以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣有爛蘋果味，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的關(guān)鍵：①血糖檢測(cè)：隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（伴典型癥狀），或空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹指至少8小時(shí)未進(jìn)食），或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。②胰島β細(xì)胞功能評(píng)估：空腹及餐后C肽水平顯著降低（常<0.2nmol/L），提示胰島素分泌嚴(yán)重不足。③自身抗體檢測(cè)：谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島素抗體（IAA）、胰島素瘤相關(guān)抗原2抗體（IA-2Ab）中一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性，支持1型糖尿病的自身免疫病因?qū)W診斷。需注意與2型糖尿病及其他特殊類型糖尿病鑒別。2型糖尿病多見于成人，起病隱匿，早期C肽水平正?；蛏?，自身抗體陰性；成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）雖屬于1型糖尿病的亞型，但起病年齡較大（>30歲），早期可能表現(xiàn)為非胰島素依賴，易被誤診為2型糖尿病，需通過(guò)自身抗體檢測(cè)鑒別。此外，單基因糖尿?。ㄈ缧律鷥禾悄虿?、青少年早發(fā)糖尿病MODY）多有家族史，無(wú)自身抗體陽(yáng)性，基因檢測(cè)可明確診斷。二、胰島素治療的核心原則與方案選擇胰島素替代治療是1型糖尿病管理的基石，目標(biāo)是模擬生理性胰島素分泌模式（基礎(chǔ)胰島素維持空腹及餐間血糖，餐時(shí)胰島素控制餐后血糖），同時(shí)盡可能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（一）胰島素類型與特性臨床常用胰島素按作用時(shí)間分為四類：1.速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素）：起效時(shí)間10-15分鐘，達(dá)峰時(shí)間1-2小時(shí)，作用持續(xù)4-6小時(shí)。其藥代動(dòng)力學(xué)更接近生理性餐時(shí)胰島素分泌，可在餐前即刻注射（甚至餐后立即補(bǔ)注），顯著降低餐后低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是兒童、孕婦及餐后血糖波動(dòng)大患者的首選。2.短效胰島素（常規(guī)胰島素，RI）：起效時(shí)間30分鐘，達(dá)峰時(shí)間2-3小時(shí)，作用持續(xù)6-8小時(shí)。需餐前30分鐘注射，靈活性較差，目前逐漸被速效類似物替代，僅在無(wú)類似物可用或需靜脈注射（如DKA搶救）時(shí)使用。3.中效胰島素（低精蛋白胰島素，NPH）：起效時(shí)間1.5-2小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間4-8小時(shí)，作用持續(xù)12-16小時(shí)。常作為基礎(chǔ)胰島素的補(bǔ)充，但存在明顯峰值，夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高。4.長(zhǎng)效胰島素類似物（如甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）：起效時(shí)間2-4小時(shí)，無(wú)明顯峰值，作用持續(xù)24-42小時(shí)（德谷胰島素可達(dá)42小時(shí)）。能提供更平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素覆蓋，顯著減少夜間低血糖，是目前基礎(chǔ)胰島素的首選。5.預(yù)混胰島素（如雙時(shí)相門冬胰島素30、雙時(shí)相賴脯胰島素25）：將速效/短效胰島素與中效胰島素按固定比例混合（如30%速效+70%中效），每日注射2次。適用于飲食規(guī)律、餐后血糖與空腹血糖均需控制但不愿多次注射的患者，但靈活性較差，易出現(xiàn)午餐前或夜間低血糖。（二）胰島素治療方案的制定1.基礎(chǔ)-餐時(shí)方案（多次皮下注射，MDI）：為1型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括1-2次長(zhǎng)效/中效胰島素（基礎(chǔ)胰島素）聯(lián)合3次速效/短效胰島素（餐時(shí)胰島素）?；A(chǔ)胰島素劑量約占總劑量的40%-50%，餐時(shí)胰島素按早>晚>中的比例分配（如30%、25%、25%）。該方案模擬生理性胰島素分泌，血糖控制更精準(zhǔn)，是兒童、孕婦及血糖波動(dòng)大患者的首選。2.預(yù)混胰島素方案：適用于部分病情穩(wěn)定、飲食規(guī)律的患者，每日注射2次（早餐前、晚餐前）。但需注意，預(yù)混胰島素的中效成分可能導(dǎo)致午餐前或夜間低血糖，且無(wú)法靈活調(diào)整各餐胰島素劑量，長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)率低于MDI方案。3.持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）：通過(guò)智能泵持續(xù)輸注基礎(chǔ)胰島素（微量、持續(xù)），并在餐前給予大劑量（bolus）餐時(shí)胰島素。其優(yōu)勢(shì)在于胰島素輸注更接近生理模式，血糖控制更平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其適用于兒童、脆性糖尿病（血糖波動(dòng)極大）及妊娠患者。但需患者具備一定的操作能力及經(jīng)濟(jì)條件。（三）劑量調(diào)整與個(gè)體化策略初始胰島素劑量通常按0.5-0.8U/kg/日計(jì)算（兒童、青少年可略高，0.7-1.0U/kg/日；老年或合并肝腎疾病者偏低，0.4-0.6U/kg/日）。例如，體重60kg的成人，初始總劑量約30-48U/日，其中基礎(chǔ)胰島素15-24U/日，分1-2次注射（長(zhǎng)效胰島素每日1次，中效胰島素每日2次）；餐時(shí)胰島素總劑量15-24U/日，分3次注射（如早餐前6-8U，午餐前4-6U，晚餐前5-7U）。劑量調(diào)整需基于規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)：-基礎(chǔ)胰島素調(diào)整：根據(jù)空腹血糖（FPG）調(diào)整，目標(biāo)FPG4.4-7.0mmol/L（兒童可放寬至5.0-8.0mmol/L，孕婦需更嚴(yán)格，3.3-5.3mmol/L）。若FPG>目標(biāo)值，每3天增加基礎(chǔ)胰島素1-2U；若FPG<3.9mmol/L，減少1-2U。需注意鑒別“黎明現(xiàn)象”（夜間血糖正常，黎明時(shí)血糖升高）與“Somogyi效應(yīng)”（夜間低血糖后反跳性高血糖），前者需增加基礎(chǔ)胰島素，后者需減少基礎(chǔ)胰島素并調(diào)整睡前加餐。-餐時(shí)胰島素調(diào)整：根據(jù)餐后2小時(shí)血糖（PPG）調(diào)整，目標(biāo)PPG<10.0mmol/L（孕婦<8.5mmol/L）。若某餐后PPG>目標(biāo)值，增加該餐對(duì)應(yīng)的餐時(shí)胰島素1-2U；若出現(xiàn)該餐前低血糖（如午餐前低血糖），可能是早餐前胰島素過(guò)量，需減少早餐前劑量或增加早餐后加餐。三、血糖監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理（一）血糖監(jiān)測(cè)體系1.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：是調(diào)整胰島素劑量的核心依據(jù)。治療初期、調(diào)整劑量期或出現(xiàn)低血糖時(shí)，需每日監(jiān)測(cè)4-7次（空腹+3餐后2小時(shí)+睡前+必要時(shí)夜間）；病情穩(wěn)定后可減少至2-4次/日（如空腹+2餐后或空腹+睡前）。2.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）：通過(guò)皮下傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)組織間液葡萄糖水平（每5分鐘1次），可捕捉無(wú)癥狀低血糖、夜間血糖波動(dòng)及餐后血糖峰值，尤其適用于兒童、孕婦、脆性糖尿病患者。CGM與胰島素泵聯(lián)合（閉環(huán)系統(tǒng)）是目前最接近生理狀態(tài)的治療模式，可顯著降低嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。3.糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近2-3個(gè)月平均血糖水平，是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。一般成人目標(biāo)<7.0%（無(wú)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)者可降至6.5%），兒童青少年<7.5%（需平衡生長(zhǎng)發(fā)育與低血糖風(fēng)險(xiǎn)），孕婦<6.5%（盡可能接近正常范圍但避免低血糖）。（二）急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是1型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，常見誘因包括胰島素中斷或劑量不足、感染、應(yīng)激（如手術(shù)、創(chuàng)傷）、飲食失控等。臨床表現(xiàn)為煩渴、多尿加重，惡心嘔吐，呼吸深快，呼氣有酮味，嚴(yán)重者意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖>13.9mmol/L，血酮>3.0mmol/L，動(dòng)脈血pH<7.3或碳酸氫根<15mmol/L。治療原則：①補(bǔ)液：快速糾正脫水（第1小時(shí)輸注生理鹽水1000ml，隨后根據(jù)血鈉及脫水程度調(diào)整，24小時(shí)總補(bǔ)液量4000-6000ml）；②小劑量胰島素靜脈輸注：0.1U/kg/小時(shí)（如成人5-7U/小時(shí)），直至血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素（2-4U/小時(shí)），維持血糖8-12mmol/L直至酮癥糾正；③補(bǔ)鉀：除非血鉀>5.5mmol/L或無(wú)尿，否則需在補(bǔ)液開始后即補(bǔ)鉀（每日40-80mmol）；④糾正誘因：如抗感染治療。2.低血糖：定義為血糖<3.9mmol/L，是胰島素治療的主要風(fēng)險(xiǎn)。典型癥狀為心慌、手抖、出汗、饑餓感，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷。處理原則：立即攝入15-20g快速碳水化合物（如葡萄糖片3-4片、果汁150ml、軟飲料200ml），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，若仍<3.9mmol/L重復(fù)上述步驟；若意識(shí)障礙，需肌內(nèi)注射胰高糖素（成人1mg，兒童0.5mg）或靜脈注射50%葡萄糖20-40ml。（三）慢性并發(fā)癥的篩查與干預(yù)1.微血管并發(fā)癥：-糖尿病視網(wǎng)膜病變：建議確診后5年內(nèi)（兒童青春期后）每年進(jìn)行1次眼底檢查（散瞳眼底照相或眼底鏡檢查），出現(xiàn)病變者增加頻率（如每3-6個(gè)月）?？刂蒲牵℉bA1c<7.0%）、血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）可延緩進(jìn)展，嚴(yán)重者需激光治療或玻璃體手術(shù)。-糖尿病腎?。好磕隀z測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及血肌酐（計(jì)算eGFR）。早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿（UACR30-300mg/g），需嚴(yán)格控糖、降壓（首選ACEI/ARB類藥物）、限鹽（<5g/日）；進(jìn)展至大量白蛋白尿（UACR>300mg/g）或腎功能不全時(shí)，需調(diào)整胰島素劑量（避免經(jīng)腎代謝的藥物），終末期需腎臟替代治療。-糖尿病周圍神經(jīng)病變：每年進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查或癥狀評(píng)估（如刺痛、麻木、感覺(jué)減退）?？刂蒲鞘顷P(guān)鍵，可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）、改善微循環(huán)藥物（如前列腺素類似物），疼痛明顯者加用抗癲癇藥（如普瑞巴林）或抗抑郁藥（如阿米替林）。2.大血管并發(fā)癥：1型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需綜合管理心血管危險(xiǎn)因素：①血壓：目標(biāo)<130/80mmHg（老年可放寬至140/90mmHg），首選ACEI/ARB；②血脂：LDL-C目標(biāo)<2.6mmol/L（極高危者<1.8mmol/L），首選他汀類藥物；③抗血小板：無(wú)禁忌證者（如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)）建議小劑量阿司匹林（75-100mg/日）。四、患者教育與長(zhǎng)期管理患者教育是1型糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)，需涵蓋以下核心內(nèi)容：1.疾病認(rèn)知：明確1型糖尿病的病因（自身免疫破壞β細(xì)胞）及胰島素依賴的必要性，糾正“胰島素成癮”等錯(cuò)誤觀念。2.胰島素注射技術(shù)：掌握注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)、臀部，同一部位內(nèi)注射點(diǎn)間距≥1cm），避免重復(fù)注射導(dǎo)致脂肪增生（影響胰島素吸收）；正確使用胰島素筆（排氣、劑量調(diào)整、注射角度：45°-90°，捏皮避免肌內(nèi)注射）；胰島素保存（未開封4-8℃冷藏，開封后室溫（<30℃）保存4周）。3.飲食管理：采用“碳水化合物計(jì)數(shù)法”（每1單位速效胰島素覆蓋10-15g碳水化合物，根據(jù)個(gè)體敏感性調(diào)整），合理分配三餐（如早餐25%、午餐30%、晚餐30%、加餐15%），避免高糖（如含糖飲料、甜點(diǎn)）、高脂（如油炸食品、肥肉）飲食，增加膳食纖維（25-30g/日）攝入。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎自行車），可降低血糖、改善胰島素敏感性。運(yùn)動(dòng)前需評(píng)估血糖：若血糖<5.6mmol/L，需加餐（15g碳水化合物）；運(yùn)動(dòng)中隨身攜帶糖塊，避免空腹劇烈運(yùn)動(dòng)（尤其是清晨未注射胰島素時(shí)）；運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)減少胰島素劑量（如運(yùn)動(dòng)時(shí)間>1小時(shí)，減少運(yùn)動(dòng)前胰島素10%-20%）。5.心理支持：1型糖尿病患者（尤其是兒童及青少年）易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需關(guān)注情緒變化，鼓勵(lì)加入患者互助小組，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生干預(yù)。五、特殊人群的管理要點(diǎn)1.兒童及青少年：需結(jié)合生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)調(diào)整胰島素方案。青春期前兒童基礎(chǔ)胰島素需求較低（0.4-0.6U/kg/日），青春期因生長(zhǎng)激素分泌增加，胰島素需求升高（0.8-1.2U/kg/日）。需與學(xué)校合作，確保在校期間的血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射支持；避免因血糖波動(dòng)影響學(xué)習(xí)和社交。2.妊娠期：妊娠合并1型糖尿病需嚴(yán)格控制血糖（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%），以降低胎兒畸形、流產(chǎn)、巨大兒風(fēng)險(xiǎn)。胰島素選擇速效及短效胰島素（控制餐后血糖）、中效胰島素（控制夜間血糖），避免使用長(zhǎng)效胰島素類似物（如德谷胰島素，妊娠安全性數(shù)據(jù)有限）