《ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南》解讀宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療宮頸機(jī)能不全的經(jīng)典術(shù)式，自20世紀(jì)初應(yīng)用于臨床以來，其適應(yīng)癥、術(shù)式選擇及圍術(shù)期管理策略隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累不斷更新。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）作為全球權(quán)威的婦產(chǎn)科指南制定機(jī)構(gòu)，其發(fā)布的《宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南》（以下簡稱“指南”）基于大量臨床研究數(shù)據(jù)，為臨床實(shí)踐提供了標(biāo)準(zhǔn)化的操作框架。本文結(jié)合指南核心內(nèi)容，從宮頸機(jī)能不全的定義與診斷、環(huán)扎術(shù)的分類與適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)式選擇、圍術(shù)期管理及并發(fā)癥處理等方面展開深度解讀，旨在幫助臨床醫(yī)師更精準(zhǔn)地應(yīng)用該技術(shù)。一、宮頸機(jī)能不全的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸機(jī)能不全（CervicalInsufficiency,CI）是指宮頸在無規(guī)律宮縮的情況下，因解剖或功能缺陷發(fā)生無痛性擴(kuò)張，導(dǎo)致中孕期（孕14-28周）流產(chǎn)或早產(chǎn)的病理狀態(tài)。指南強(qiáng)調(diào)，CI的診斷需結(jié)合病史、超聲評估及排除其他致流產(chǎn)/早產(chǎn)因素（如感染、胎兒畸形、子宮畸形等）。病史診斷是CI的核心依據(jù)。典型病史包括：≥2次無痛性中孕期（孕16-24周）流產(chǎn)或早產(chǎn)；或1次孕24周前無痛性宮頸擴(kuò)張伴胎兒娩出史。需注意，單次晚期流產(chǎn)史不足以診斷CI，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。超聲評估是輔助診斷的關(guān)鍵手段。經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度（CL）被指南推薦為最可靠的客觀指標(biāo)。正常孕婦孕中期CL通?！?0mm，若CL<25mm（單胎）或<20mm（雙胎），提示宮頸縮短，需警惕CI風(fēng)險(xiǎn)。但需強(qiáng)調(diào)，單純宮頸縮短不能單獨(dú)診斷CI，需結(jié)合病史（如無高危病史的單胎孕婦CL<25mm，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)雖增加，但未必是CI所致）。排除性診斷需貫穿始終。指南明確指出，任何可能導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張的病理因素（如感染性宮縮、胎盤早剝、胎兒染色體異常等）均需在診斷前排除。例如，若孕婦既往流產(chǎn)伴發(fā)熱、陰道分泌物異常，需優(yōu)先考慮感染而非CI；若胎兒存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，流產(chǎn)可能與胎兒因素相關(guān)，而非宮頸功能異常。二、環(huán)扎術(shù)的分類與適應(yīng)癥指南將宮頸環(huán)扎術(shù)分為預(yù)防性環(huán)扎（基于病史）、治療性環(huán)扎（基于超聲）及應(yīng)急性環(huán)扎（基于臨床體征）三類，每類適應(yīng)癥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。（一）預(yù)防性環(huán)扎（History-IndicatedCerclage）適用于有明確CI病史的孕婦，即≥2次孕16-24周無痛性流產(chǎn)或早產(chǎn)史，且已排除其他致流產(chǎn)因素（如感染、胎兒畸形）。指南強(qiáng)調(diào)，此類患者是環(huán)扎術(shù)的核心獲益人群，多項(xiàng)RCT研究（如Cochrane系統(tǒng)評價(jià)）證實(shí)，預(yù)防性環(huán)扎可使早產(chǎn)率從約50%降至20%-30%，新生兒存活率顯著提高。需注意，若患者前次流產(chǎn)發(fā)生于孕14周前，或合并子宮畸形（如縱隔子宮）、宮頸手術(shù)史（如LEEP術(shù)后宮頸縮短），需結(jié)合超聲CL進(jìn)一步評估。例如，LEEP術(shù)后孕婦即使無流產(chǎn)史，若孕14-24周CL<25mm，指南建議考慮預(yù)防性環(huán)扎。（二）治療性環(huán)扎（Ultrasound-IndicatedCerclage）適用于無明確CI病史，但超聲提示宮頸縮短（單胎CL<25mm，雙胎CL<20mm）的高危孕婦。此類環(huán)扎的適應(yīng)癥需嚴(yán)格限定在單胎妊娠且合并以下至少一項(xiàng)高危因素：既往1次孕24-32周早產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)受孕（因子宮內(nèi)膜容受性異?？赡芎喜m頸功能異常）、或本次妊娠存在胎盤前置狀態(tài)（增加宮頸壓力）。指南特別指出，對于無任何高危因素的單胎孕婦，單純CL<25mm不推薦常規(guī)行治療性環(huán)扎。2019年一項(xiàng)納入4200例孕婦的多中心研究顯示，此類人群環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)率與期待治療無顯著差異，但感染風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此，治療性環(huán)扎需嚴(yán)格把握“宮頸縮短+高危因素”的雙重標(biāo)準(zhǔn)。（三）應(yīng)急性環(huán)扎（RescueCerclage）適用于臨床已出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張（宮頸管消失、宮口開大≤4cm）或胎膜膨出（未破膜）的孕婦。指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)急性環(huán)扎的獲益與宮頸擴(kuò)張程度密切相關(guān)：當(dāng)宮口開大≤2cm時(shí)，環(huán)扎可延長孕周4-6周；若宮口開大>4cm或胎膜已突出至陰道外口，環(huán)扎失敗率（胎膜早破、感染）高達(dá)60%以上，此時(shí)不推薦手術(shù)。此外，應(yīng)急性環(huán)扎需排除感染（如陰道分泌物培養(yǎng)陽性、C反應(yīng)蛋白升高）及胎兒異常（如嚴(yán)重畸形、染色體異常）。若存在感染跡象（如發(fā)熱、膿性分泌物），需先抗感染治療，感染控制后再評估手術(shù)可行性；若胎兒存在致死性畸形，環(huán)扎無臨床意義。三、手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)式選擇（一）手術(shù)時(shí)機(jī)不同類型環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)差異顯著：-預(yù)防性環(huán)扎：推薦在孕12-14周實(shí)施。過早（<12周）可能因胚胎著床不穩(wěn)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，過晚（>14周）則宮頸已開始生理性軟化，環(huán)扎效果降低。若孕婦因早期超聲檢查延遲，最晚可延長至孕16周，但需密切監(jiān)測宮頸變化。-治療性環(huán)扎：建議在孕16-24周進(jìn)行。若CL在孕14周前即<25mm（如宮頸先天發(fā)育不良），可提前至孕14周；若孕24周后發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，因胎兒已接近可存活孕周（24周胎兒存活率約50%），指南建議優(yōu)先考慮期待治療+宮縮抑制，而非環(huán)扎。-應(yīng)急性環(huán)扎：一旦確診宮頸擴(kuò)張（宮口開大≤4cm）且無禁忌證，應(yīng)盡快手術(shù)（最好在發(fā)現(xiàn)后48小時(shí)內(nèi)）。延遲手術(shù)會(huì)增加胎膜受壓時(shí)間，導(dǎo)致胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)上升。（二）術(shù)式選擇目前臨床常用術(shù)式包括經(jīng)陰道環(huán)扎（McDonald術(shù)式、Shirodkar術(shù)式）和經(jīng)腹環(huán)扎（開腹或腹腔鏡下）。指南根據(jù)不同臨床場景推薦術(shù)式選擇：1.經(jīng)陰道環(huán)扎（首選術(shù)式）McDonald術(shù)式（非荷包式縫合）因操作簡單、創(chuàng)傷小（僅縫合宮頸外口）、可在局麻下完成，被指南推薦為大多數(shù)患者的首選。其適應(yīng)癥包括：無嚴(yán)重宮頸解剖異常（如宮頸裂傷、瘢痕形成）、非多次環(huán)扎失敗史。術(shù)后拆除縫線方便（孕37周左右或臨產(chǎn)時(shí)），減少宮頸裂傷風(fēng)險(xiǎn)。Shirodkar術(shù)式（荷包式縫合，需分離膀胱宮頸間隙）因縫合位置更深（接近宮頸內(nèi)口），理論上對宮頸功能的支持更充分，但操作復(fù)雜、需椎管內(nèi)麻醉、術(shù)后拆除困難（需再次分離組織），指南推薦僅用于McDonald術(shù)式失敗（如術(shù)后宮頸繼續(xù)縮短）或?qū)m頸外口嚴(yán)重松弛（如既往宮頸裂傷）的患者。2.經(jīng)腹環(huán)扎（補(bǔ)充術(shù)式）適用于經(jīng)陰道環(huán)扎禁忌或多次失敗的患者，包括：宮頸解剖嚴(yán)重異常（如宮頸缺如、嚴(yán)重瘢痕化）、既往≥2次經(jīng)陰道環(huán)扎失敗且超聲提示宮頸內(nèi)口持續(xù)開放、或因子宮位置異常（如后位子宮）經(jīng)陰道操作困難。經(jīng)腹環(huán)扎需在孕12-14周（開腹）或孕10-12周（腹腔鏡）實(shí)施，縫線固定于宮頸峽部與子宮下段交界處，可提供更穩(wěn)定的機(jī)械支撐。但該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后拆除需再次手術(shù)（通常在孕36-37周剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)拆除），且可能增加胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)（因縫合位置靠近子宮下段），需嚴(yán)格評估利弊。四、圍術(shù)期管理要點(diǎn)（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.感染篩查：指南強(qiáng)調(diào)，術(shù)前必須排除生殖道感染（如細(xì)菌性陰道病、B族鏈球菌感染、滴蟲性陰道炎），因感染是環(huán)扎術(shù)后失敗的首要因素（感染可誘發(fā)宮縮、胎膜早破）。推薦術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物檢查（pH值、胺試驗(yàn)、線索細(xì)胞）及B族鏈球菌培養(yǎng)，陽性者需先抗感染治療（如甲硝唑治療細(xì)菌性陰道病、青霉素治療B族鏈球菌感染），治愈后再手術(shù)。2.胎兒評估：術(shù)前需通過超聲確認(rèn)胎兒存活、結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重異常（如無腦兒、嚴(yán)重心臟畸形）。若胎兒存在致死性畸形，環(huán)扎無意義；若為非致死性畸形（如唇腭裂），需與患者充分溝通后決定是否手術(shù)。3.宮頸狀態(tài)評估：經(jīng)陰道超聲測量CL、宮頸擴(kuò)張程度（內(nèi)口開大、外口開大）及胎膜是否膨出，以確定術(shù)式選擇及手術(shù)可行性。例如，若宮頸外口已開大2cm伴胎膜膨出，McDonald術(shù)式可能無法有效閉合宮頸，需考慮Shirodkar術(shù)式或經(jīng)腹環(huán)扎。（二）術(shù)后監(jiān)測與干預(yù)1.宮縮監(jiān)測：術(shù)后24-48小時(shí)是宮縮高發(fā)期，需密切觀察腹痛、腹脹等癥狀，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)（NST）評估宮縮頻率。若出現(xiàn)規(guī)律宮縮（≥4次/20分鐘），需使用宮縮抑制劑（如阿托西班、硫酸鎂），避免因?qū)m縮導(dǎo)致環(huán)扎線切割宮頸或胎膜早破。2.宮頸長度隨訪：術(shù)后每2-4周復(fù)查經(jīng)陰道超聲，監(jiān)測CL變化。若CL持續(xù)縮短（如術(shù)后4周CL<20mm），提示環(huán)扎失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需提前做好早產(chǎn)管理（如促胎肺成熟、轉(zhuǎn)至有新生兒ICU的醫(yī)院）。3.感染預(yù)防：術(shù)后無需常規(guī)使用抗生素（除非術(shù)前有感染史），但需指導(dǎo)患者注意外陰衛(wèi)生，避免性生活、陰道檢查及劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、長時(shí)間站立）。若出現(xiàn)陰道分泌物增多、異味或發(fā)熱，需立即就診，排除絨毛膜羊膜炎。4.活動(dòng)限制：指南不推薦嚴(yán)格臥床（因可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），但建議避免增加腹壓的活動(dòng)（如便秘時(shí)用力排便、咳嗽），可適當(dāng)減少日?；顒?dòng)量（如減少工作時(shí)間、避免長途旅行）。（三）環(huán)扎線拆除時(shí)機(jī)-預(yù)防性/治療性環(huán)扎：推薦在孕37周（37+0至38+6周）拆除，以降低足月分娩時(shí)宮頸裂傷風(fēng)險(xiǎn)。若孕婦出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆（規(guī)律宮縮、宮頸擴(kuò)張）或胎膜早破，需立即拆除。-經(jīng)腹環(huán)扎：通常不拆除，需在剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)取出（孕36-37周擇期剖宮產(chǎn)）。若孕婦強(qiáng)烈要求陰道分娩，需評估宮頸條件（如宮頸成熟度評分≥6分），但陰道分娩時(shí)宮頸裂傷風(fēng)險(xiǎn)較高（約15%-20%），需充分告知。五、并發(fā)癥及處理策略盡管環(huán)扎術(shù)總體安全性較高（嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<5%），但仍需警惕以下風(fēng)險(xiǎn)：1.胎膜早破（PROM）：是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-15%，多與手術(shù)操作損傷胎膜、術(shù)后感染或?qū)m頸持續(xù)擴(kuò)張有關(guān)。若發(fā)生PROM，需根據(jù)孕周決定處理：孕<24周，因胎兒存活率極低，建議引產(chǎn)；孕24-34周，予抗生素（預(yù)防感染）+宮縮抑制劑（延長孕周）+促胎肺成熟（地塞米松）；孕≥34周，可拆除環(huán)扎線，等待自然分娩。2.感染（絨毛膜羊膜炎）：發(fā)生率約2%-5%，表現(xiàn)為發(fā)熱（>38℃）、胎心增快（>160次/分）、子宮壓痛、陰道膿性分泌物。一旦確診，需立即拆除環(huán)扎線，予廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），并盡快終止妊娠（避免敗血癥）。3.宮頸裂傷：多發(fā)生于分娩時(shí)（尤其是經(jīng)陰道分娩），與環(huán)扎線切割宮頸組織有關(guān)。裂傷≤2cm且無活動(dòng)性出血時(shí)，可觀察；裂傷>2cm或出血活躍，需縫合止血。4.出血：術(shù)中出血多因?qū)m頸血管損傷，可通過壓迫或縫合止血；術(shù)后出血若為少量血性分泌物，無需特殊處理；若出血量≥月經(jīng)量，需超聲排除胎盤早剝，并評估環(huán)扎線位置（是否過緊導(dǎo)致宮頸缺血壞死）。六、指南的臨床應(yīng)用啟示ACOG指南的核心邏輯是“個(gè)體化評估+循證決策”。臨床實(shí)踐中需注意：-避免過度治療：無明確病史或超聲