第十九章危重病人的感染

一般而言，病人入院前已存在的感染多為社區(qū)獲得性感染，而入院后48小時發(fā)生的感染多為院內感染危重病人感染發(fā)生率與ICU設置、收治對象、侵入性操作、ICU管理水平等許多因素有關。一般認為老年（＞70歲）、休克、重大創(chuàng)傷、昏迷、既往使用過抗生素、機械通氣、使用免疫抑制劑（如皮質類固醇、化療藥物等）、留置導管、延長ICU時間（＞3d）和急性腎功能不全是ICU感染的易感因素危重病人的感染因素病人因素：危重病人病情均十分嚴重，患者處于應激狀態(tài)，免疫功能低下，是導致院內感染升高的主要因素醫(yī)源性因素：侵入性操作次數(shù)與感染的關系密切，侵入性操作主要為氣管切開、氣管插管、呼吸機、靜脈導管、深靜脈插管及留置導尿操作等。由于這些患者應用侵入性醫(yī)療手段治療，造成醫(yī)療性感染機會增多環(huán)境因素：ICU患者院內感染與住院天數(shù)有密切關系，住院時間越長，感染率越高。因為住院天數(shù)長的患者疾病相對比較嚴重，抗感染能力低下，而且交叉感染的機會也增多感染的病理生理危重病人感染發(fā)生后，若得不到有效控制，細菌進一步大量繁殖并進入血流擴散，加重感染。晚近研究表明，重癥感染能活化細胞內多通路信號轉導，從而引起細胞應激、代謝紊亂和細胞凋亡等多種生物學效應。重癥感染時機體產(chǎn)生一系列炎性細胞因子，其中包括促炎細胞因子（腫瘤壞死因子TNF－а、白細胞介素IL－1等）和抗炎細胞因子，參與全身系統(tǒng)炎癥反應，影響細胞正常代謝和急性損傷，最終發(fā)展為多器官功能不全甚至衰竭嚴重感染患者容易發(fā)生低血壓。由于血管內容量減少、微循環(huán)分布不均（分布性休克）、血管平滑肌功能衰竭（血管擴張性休克）、心肌功能抑制等因素的綜合，感染性休克成為嚴重感染的突出臨床表現(xiàn)。全身性靜脈容量血管擴張（以內臟血管床為主，不包括骨骼?。?、靜脈血液郁滯，使有效循環(huán)量減少。微血管通透通性普遍增加（涉及全身及肺循環(huán)，特別在感染部位）、使大量血管內容量向血管外轉移。此外，胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉）、胃腸道攝入不足等，進一步加重低血容量后期：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。收縮壓下降至10.6kPa（80mmHg）以下者，呼吸表淺且快，心率快心音低鈍，皮膚濕冷可見花斑，煩躁不安或嗜睡，尿量減少，表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固危重病人感染的診斷一、臨床表現(xiàn)注意觀察體溫（在重癥病人或使用免疫抑制劑后往往不升，僅有低或中度發(fā)熱），意識與神志改變，血氧飽和度，血壓，肺部體征，引流液及痰液的性狀等二、實驗室檢查1、常規(guī)行血、尿常規(guī)、肝功生化、血電解質及血氣分析2、引流液、局部穿刺液及深部痰涂片作染色性與形態(tài)學（球菌、桿菌或真菌）檢測；血、尿及其它標本的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，且應重復培養(yǎng)3、降鈣素原（PCT）的監(jiān)測，可迅速鑒別是否由感染引起的發(fā)熱，連續(xù)監(jiān)測還能評價感染嚴重程度的動態(tài)變化，還可作為重癥感染的預警指標，國內有少數(shù)醫(yī)院已開展此項目4、影像學檢查：X線檢查、超聲波檢查、CT、MRI等5、有創(chuàng)診斷方法：纖維支氣管鏡灌洗或活檢術；胸、腹腔穿刺術危重病人感染的治療一、清除感染灶對于每一例嚴重感染患者，均應認真評估感染病灶，以利于控制感染灶?？刂聘腥驹畹拇胧┌撃[和局灶性感染的引流，感染壞死組織的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制；感染源的控制措施可能會引發(fā)并發(fā)癥，如出血、瘺或意外的器官損傷危重病人感染的治療通常情況下，應采用能夠去除感染源的最安全措施，以減少并發(fā)癥，如腹腔膿腫可采取適當?shù)亩ㄎ淮┐桃?，并不一定首選外科手術引流。若感染灶明確，如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血，應在液體復蘇開始的同時，盡可能控制感染源。對于病情急劇惡化的嚴重感染，快速去除感染灶，有可能提高患者生存率。當然，手術清創(chuàng)引流等措施應在充分液體復蘇前提下實施。對軟組織壞死感染和小腸缺血患者，尤其需要及時和緊急去除感染病灶支持療法危重病人感染可引起或加劇全身生理功能紊亂，必須進行生命支持來爭取時間治療，機械通氣雖可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止重要臟器的損害贏得時間以便采取有效治療，嚴重感染還可抑制實質性臟器的功能，如損害腎功能，感染的高代謝狀態(tài)能增加腎臟尿素氮和鉀的排泄負荷，需大量補液和利尿治療，若尿量減少而血鉀升高達危險水平，應考慮透析療法。此外，應用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫力，也是支持療法的重要內容抗生素治療

診斷嚴重感染后1h內，應立即給予靜脈抗生素治療。早期有效的抗生素治療能夠明顯降低嚴重感染和感染性休克患者的病死率。一旦確定為嚴重感染或感染性休克，在留取標本后，應立即給予抗生素治療。對于嚴重感染和感染性休克患者，爭分奪秒的應用抗生素具有重要臨床價值為阻止細菌耐藥、降低藥物毒性、減少花費，應用抗生素48-72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效，選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话銥?-10d危重病人常見的幾種感染膿毒癥

膿毒血癥是一種由感染引起的臨床綜合征，伴有下列征象：體溫高于或低于正常，白細胞增多或減少、心動過速、呼吸急促或每分鐘通氣量異常升高，如臨床上出現(xiàn)其中兩項或兩項以上癥狀，即可診斷膿毒血癥；當伴發(fā)器官功能衰竭，即稱為重癥膿毒血癥（severesepsis）肺部感染

ICU獲得性肺部感染指病人在入住ICU前不存在也不處于感染潛伏