血液凈化的模式及臨床應(yīng)用匯

報(bào)人：2025年12月24日常見血液凈化模式分類血液凈化的臨床應(yīng)用場景血液凈化技術(shù)的研究進(jìn)展與未來趨勢血液凈化概述主要血液凈化模式的技術(shù)特點(diǎn)血液凈化的并發(fā)癥及防治010305020406CONTENTS目

錄01血液凈化概述血液凈化的基本概念血液凈化是指通過體外循環(huán)技術(shù)，借助特定裝置清除體內(nèi)代謝廢物、多余水分、毒物及病理性物質(zhì)，以維

持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的治療方法，是急危重癥及慢性腎功能衰竭患者的重要支持手段。早期技術(shù)探索階段(20世紀(jì)初-中期)1913年Abel等首次提出“人工腎臟”概念，采用火棉膠膜進(jìn)行動(dòng)物血液透析實(shí)驗(yàn)；1943年Kolf改良透析裝置，

成功用于急性腎衰患者，奠定現(xiàn)代血液透析基礎(chǔ)?，F(xiàn)代技術(shù)發(fā)展階段(20世紀(jì)后期至今)20世紀(jì)60年代血液濾過技術(shù)誕生，70年代連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)應(yīng)用于臨床，90年代以來血液灌流、

血漿置換等多模式技術(shù)涌現(xiàn)，形成涵蓋多種功能的血液凈化體系。血液凈化的定義與發(fā)展歷程吸附原理利用吸附劑(如活性炭、樹脂)的特

異性或非特異性吸附作用，清除血液

中的毒物、炎癥因子、自身抗體等，

血液灌流技術(shù)常用于藥物中毒、膿毒

癥等治療，可有效清除脂溶性及蛋白

結(jié)合毒素。對(duì)流原理依靠跨膜壓力差，水分?jǐn)y帶中大分子

溶質(zhì)(如β2微球蛋白)通過半透膜，

類似"篩分效應(yīng)",血液濾過技術(shù)主要

依賴此原理，對(duì)中大分子清除效率優(yōu)

于彌散。彌散原理基于溶質(zhì)濃度梯度差，小分子物質(zhì)(如尿素、肌酐)通過半透膜從高濃

度側(cè)向低濃度側(cè)移動(dòng)，是血液透析清

除尿毒癥毒素的主要機(jī)制，清除效率

與膜面積、濃度差及分子量相關(guān)。血液凈化的核心原理多器官功能障礙綜合征的支持治療通過CRRT等技術(shù)清除炎癥介質(zhì)、

調(diào)節(jié)免疫失衡，為多器官功能障

礙綜合征

(MODS)

患者提供器官

支持，研究顯示可顯著改善膿毒癥合并MODS患者的氧合指數(shù)及血

流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。中毒救治的關(guān)鍵措施對(duì)藥物中毒(如安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥)及毒物中毒，血液灌流聯(lián)

合血液透析可快速清除毒素，據(jù)

統(tǒng)計(jì)可使重度中毒患者死亡率降低40%-60%,是中毒急救的重要

支持療法。急慢性腎衰竭的替代治療維持終末期腎病患者生存的主要

手段，全球約300萬患者依賴血

液透析維持生命；對(duì)急性腎損傷

患者，早期血液凈化可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善腎功能恢復(fù)率。血液凈化的臨床意義02常見血液凈化模式分類透析類模式：血液透析與腹膜透析血液透析(HD)

的操作流程

血液透析的適用人群及特點(diǎn)腹膜透析

(PD)

的原理與亞類通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管建立

血管通路，將患者血液引入透析器，

借助彌散原理清除小分子溶質(zhì)(如尿

素、肌酐),同時(shí)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平

衡，凈化后的血液回輸體內(nèi)，每次治

療約4-5小時(shí)，每周3次。利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入

透析液，通過彌散和超濾作用清除體

內(nèi)代謝廢物及多余水分；主要亞類包

括持續(xù)性不臥床腹膜透析

(CAPD),患者可居家操作，每日交換4-5次透

析液，無需體外循環(huán)設(shè)備。適用于急慢性腎衰竭、高鉀血癥、嚴(yán)

重代謝性酸中毒患者；特點(diǎn)為清除效

率高、依賴醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，

但可能引發(fā)低血壓、失衡綜合征等并

發(fā)

癥

。透析類模式：血液透析與腹膜透析腹膜透析的優(yōu)勢與局限性優(yōu)勢：保護(hù)殘余腎功能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、操作便捷；局限性：易發(fā)生腹膜炎(年發(fā)生率約10%-15%),小分子清除

效率較低，受患者腹膜功能和依從性影響較大。血液濾過

(HF)

的溶質(zhì)清除機(jī)制通過高通量濾器，在跨膜壓作用下使血液中的水和中大

分子溶質(zhì)(如β2-微球蛋白、炎癥因子)以對(duì)流方式被

清除，需補(bǔ)充大量置換液(每次治療約20-50L),更

符

合生理狀態(tài)下腎臟對(duì)溶質(zhì)的清除模式。血液透析濾過的臨床應(yīng)用優(yōu)勢能顯著降低終末期腎病患者心血管事件發(fā)生率和全因死

亡率(較普通透析降低15%-20%),改善患者營養(yǎng)狀況

和生活質(zhì)量，尤其適用于高轉(zhuǎn)運(yùn)型或合并頑固性高血壓

的透析人群。血液濾過的臨床應(yīng)用特點(diǎn)對(duì)中大分子毒素清除效果優(yōu)于血液透析，適用于伴有多

器官功能障礙、膿毒癥或透析相關(guān)淀粉樣變性的患者；

但需嚴(yán)格控制置換液質(zhì)量，防止感染和電解質(zhì)紊亂。血液透析濾過

(HDF)

的復(fù)合模式結(jié)合血液透析的彌散作用與血液濾過的對(duì)流作用，同時(shí)

清除小分子和中大分子溶質(zhì)；通過在線生成置換液技術(shù)

(OL-HDF),可減少治療成本，提高操作安全性。濾過類模式：血液濾過與血液透析濾過01020403血液灌流

(HP)

的吸附原理與應(yīng)用將患者血液引入裝有活性炭、樹脂等吸附劑的灌流器，通過物理或化學(xué)吸附作用清除血液中的外源性毒物(如藥物中毒、

農(nóng)藥中毒)、內(nèi)源性炎癥因子(如TNF-α

、IL-6)

及自身抗體；常與血液透析聯(lián)合用于肝衰竭、膿毒癥等重癥患者。連續(xù)性腎臟替代治療

(CRRT)

的適用場景通過連續(xù)、緩慢的血液凈化方式(如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH),精確控制容量平衡，清除炎癥介質(zhì)，適用于急性腎損傷合并多器官功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腦水腫等危重癥患者，治療時(shí)間可持續(xù)24小時(shí)以上。血漿置換

(PE)

的技術(shù)特點(diǎn)與適應(yīng)癥將患者血漿分離并棄去，同時(shí)回輸?shù)攘啃迈r冰凍血漿或白蛋白溶液，以清除血漿中的大分子物質(zhì)(如自身抗體、免疫復(fù)合

物、脂蛋白);主要用于治療格林-巴利綜合征、重癥肌無力、血栓性血小板減少性紫癜

(TTP)

等免疫性疾病。吸附類與其他特殊模式01吸附類與其他特殊模式其他特殊模式的應(yīng)用概述包括血液透析聯(lián)合血液灌流

(HD+HP)

用于重癥胰腺炎，雙重血漿分子吸附系統(tǒng)

(DPMAS)

治療肝衰竭，以及免疫吸附

(IA)特異性清除自身抗體等，均針對(duì)特定病理狀態(tài)提供精準(zhǔn)治療支持。03主要血液凈化模式的技術(shù)特點(diǎn)血管通路建立要點(diǎn)臨時(shí)通路常用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，

長期通路首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(如橈動(dòng)脈

-頭靜脈吻合),操作時(shí)需確保通路

血流量充足(內(nèi)瘺血流量應(yīng)≥500ml/min),

避免血栓或感染風(fēng)

險(xiǎn)。透析器類型與特性常用透析器包括高通量和低通量兩類，

高通量透析器膜孔徑較大，可清除中

大分子物質(zhì)(如β?-微球蛋白),低

通量則以小分子清除為主；膜材料多

為合成膜(如聚砜膜),具有生物相

容性好、溶質(zhì)清除率高的特點(diǎn)。血流量與透析液參數(shù)成人血流量通常設(shè)置為200-300ml/min,

兒童100-200ml/min;

透

析液流量一般為500ml/min,

成分含

鈉135-145mmol/L、鉀0-4mmol/L、鈣1.25-1.75mmol/L

等，需根據(jù)患者電

解質(zhì)水平調(diào)整。血液透析

(HD)

的技術(shù)參數(shù)與操作要點(diǎn)抗凝方案選擇原則普通肝素抗凝適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)患者，首劑量0.3-0.5mg/kg,

維持

量5-10mg/h;出血高?；颊卟捎玫头肿痈嗡?如依諾肝素4000-6000IU)或無抗凝劑(用枸櫞酸局部抗凝),治療中需監(jiān)測活化凝

血時(shí)間

(ACT)

調(diào)整劑量。血液透析

(HD)

的技術(shù)參數(shù)與操作要點(diǎn)置換液成分要求置換液需模擬人體細(xì)胞外液成分，含鈉

135-140mmol/L、氯98-105mmol/L、碳

酸氫鹽30-35mmol/L,

鈣和鎂濃度根據(jù)患者離子水平調(diào)整，無糖或含少量葡萄糖(<5.5mmol/L)

以避免高血糖。內(nèi)使用；避免添加與藥物配伍禁忌成分，患者，30ml/kg/h×12h=21.6L);也可如頭孢類抗生素與含鈣溶液可能形成沉

根據(jù)患者體表面積計(jì)算，推薦劑量為淀。

1.4-2.0L/(m2·h)。置換液劑量計(jì)算方法常用劑量為20-35ml/kg/h,每日置換液總量=每小時(shí)劑量×治療時(shí)間(如60kg置換液配置原則遵循無菌配置原則，可采用商品化置換液或醫(yī)院藥房現(xiàn)配，配置后需在24小時(shí)血液濾過(HF)

的置換液配置與劑量設(shè)置劑量臨床調(diào)整依據(jù)高容量血液濾過時(shí)劑量可增至45ml/kg/h

以上，適用于膿毒癥患者清除炎癥因子；合并心力衰竭或低血壓患者需降低置換速度(<20ml/kg/h),

避免血容量波動(dòng)過大；根據(jù)尿素清除率

(Kt/V)監(jiān)測調(diào)整，確保每周Kt/V≥2.0。血液濾過

(HF)

的置換液配置與劑量設(shè)置血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢CRRT采用持續(xù)低流量(血流量100-200ml/min)治療，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，平均動(dòng)脈壓波

動(dòng)幅度<10mmHg,適用于低血壓、心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者，與間歇性血液透析相比，其心律失常發(fā)生率降低40%。常見CRRT模式及特點(diǎn)CVVH(連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過):通過對(duì)流清除溶質(zhì)，置換液流量1-4L/h,適用于容量負(fù)荷過重患者；CVVHD(連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析):以彌散清除為主，透析液流量

1-3L/h,小分子清除效率高；CVVHDF(連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過):結(jié)合彌散與對(duì)

流，兼顧大小分子清除，為重癥患者首選模式。連續(xù)性腎臟替代治療

(CRRT)

的模式選擇與優(yōu)勢連續(xù)性腎臟替代治療

(CRRT)

的模式選擇與優(yōu)勢溶質(zhì)清除與內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)優(yōu)勢緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)(如尿素清除率20-30ml/min),避免血尿素氮波動(dòng)過大；可精確控制

水電解質(zhì)和酸堿平衡，每小時(shí)調(diào)整置換液/透析液成分，快速糾正高鉀血癥(血鉀下降速度0.5-1.0mmol/L/h)和代謝性酸中毒。重癥患者適用性優(yōu)勢適用于急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合征

(MODS)

、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，可清除炎癥介質(zhì)(如TNF-α、IL-6)和內(nèi)毒素，降低重癥患者28天死亡率

(較傳統(tǒng)治療降低15%-20%)。04血液凈化的臨床應(yīng)用場景急性腎損傷

(AKI)

的治療應(yīng)用血液凈化可替代AKI患者受損腎臟的排泄功能，清除代謝廢物(如肌酐、尿素氮)和多余水分，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示早期干預(yù)可使重癥AKI患者死亡率降低約20%。慢性腎衰竭

(ESRD)

的治療應(yīng)用對(duì)ESRD患者，血液凈化(如規(guī)律透析)是維持生命的核心手段，通過長期替代治療清除尿毒癥毒素，糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間，全球約300萬ESRD患者依賴透析治療。在腎臟疾病中的應(yīng)用毒物中毒的應(yīng)用依據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬(如鉛、汞)等毒物中毒時(shí)，血

液凈化可快速清除游離毒物，有機(jī)磷中毒首選血液灌

流聯(lián)合血液透析，重金屬中毒則根據(jù)毒物特性選擇血漿置換或特異性吸附柱，顯著縮短中毒病程。藥物中毒的應(yīng)用時(shí)機(jī)與選擇對(duì)于分子量小、水溶性高、蛋白結(jié)合率低的藥物中毒 (如巴比妥類、水楊酸類),應(yīng)在中毒后6-8小時(shí)內(nèi)

盡早行血液凈化，其中血液灌流對(duì)吸附脂溶性毒物效

果顯著,清除率較常規(guī)治療提高3-5倍。在中毒救治中的應(yīng)用清除炎癥介質(zhì)的作用機(jī)制血液凈化通過對(duì)流、吸附等方式清除MODS患者體內(nèi)過度釋放的炎癥因子(如TNF-α

、IL-6),減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)器官的損傷，研究表明高容量血液濾過可使炎癥介質(zhì)水平降低40%-60%。改善免疫功能與器官支持通過調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)，血液凈化可增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，同時(shí)減輕肺水腫、腦水腫等病理改變，支持心、肺、腦等重要器官功能恢復(fù)，臨床數(shù)據(jù)顯示其可使MODS患者器官功能衰竭評(píng)分

(SOFA)

降低2-3分。臨床效果與應(yīng)用原則早期、持續(xù)的血液凈化治療可改善MODS患者的氧合指數(shù)、降低膿毒癥休克發(fā)生率，應(yīng)用時(shí)需根據(jù)患者病情(如

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、炎癥負(fù)荷)選擇合適模式(如CRRT)

和治療劑量，以達(dá)到最佳器官支持效果。在多器官功能障礙綜合征

(MODS)

中的應(yīng)用05血液凈化的并發(fā)癥及防治低血壓臨床表現(xiàn)：血壓較治療前下降≥20mmHg或收縮壓<90mmHg,伴頭暈、惡心、面色蒼白。預(yù)防措施：控制超濾速度(<500ml/h),

治療前評(píng)估血容量；處理方法：立即減慢或暫停超濾，快速補(bǔ)充生理鹽水100-200ml,必要時(shí)使用升壓藥。出血臨床表現(xiàn)：穿刺部位滲血、牙齦出血、消化道出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血紅蛋白下降。預(yù)防措施：透析前評(píng)估凝血功能，調(diào)整抗凝劑劑量(如肝素、低分子肝素);處理方法：局部壓迫止血，嚴(yán)重出血者停用抗凝劑，輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子。失衡綜合征臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于首次透析或透析間期過長患者，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、惡心嘔吐，嚴(yán)重者抽搐、昏迷。預(yù)防措施：首次透析時(shí)間<3小時(shí)，血流量從150ml/min

開始逐漸增加；處理方法：立即降低血流量，靜脈注射50%葡萄糖40-60ml或甘露醇，必要時(shí)終止透析。常見急性并發(fā)癥及處理心血管并發(fā)癥包括高血壓、心力衰竭、心律失常，是長期透析患者主要死亡原因。監(jiān)測指標(biāo)：每次透析監(jiān)測血壓、心率，每6個(gè)月行心電圖、心臟超聲檢查；管理策略：控制容量負(fù)荷(干體重達(dá)標(biāo)),使用ACEI/ARB類降壓藥，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，規(guī)律運(yùn)動(dòng)(如散步30分鐘/天

)

。貧血主要因促紅細(xì)胞生成素

(EPO)

生成減少、鐵缺乏所致，表現(xiàn)為乏力、面色蒼白。監(jiān)測指標(biāo)：每月檢測血紅蛋白

(Hb)

、

血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；管理策略：皮下注射EPO(每周80-120U/kg),口服或靜脈補(bǔ)鐵(目標(biāo)鐵蛋白>200ng/ml),必要時(shí)輸注紅細(xì)胞

。腎性骨病因鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏導(dǎo)致，表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨骼變形。監(jiān)測指標(biāo)：每3個(gè)月檢測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素

(PTH);管理策略：限制磷攝入(<800mg/d),

使用碳酸鈣、骨化三醇調(diào)節(jié)鈣磷，嚴(yán)重高PTH者行甲狀旁腺切除術(shù)。慢性并發(fā)癥的監(jiān)測與管理06血液凈化技術(shù)的研究進(jìn)展與未來趨勢高效吸附劑材料的創(chuàng)新應(yīng)用新