2025年兒童牙齒矯正復(fù)診協(xié)議書引言本協(xié)議由以下雙方于2025年簽訂：醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：[診所名稱]，地址：[診所地址]，醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]，資質(zhì)：[醫(yī)生資質(zhì)]?；颊叻剑ㄎ闯赡耆耍篬兒童姓名]，性別：[男/女]，出生日期：[兒童出生日期]，身份證號(hào)碼（或監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼）：[患者身份證號(hào)碼]。監(jiān)護(hù)人方：[監(jiān)護(hù)人姓名]，與患者關(guān)系：[與患者關(guān)系]，身份證號(hào)碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼]，住址：[監(jiān)護(hù)人住址]，聯(lián)系方式：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式]。鑒于甲方擁有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格，并具備開展兒童牙齒矯正復(fù)診服務(wù)的資質(zhì)；患者方/監(jiān)護(hù)人方自愿接受甲方的牙齒矯正復(fù)診服務(wù)；為明確雙方權(quán)利與義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：治療情況概述患者方/監(jiān)護(hù)人方確認(rèn)，患者方此前在甲方接受了[簡(jiǎn)述既往治療情況，如：隱形矯正/傳統(tǒng)金屬托槽矯正]牙齒矯正治療，治療期限約為[治療期限]，目前已完成[已完成的主要步驟]。本次復(fù)診旨在[說明本次復(fù)診原因，如：進(jìn)行定期檢查和矯治器調(diào)整/評(píng)估矯正效果/處理相關(guān)問題]。復(fù)診內(nèi)容及安排1.本次復(fù)診時(shí)間為2025年[具體日期][具體時(shí)間]，地點(diǎn)為甲方位于[診所具體地址]的診療室。2.本次復(fù)診計(jì)劃進(jìn)行以下項(xiàng)目：*由[醫(yī)生姓名]醫(yī)生進(jìn)行口腔檢查，包括牙齒、牙齦、咬合關(guān)系等；*如有需要，拍攝X光片以評(píng)估牙齒及頜骨情況；*檢查現(xiàn)有矯治器（如：隱形矯治器/托槽、弓絲等）的佩戴情況，并進(jìn)行必要的調(diào)整；*評(píng)估當(dāng)前矯正效果，與患者方/監(jiān)護(hù)人方溝通；*根據(jù)實(shí)際情況，可能進(jìn)行[其他必要的檢查或治療，如：牙周治療、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)等]。雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)按照協(xié)議約定，為患者方提供本次復(fù)診服務(wù)。2.甲方有權(quán)要求患者方/監(jiān)護(hù)人方提供真實(shí)、完整的病史、過敏史、既往治療記錄等相關(guān)信息，并保證信息的真實(shí)性。3.甲方應(yīng)指派具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生（[醫(yī)生姓名]醫(yī)生）對(duì)患者方進(jìn)行復(fù)診。4.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)診療規(guī)范、操作規(guī)程進(jìn)行復(fù)診操作，確保醫(yī)療安全。5.甲方有義務(wù)對(duì)患者在復(fù)診過程中產(chǎn)生的個(gè)人信息和隱私予以保密，未經(jīng)患者方/監(jiān)護(hù)人方同意，不得向任何第三方泄露。6.甲方有義務(wù)在復(fù)診結(jié)束后，向患者方/監(jiān)護(hù)人方告知本次復(fù)診的結(jié)果、治療評(píng)估、后續(xù)治療建議等。7.甲方應(yīng)積極配合患者方/監(jiān)護(hù)人方就治療相關(guān)事宜進(jìn)行的合理溝通。8.甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定及雙方約定收取合理的復(fù)診費(fèi)用?；颊叻綑?quán)利與義務(wù)1.患者方有權(quán)獲得安全、規(guī)范的復(fù)診服務(wù)。2.患者方有權(quán)了解自己的復(fù)診情況、治療評(píng)估和后續(xù)建議。3.患者方有權(quán)對(duì)治療方案提出疑問或意見。4.患者方有義務(wù)按時(shí)參加復(fù)診，并提前與甲方預(yù)約。5.患者方有義務(wù)如實(shí)地向醫(yī)生描述自己的癥狀、感受及病史情況。6.患者方有義務(wù)積極配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療操作。7.患者方有義務(wù)按照醫(yī)囑進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，包括但不限于按時(shí)刷牙、使用牙線、定期洗牙等。8.患者方有義務(wù)遵守甲方的診療室規(guī)章制度。監(jiān)護(hù)人方權(quán)利與義務(wù)1.監(jiān)護(hù)人方有權(quán)了解患者方的復(fù)診情況、治療評(píng)估和后續(xù)建議。2.監(jiān)護(hù)人方有權(quán)對(duì)治療方案提出疑問或意見。3.監(jiān)護(hù)人方有權(quán)監(jiān)督甲方履行協(xié)議約定的義務(wù)。4.作為未成年人患者方的法定代理人，監(jiān)護(hù)人方有義務(wù)代表患者方行使本協(xié)議約定的相關(guān)權(quán)利。5.監(jiān)護(hù)人方有義務(wù)確?；颊叻桨磿r(shí)參加復(fù)診，并按時(shí)到達(dá)復(fù)診地點(diǎn)。6.監(jiān)護(hù)人方有義務(wù)督促并監(jiān)督患者方按照醫(yī)囑進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)。7.監(jiān)護(hù)人方有義務(wù)配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療操作。8.監(jiān)護(hù)人方有義務(wù)監(jiān)督患者方遵守甲方的診療室規(guī)章制度。9.除原治療合同已包含的費(fèi)用外，監(jiān)護(hù)人方有義務(wù)承擔(dān)本次復(fù)診所產(chǎn)生的其他費(fèi)用（如：檢查費(fèi)、調(diào)整費(fèi)、材料費(fèi)等），并按照甲方約定的方式按時(shí)支付。費(fèi)用及支付方式1.本次復(fù)診預(yù)計(jì)產(chǎn)生的費(fèi)用包括：[列明具體費(fèi)用項(xiàng)目，如：口腔檢查費(fèi)XX元、X光片費(fèi)XX元、矯治器調(diào)整費(fèi)XX元、材料費(fèi)XX元等]。2.根據(jù)患者方/監(jiān)護(hù)人方在原牙齒矯正合同中的約定，[說明本次復(fù)診費(fèi)用是否已包含]。如費(fèi)用未包含，則本次復(fù)診費(fèi)用總額為人民幣[總費(fèi)用金額]元（大寫：[金額大寫]）。3.費(fèi)用支付方式：患者方/監(jiān)護(hù)人方應(yīng)于本次復(fù)診結(jié)束、費(fèi)用結(jié)算后，以[支付方式，如：現(xiàn)金支付/銀行卡刷卡/微信支付/支付寶支付]方式向甲方支付相關(guān)費(fèi)用。4.如發(fā)生逾期支付情況，則監(jiān)護(hù)人方同意按每日[滯納金比例]計(jì)算滯納金，直至款項(xiàng)付清為止。風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)1.甲方已向患者方/監(jiān)護(hù)人方充分告知本次復(fù)診可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：復(fù)診過程中可能因操作引起的短暫不適或疼痛、檢查設(shè)備可能帶來的輻射暴露（如拍攝X光片）、矯治器調(diào)整可能帶來的暫時(shí)性咀嚼不適、因患者方/監(jiān)護(hù)人方不遵醫(yī)囑或不良生活習(xí)慣（如口呼吸、咬唇、啃咬硬物等）導(dǎo)致的矯正效果不佳或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、以及任何不可預(yù)見的醫(yī)療意外等。2.甲方可證明已盡到充分的告知義務(wù)，患者方/監(jiān)護(hù)人方已了解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)。3.對(duì)于因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）原因?qū)е碌膹?fù)診延誤、治療中斷或意外情況，以及因患者方/監(jiān)護(hù)人方自身原因（如未遵醫(yī)囑、配合度低、自身免疫力問題等）導(dǎo)致的病情變化或不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。保密條款雙方確認(rèn)，在履行本協(xié)議過程中，將接觸到對(duì)方的商業(yè)秘密、技術(shù)信息以及患者方/監(jiān)護(hù)人方的個(gè)人隱私信息。雙方均有義務(wù)對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下及在合作過程中所獲知的任何一方商業(yè)秘密、技術(shù)信息和個(gè)人隱私信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得以任何方式向任何第三方泄露、披露或使用。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。爭(zhēng)議解決若雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生任何爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。協(xié)議生效及終止1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議于本次復(fù)診服務(wù)完成后自動(dòng)終止，或根據(jù)雙方書面協(xié)議明確約定終止。其他條款1.雙方之間的所有通知、請(qǐng)求、要求或其他通信應(yīng)以書面形式，按照本協(xié)議首頁載明的地址或雙方后續(xù)書面變更的地址送達(dá)。2.本協(xié)議構(gòu)成雙方就本協(xié)議主題事項(xiàng)所達(dá)成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達(dá)成的所有口頭或書面協(xié)議、諒解或安排。3.對(duì)本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均應(yīng)以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效，成為本協(xié)議不可分割的一部分。4.如本協(xié)議任何條款被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)協(xié)商替換為內(nèi)容最接近、合法有效的