2025年(中醫(yī)科)病歷書寫基本規(guī)范測試題及答案一、填空題（每空1分，共20分）1.中醫(yī)病歷書寫應遵循____、____、____、及時的原則，確保內(nèi)容客觀反映患者病情。2.主訴是患者就診時最痛苦的____，需體現(xiàn)____和____，一般不超過____字。3.現(xiàn)病史中“病情演變”需記錄癥狀的____、____、____及與治療的關系，重點描述____的變化。4.中醫(yī)四診內(nèi)容需完整記錄，其中舌診應區(qū)分____、____、____；脈診需描述____、____、____等特征。5.辨證分析需結合____、____、____，明確____、____、____，并闡述____。6.中醫(yī)診斷應包括____（病名）、____（證型），必要時標注____。二、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列主訴書寫正確的是（）A.“反復頭暈1年”B.“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，加重1天”C.“胃脘不適”D.“乏力2周，檢查發(fā)現(xiàn)血糖高”2.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”的核心要求是（）A.記錄所有曾用藥物名稱B.重點描述外院診斷、用藥及療效C.僅記錄中藥治療情況D.省略未明確診斷的治療3.中醫(yī)病歷中“既往史”不包括（）A.傳染病史B.預防接種史C.過敏史D.配偶健康狀況4.舌象記錄規(guī)范的是（）A.“舌紅”B.“舌淡紅，苔薄白”C.“舌苔厚”D.“舌體大”5.辨證分析中“病因病機”需結合（）A.患者職業(yè)B.四診資料C.實驗室檢查D.家族史6.中醫(yī)病名書寫錯誤的是（）A.眩暈B.胃痛C.高血壓病D.脅痛7.處理措施中“調(diào)護建議”應包含（）A.具體飲食禁忌（如忌辛辣）B.推薦保健品C.建議自行購買成藥D.無需提及生活習慣8.電子病歷簽名要求（）A.可由實習醫(yī)師代簽B.必須經(jīng)實名認證的電子簽名C.手寫簽名后掃描上傳D.主治醫(yī)師可代住院醫(yī)師簽名9.兒童病歷中“生長發(fā)育史”需記錄（）A.出生體重B.父母身高C.最近一次體檢結果D.幼兒園活動情況10.危重癥病歷“搶救記錄”應在搶救結束后（）內(nèi)完成A.1小時B.6小時C.12小時D.24小時三、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選不得分）1.中醫(yī)病歷“一般項目”需包含（）A.姓名、性別B.民族、婚姻狀況C.職業(yè)、聯(lián)系方式D.過敏史2.現(xiàn)病史中“伴隨癥狀”需記錄（）A.與主癥相關的其他不適B.無關的次要癥狀C.癥狀的性質(zhì)、程度D.癥狀出現(xiàn)的時間順序3.中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容包括（）A.四診摘要B.病因病機推導C.證型判定依據(jù)D.預后判斷4.下列屬于中醫(yī)特色記錄的是（）A.情志狀態(tài)（如焦慮、抑郁）B.飲食偏嗜（如喜熱飲、嗜甜）C.二便情況（如大便黏膩、小便清長）D.睡眠質(zhì)量（如入睡困難、多夢易醒）5.病歷書寫“客觀真實”原則體現(xiàn)在（）A.禁止主觀推斷癥狀B.如實記錄患者表述（如“自覺有熱氣上沖”）C.實驗室檢查結果需核對后記錄D.省略患者不愿提及的隱私四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述中醫(yī)主訴的書寫要點及常見錯誤。2.現(xiàn)病史中“發(fā)病情況”應包含哪些內(nèi)容？請舉例說明。3.中醫(yī)四診記錄需遵循哪些規(guī)范？舌脈描述不完整可能導致的后果是什么？4.辨證分析與診斷的邏輯關系是什么？請以“胃痛·肝胃不和證”為例說明。5.中醫(yī)病歷中“處理措施”應包含哪些內(nèi)容？中西醫(yī)結合治療時需注意什么？五、案例分析題（共15分）（一）根據(jù)以下患者信息，完成中醫(yī)門診病歷書寫（10分）患者李某，女，42歲，教師，2025年3月10日就診。主訴：反復胃脘脹痛3年，加重1周。現(xiàn)病史：3年前因工作壓力大出現(xiàn)胃脘脹痛，每因情緒波動或飲食不節(jié)誘發(fā)，曾在外院查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”，間斷服用奧美拉唑癥狀緩解，但易復發(fā)。1周前因與同事爭執(zhí)后脹痛加重，痛連兩脅，噯氣頻作，偶泛酸，納少，眠差（入睡困難，多夢），大便2日一行、質(zhì)干，小便調(diào)。否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。查體：神清，面色略暗，舌淡紅，苔薄白，脈弦。（二）指出以下病歷中的5處錯誤并糾正（5分）病歷患者張某，男，55歲，“頭暈2天”就診?，F(xiàn)病史：2天前無明顯誘因頭暈，未診治。既往史：“高血壓”5年，未規(guī)律服藥。四診：舌紅，脈數(shù)。辨證：肝陽上亢。診斷：眩暈。處理：天麻鉤藤飲加減，日1劑。答案一、填空題1.客觀真實準確2.主要癥狀（或體征）癥狀（或體征）持續(xù)時間203.發(fā)展演變轉化主癥4.舌色舌形舌態(tài)脈位脈率脈勢（或脈力、脈律）5.四診資料中醫(yī)理論疾病特點病位病性病機證型依據(jù)6.中醫(yī)病名中醫(yī)證型西醫(yī)病名二、單項選擇題1.B2.B3.D4.B5.B6.C7.A8.B9.A10.B三、多項選擇題1.ABC2.ACD3.ABC4.ABCD5.ABC四、簡答題1.要點：①反映最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；②癥狀需具體（如“胃脘脹痛”而非“胃部不適”）；③時間順序合理（如“加重3天”需先述“反復2年”）。常見錯誤：①遺漏時間（如“咳嗽”）；②描述籠統(tǒng)（如“身體不適”）；③包含診斷（如“慢性胃炎發(fā)作”）；④超過20字（如“反復咳嗽咳痰伴喘息10年，再發(fā)伴發(fā)熱3天”）。2.內(nèi)容：①發(fā)病時間（精確到日，如“2025年3月1日晨起”）；②發(fā)病誘因（如“情志不暢”“飲食生冷”）；③起病緩急（如“突然發(fā)作”“逐漸加重”）；④初始癥狀及部位、性質(zhì)（如“初為胃脘隱痛，后轉為脹痛”）。舉例：“患者于2025年3月3日因與家人爭吵后突發(fā)胃脘脹痛，部位以劍突下為主，呈持續(xù)性悶脹感”。3.規(guī)范：①四診內(nèi)容需全面（望、聞、問、切缺一不可）；②描述具體（如舌象“舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩”；脈象“脈弦滑，尺部弱”）；③避免主觀術語（如“舌象正?！毙杈唧w為“舌淡紅，苔薄白”）。后果：舌脈描述不完整可能導致辨證錯誤（如漏記“苔黃膩”則可能誤判為“脾虛”而非“濕熱”），影響治療方案準確性。4.邏輯關系：辨證分析是診斷的依據(jù)，需通過四診資料推導病位、病性、病機，最終得出證型。示例：患者胃脘脹痛連脅（病位在肝胃），因情緒誘發(fā)（肝郁），噯氣頻作（肝失疏泄，胃失和降），脈弦（肝郁之象），故辨證為“肝胃不和證”；結合主癥“胃脘脹痛”，中醫(yī)病名為“胃痛”，最終診斷“胃痛·肝胃不和證”。5.內(nèi)容：①中藥（方名、藥物組成、劑量、煎服法）；②中醫(yī)外治（如針灸穴位、推拿手法）；③西醫(yī)治療（如必要的西藥、檢查）；④調(diào)護建議（飲食、情志、運動等，如“忌辛辣油膩，保持情緒舒暢”）。注意：中西醫(yī)結合時需標注藥物相互作用（如中藥與降壓藥的配伍禁忌），避免重復用藥（如中藥已用清熱藥，無需再開同類西藥），并記錄患者對治療的知情同意。五、案例分析題（一）門診病歷書寫示例：姓名：李某性別：女年齡：42歲職業(yè)：教師就診日期：2025年3月10日主訴：反復胃脘脹痛3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作壓力大出現(xiàn)胃脘脹痛，每因情緒波動（如緊張、生氣）或飲食不節(jié)（如過食辛辣）誘發(fā)，曾在外院查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”，間斷服用奧美拉唑（具體劑量不詳）后癥狀緩解，但易復發(fā)。1周前因與同事爭執(zhí)后脹痛加重，痛連兩脅，呈持續(xù)性悶脹感，噯氣頻作，偶泛酸（無胸骨后燒灼感），納少（每日進食約200g），眠差（入睡困難，約30分鐘方能入睡，多夢易醒，每晚睡眠約5小時），大便2日一行、質(zhì)干（無便血），小便調(diào)（每日約6次，色淡黃）。本次發(fā)病以來，無發(fā)熱、嘔吐，體重無明顯下降。既往史：否認肝炎、結核等傳染病史；無手術、輸血史；無藥物、食物過敏史。個人史：生于本地，久居無疫水接觸史；飲食偏嗜辛辣，每日飲茶約500ml；否認煙酒史?；橛罚阂鸦?，育1子，配偶及子女體健。四診神清，面色略暗（無萎黃）；未聞及異常氣味；問之脘脹連脅，噯氣泛酸，納少眠差，大便干；舌淡紅，苔薄白；脈弦。辨證分析：患者因情志不遂，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘脹痛連脅、噯氣頻作；肝郁化火，灼傷胃津，故大便干；肝胃不和，影響心神，故眠差；舌淡紅、苔薄白、脈弦為肝胃不和之象。診斷：中醫(yī)診斷：胃痛·肝胃不和證西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎處理措施：1.中藥：柴胡疏肝散加減柴胡10g香附12g川芎10g白芍15g枳殼10g陳皮10g甘草6g郁金12g木香6g（后下）7劑，每日1劑，水煎400ml，分早晚溫服。2.針灸：取中脘、內(nèi)關、太沖、期門（雙側），平補平瀉，留針30分鐘，隔日1次。3.調(diào)護建議：①飲食忌辛辣、生冷，宜清淡易消化（如小米粥、軟面條）；②避免情緒激動，可通過散步、聽音樂緩解壓力；③觀察大便情況，若3日未行，門診隨診。醫(yī)師簽名：XXX（二）錯誤及糾正：1.現(xiàn)病史遺漏“癥狀特點”：未描述頭暈性質(zhì)（如“昏沉”“旋轉”）、程度（如“影響行走”）、伴隨癥狀（如“頭痛、惡心”）。需補充“頭暈呈昏沉感，活動后加重，伴頭脹，無惡心嘔吐”。2.四診記錄不完整：缺聞診（如“未聞及異常氣味”）、問診（如“飲食、睡眠、二便”）、舌形（如“舌體胖大”）、脈位/脈力（如“脈弦數(shù)，寸部有力”）。需補充“聞之無異常氣味；問之口干口苦，納可，眠差，大便干，小便黃；舌暗紅，苔薄黃；脈弦數(shù)”。3.辨證依據(jù)不充分：僅寫“肝陽上亢”無推導過程。需補充“患者頭暈頭脹（肝陽上擾清