診療免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康問題需要在甲方處接受診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供診療服務(wù)事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、診療服務(wù)具體描述（一）診療項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下診療服務(wù)：1.疾病診斷：對乙方所患疾病進(jìn)行全面的檢查、診斷，包括但不限于身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以確定疾病的種類、程度及相關(guān)情況。2.治療方案制定：根據(jù)乙方的病情診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，并向乙方詳細(xì)說明各種治療方案的利弊、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。3.治療實(shí)施：按照制定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方實(shí)施治療，確保治療過程的規(guī)范、安全和有效。4.康復(fù)指導(dǎo)：在治療結(jié)束后，為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動、休息等方面的建議，幫助乙方促進(jìn)身體恢復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（二）診療時(shí)間及地點(diǎn)診療服務(wù)將于年月日開始，預(yù)計(jì)結(jié)束時(shí)間為年月日。診療地點(diǎn)為甲方位于的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）特殊說明1.乙方應(yīng)向甲方如實(shí)告知自身的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便甲方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。若因乙方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.診療過程中，若乙方需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或使用特殊藥品，甲方將提前告知乙方相關(guān)情況，并取得乙方的書面同意。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與診療相關(guān)的信息，包括但不限于病史、癥狀、過敏史等。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療規(guī)范，選擇合適的診療方法和藥物。在緊急情況下，為保護(hù)乙方的生命健康，有權(quán)采取必要的急救措施，由此產(chǎn)生的合理費(fèi)用由乙方承擔(dān)。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為乙方提供安全、有效的診療服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員，確保診療服務(wù)的質(zhì)量。對乙方的病情、治療過程及相關(guān)信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)其他需要調(diào)整治療方案的情況，及時(shí)與乙方溝通并調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況。有權(quán)要求甲方對診療過程中的疑問進(jìn)行解釋和說明。在診療過程中，如對甲方的診療行為有異議，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與診療相關(guān)的信息，積極配合甲方的診療工作。按照甲方的要求支付診療費(fèi)用，逾期支付的，應(yīng)按照約定承擔(dān)違約責(zé)任。在診療過程中，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷治療或更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。三、免責(zé)條款（一）一般免責(zé)情形1.因不可抗力因素導(dǎo)致甲方無法履行本協(xié)議約定的診療服務(wù)，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。2.乙方自身的特殊體質(zhì)、遺傳因素等導(dǎo)致的診療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方在診療過程中存在過錯(cuò)的除外。3.乙方未按照甲方的要求配合診療工作，如不按時(shí)服藥、不遵守醫(yī)囑進(jìn)行休息和飲食調(diào)整等，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（二）特殊免責(zé)情形1.在手術(shù)治療過程中，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的意外情況，如出血、感染、器官損傷等，若甲方已在術(shù)前向乙方充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方書面同意，且手術(shù)操作符合醫(yī)療規(guī)范，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方存在故意或重大過失的除外。2.在藥物治療過程中，因藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不適癥狀，若甲方已按照藥品說明書及醫(yī)療規(guī)范合理用藥，且在用藥前已向乙方告知可能的不良反應(yīng)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方存在用藥錯(cuò)誤或違反藥物禁忌等過錯(cuò)的除外。3.在診療過程中，因乙方突發(fā)緊急病情，甲方采取緊急救治措施導(dǎo)致乙方身體受到一定損傷，但該損傷是為了挽救乙方生命所必需的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供診療服務(wù)，或診療服務(wù)存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方家屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方病情及相關(guān)信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付診療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)停止診療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的診療費(fèi)用及違約金。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的日內(nèi)支付全部費(fèi)用及違約金，否則甲方有權(quán)采取進(jìn)一步的法律措施追討欠款。2.乙方擅自中斷治療或更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致甲方前期診療工作無法繼續(xù)進(jìn)行或影響治療效果的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于已發(fā)生的診療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用的增加部分、甲方為重新安排診療工作所支出的合理費(fèi)用等。3.乙方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，不聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和安排，影響診療秩序或?qū)е伦陨聿∏榧又氐模曳綉?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因處理該事件所支出的合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員的加班費(fèi)、因乙方行為導(dǎo)致的其他患者的損失賠償?shù)?。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方