內(nèi)科學(xué)臨床技能腦梗死的早期識別與轉(zhuǎn)運課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我在神經(jīng)內(nèi)科急診工作了12年，見過太多因“耽誤黃金時間”而留下終身遺憾的腦梗死患者。記得有位68歲的大爺，晨起發(fā)現(xiàn)右手拿不穩(wěn)筷子，家屬想著“可能是累著了，歇會兒就好”，結(jié)果拖了3個多小時才送醫(yī)，最終錯過了靜脈溶栓的最佳窗口期，左側(cè)肢體偏癱，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。這個案例讓我深刻意識到：腦梗死的救治，拼的是“時間”——從癥狀出現(xiàn)到有效治療的每一分鐘，都在和腦細(xì)胞的死亡速度賽跑。腦梗死，也就是缺血性腦卒中，占我國腦卒中的70%-80%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》明確指出，發(fā)病4.5小時內(nèi)的靜脈溶栓和6小時內(nèi)的血管內(nèi)治療（取栓）是目前最有效的救治手段，但前提是“早期識別、快速轉(zhuǎn)運”。然而，臨床中仍有大量患者因癥狀不典型、家屬認(rèn)知不足、轉(zhuǎn)運路徑不暢通等問題，錯失治療時機。前言今天，我想結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，從一個急診護士的視角，用真實病例串起腦梗死早期識別與轉(zhuǎn)運的全流程，希望能幫助更多醫(yī)護同仁和患者家屬掌握關(guān)鍵技能，讓“時間就是大腦”不再是一句口號。02病例介紹病例介紹那天凌晨3點，急診室的紅燈又急促地亮了。推床被推進來的是57歲的張叔，家屬一邊跑一邊喊：“護士，我爸突然說不出話了！”我快速掃了眼患者：意識清楚，但口角明顯右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，左手無力地垂在身側(cè)，連自己的衣角都抓不住。家屬說，張叔是在睡前1小時（2點左右）起夜時發(fā)現(xiàn)不對勁的——當(dāng)時他說“舌頭捋不直”，想拿水杯卻打翻了，家屬以為是“高血壓犯了”，喂了片降壓藥，觀察半小時沒好轉(zhuǎn)才送醫(yī)。測生命體征：血壓165/95mmHg，心率88次/分，血氧98%（未吸氧）。我立刻啟動“卒中快速評估流程”：用“FAST”原則初篩——Face（面部不對稱）：是；Arm（手臂無力）：左側(cè)無法平舉10秒；Speech（言語含糊）：只能發(fā)出單音節(jié)；Time（時間）：癥狀出現(xiàn)約2小時。初步判斷為急性腦梗死，立即通知神經(jīng)內(nèi)科二線醫(yī)生，并開通綠色通道。病例介紹從接診到完成頭顱CT（排除腦出血）用了25分鐘，結(jié)果提示“右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)未見高密度影”，符合缺血性卒中表現(xiàn)。NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分為8分（輕度至中度神經(jīng)功能缺損），結(jié)合發(fā)病時間（2.5小時），符合靜脈溶栓指征。最終，張叔在發(fā)病3小時內(nèi)接受了rt-PA靜脈溶栓治療，24小時后左側(cè)肢體肌力從2級恢復(fù)至4級，言語功能基本正常。這個病例之所以能取得良好預(yù)后，關(guān)鍵在于兩點：一是家屬雖有延誤但未超過4.5小時，二是急診團隊從識別到治療的全流程高效運轉(zhuǎn)。但反過來想，如果家屬能更早識別癥狀，轉(zhuǎn)運時間再縮短30分鐘，患者的恢復(fù)可能更理想。03護理評估護理評估腦梗死的早期識別與轉(zhuǎn)運，核心是“快速而全面的護理評估”。作為一線護士，我們需要在患者到達急診的10分鐘內(nèi)完成以下評估，為后續(xù)治療爭取時間。病史與癥狀評估起病時間：這是決定能否溶栓/取栓的“生命線”。需詳細(xì)詢問家屬：“患者最后一次正常的時間是什么時候？”（比如睡覺前還能正常說話，晨起發(fā)現(xiàn)異常，那么“最后正常時間”是入睡時間）。部分患者可能在睡眠中發(fā)病，此時“起病時間”以家屬發(fā)現(xiàn)異常的時間計算，但需結(jié)合其他線索（如監(jiān)控、手機使用記錄）盡可能精確。癥狀特點：重點關(guān)注“突然發(fā)生”的神經(jīng)功能缺損癥狀，包括：面部：單側(cè)口角歪斜、流涎、閉眼無力；肢體：單側(cè)上肢/下肢無力（如拿不住筷子、行走拖地）、麻木；言語：說話含糊不清、理解障礙（如問“今天星期幾”答非所問）；其他：突發(fā)單眼黑矇、眩暈（持續(xù)不緩解）、吞咽困難、意識障礙（嗜睡、昏迷）。體格檢查生命體征：血壓（腦梗死早期不建議積極降壓，收縮壓＜220mmHg時可暫不處理）、心率（房顫患者需警惕心源性栓塞）、呼吸（有無呼吸急促或節(jié)律異常，提示腦干受累）、血氧（低于94%需吸氧）。神經(jīng)功能評估：NIHSS評分：需在15分鐘內(nèi)完成，包括意識水平、視野、面癱、肢體運動等11項，評分越高提示病情越重（張叔的NIHSS評分為8分，屬于中輕度）；洼田飲水試驗：評估吞咽功能（1級：5秒內(nèi)飲完無嗆咳，正常；5級：全量嗆咳，需鼻飼）；肌力分級（0-5級）：0級完全不能動，5級正常（張叔左側(cè)上肢肌力2級，下肢3級）。輔助檢查頭顱CT：必須在接診25分鐘內(nèi)完成，目的是排除腦出血（溶栓禁忌）。血常規(guī)、凝血功能、血糖：高血糖（＞11.1mmol/L）會加重腦損傷，低血糖（＜2.8mmol/L）可能類似卒中癥狀；凝血功能異常（如INR＞1.7）需調(diào)整治療方案。心電圖：篩查房顫（約20%腦梗死由房顫引起）、心肌缺血等。通過以上評估，我們需快速判斷：“這是腦梗死嗎？”“發(fā)病時間是否在治療窗內(nèi)？”“是否需要溶栓/取栓？”“轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)哪些風(fēng)險？”04護理診斷護理診斷基于張叔的評估結(jié)果，結(jié)合腦梗死患者的共性問題，我們可提出以下護理診斷（需按優(yōu)先級排序）：1.急性意識障礙/潛在并發(fā)癥：腦疝與大面積腦梗死導(dǎo)致腦水腫有關(guān)依據(jù)：張叔雖意識清楚，但右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死可能繼發(fā)腦水腫（發(fā)病24-72小時達高峰），需警惕意識惡化（如嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔不等大（提示腦疝）。軀體移動障礙與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)依據(jù)：左側(cè)上肢2級、下肢3級肌力，無法獨立完成持物、行走等動作，存在跌倒風(fēng)險。吞咽障礙與中樞性面癱、舌肌運動障礙有關(guān)依據(jù)：洼田飲水試驗3級（分2次飲完，有嗆咳），誤吸風(fēng)險高。焦慮/恐懼與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會癱瘓”，家屬頻繁追問“能恢復(fù)嗎”，情緒緊張。依據(jù)：長期臥床致痰液積聚，吞咽障礙致誤吸；下肢肌力下降致血流緩慢。5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓與肢體活動減少、吞咽障礙有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。以張叔為例，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時內(nèi)未發(fā)生腦疝，意識保持清楚措施：密切監(jiān)測意識（每1小時GCS評分）、瞳孔（每30分鐘觀察大小、對光反射）、生命體征（每30分鐘測血壓、心率）；抬高床頭15-30，降低顱內(nèi)壓；避免用力排便（予緩瀉劑）、劇烈咳嗽（鎮(zhèn)咳治療），防止顱內(nèi)壓驟升；若出現(xiàn)意識惡化（GCS評分下降≥2分）、瞳孔不等大，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備甘露醇脫水或手術(shù)。目標(biāo)2：住院期間無跌倒，1周內(nèi)左側(cè)肢體肌力提升至3級以上護理目標(biāo)與措施措施：病房環(huán)境：移除障礙物，床欄加護，地面防滑；康復(fù)介入：發(fā)病24小時后開始良肢位擺放（患側(cè)上肢外展、下肢稍屈），48小時后由康復(fù)師指導(dǎo)被動運動（關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩）；主動訓(xùn)練：從床上坐起（逐步增加至30分鐘/次）到床邊站立（家屬攙扶），每日3次，每次10分鐘。目標(biāo)3：住院期間無誤吸，5天內(nèi)洼田飲水試驗提升至2級措施：飲食管理：予糊狀或半流質(zhì)（如粥、蛋羹），避免稀水（如湯、牛奶）；進食姿勢：坐位或半臥位（床頭抬高45），喂食時用小勺送至健側(cè)口腔深部；護理目標(biāo)與措施吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做“空吞咽”（無食物時做吞咽動作）、“冰刺激”（用冰棉簽輕觸軟腭、舌根），每日3次，每次5分鐘；若嗆咳頻繁，暫予鼻飼，待吞咽功能改善后逐步過渡。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降10分以上）措施：溝通技巧：用通俗語言解釋病情（如“現(xiàn)在是腦血管堵了，但已經(jīng)用藥物通開一部分，后續(xù)康復(fù)需要時間”），避免使用“癱瘓”“后遺癥”等負(fù)面詞匯；家屬教育：指導(dǎo)其參與護理（如協(xié)助翻身、喂食），增強控制感；成功案例分享：向張叔展示同病房類似病例的恢復(fù)情況（如“隔壁床王伯和您情況差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能自己吃飯了”）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：住院期間未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓措施：肺部護理：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），鼓勵咳嗽（必要時霧化吸入稀釋痰液）；血栓預(yù)防：使用彈力襪，每日3次被動活動下肢（踝泵運動：勾腳-伸腳，每個動作保持5秒，重復(fù)20次），高風(fēng)險患者予低分子肝素抗凝。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦梗死患者在急性期（發(fā)病1周內(nèi)）和恢復(fù)期（1-6個月）均可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其中急性期的觀察尤為關(guān)鍵。腦水腫與腦疝（最危險）觀察要點：意識（從清醒→嗜睡→昏迷）、瞳孔（一側(cè)散大、對光反射消失）、頭痛（劇烈、噴射性嘔吐）、血壓（持續(xù)升高）、呼吸（深慢→不規(guī)則）。護理關(guān)鍵：嚴(yán)格控制輸液速度（避免短時間大量補液），記錄24小時出入量（入量≤出量500ml），遵醫(yī)囑使用甘露醇（快速靜滴，30分鐘內(nèi)輸完）。肺部感染（最常見）觀察要點：體溫（＞37.5℃）、咳嗽（有無黃痰）、肺部聽診（濕啰音）、血氧（持續(xù)＜95%）。護理關(guān)鍵：吞咽障礙者禁止經(jīng)口喂水，吸痰時嚴(yán)格無菌操作（每次吸痰時間＜15秒），定期查胸片（每3天1次）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚溫度升高（患側(cè)＞健側(cè)2℃）、淺靜脈怒張。護理關(guān)鍵：避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管損傷），早期被動運動（發(fā)病24小時即可開始），D-二聚體升高者及時抗凝。上消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）觀察要點：嘔血（咖啡樣物質(zhì)）、黑便（柏油樣）、腸鳴音亢進（＞10次/分）。護理關(guān)鍵：重癥患者常規(guī)予奧美拉唑抑酸（靜脈注射），觀察胃液顏色（每日抽取胃液，血性提示出血）。07健康教育健康教育腦梗死的預(yù)后不僅取決于急性期治療，更依賴于“院外管理”。我們需在患者出院前完成以下教育，幫助其降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、提高生活質(zhì)量。急性期（出院后1個月）用藥指導(dǎo)：抗血小板藥（如阿司匹林）：需長期服用，不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)血栓）；他汀類藥物（如阿托伐他?。翰粌H降血脂，還能穩(wěn)定斑塊，需定期查肝功能（每3個月1次）；降壓藥：血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg），避免血壓驟降（如突然停藥）?？祻?fù)訓(xùn)練：每日至少30分鐘主動訓(xùn)練（如抓握彈力球、扶拐行走），避免過度疲勞（以訓(xùn)練后不感乏力為宜）；推薦“家庭康復(fù)日記”：記錄每日訓(xùn)練內(nèi)容、肢體感覺變化（如“今天左手能握住杯子5秒了”），增強信心?；謴?fù)期（出院后1-6個月）生活方式：飲食：低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），糖尿病患者嚴(yán)格控制主食（每餐1-2兩）；運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、太極拳），避免晨練（清晨血壓易波動，建議9點后運動）；戒煙限酒：吸煙會使卒中風(fēng)險增加1倍，酒精每日不超過25g（約1兩白酒）。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬“FAST”自查：每天觀察1次面部、肢體、言語是否正常；出現(xiàn)以下情況立即就醫(yī)：突發(fā)頭痛加重、肢體無力復(fù)發(fā)、言語含糊、意識模糊。家屬支持告知家屬“康復(fù)是場持久戰(zhàn)”：腦梗死患者的恢復(fù)可能持續(xù)1年以上，需耐心陪伴（如張叔出院3個月時，左手仍不靈活，家屬曾想放棄，經(jīng)我們鼓勵后堅持訓(xùn)練，6個月時已能自己吃飯）；指導(dǎo)家庭護理技巧：如協(xié)助翻身（每2小時1次）、預(yù)防壓瘡（骨突處墊軟枕）、心理支持（多傾聽，少指責(zé)）。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我更深切地體會到：腦梗死的救治，是“患者-家屬-120-急診-神經(jīng)科”的全鏈條接力。作為護士，我們既是“早期識