內(nèi)科學總論急進性腎小球腎炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科的一線護士，我常說：“急進性腎小球腎炎（RPGN）就像一場‘腎臟的閃電戰(zhàn)’——起病急、進展猛，稍有延誤就可能把患者推向尿毒癥的深淵?！边@種以腎功能急劇惡化為特征的疾病，在臨床中并不罕見。記得去年科室收治的一位32歲男性患者，入院時主訴“乏力、眼瞼水腫3天，尿量減少1天”，當時他的血肌酐已達450μmol/L（正常男性53-106μmol/L），而3周前體檢時腎功能還完全正常。這樣的病例讓我深刻意識到：RPGN的診療不僅需要醫(yī)生快速精準的判斷，更需要護理團隊細致入微的觀察與干預——從早期癥狀識別到并發(fā)癥防控，從心理支持到長期管理，護理全程都扮演著“防線守護者”的角色。今天，我將結(jié)合臨床實踐中的真實案例，從護理視角梳理急進性腎小球腎炎的全程管理，希望能為同行提供一些可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位令我印象深刻的患者——張先生，35歲，軟件工程師。他入院時的主訴是：“雙下肢水腫1周，尿量減少2天，肉眼血尿1天?！爆F(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，未重視；3天前水腫蔓延至雙下肢，伴乏力、食欲減退；2天前發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少（約300ml/24h），1天前排尿時發(fā)現(xiàn)尿液呈“洗肉水樣”，遂急診入院。既往史與個人史否認高血壓、糖尿病史；病前2周曾因“感冒”自行服用“布洛芬”3天；無吸煙史，偶爾飲酒（每月1-2次）；家族中無腎病病史。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細胞（滿視野/HP），可見紅細胞管型；腎功能：血肌酐（Scr）580μmol/L（入院時），尿素氮（BUN）22mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L）；現(xiàn)病史免疫學檢查：抗腎小球基底膜（抗GBM）抗體陽性；腎臟B超：雙腎體積增大（左腎11.8cm×5.6cm，右腎11.5cm×5.4cm），皮質(zhì)回聲增強；腎活檢（入院第3天）：光鏡下見50%腎小球有大新月體形成（細胞性新月體為主），免疫熒光顯示IgG沿腎小球基底膜呈線性沉積——符合Ⅰ型RPGN（抗GBM抗體型）診斷。診療經(jīng)過入院后予甲潑尼龍沖擊治療（0.5g/d×3天），聯(lián)合環(huán)磷酰胺（0.8g/次，每2周1次），同時予血漿置換（每日1次，共7次）；配合降壓（氨氯地平）、糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療?，F(xiàn)病史這個病例的典型性在于：患者從出現(xiàn)癥狀到腎功能衰竭僅用了1周，且抗GBM抗體陽性提示預后較差，護理團隊需要在“搶時間”的治療中同步完成監(jiān)測、干預與支持。03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從以下幾方面展開：健康史評估前驅(qū)事件：重點追問病前2-3周是否有上呼吸道感染（如咽痛、發(fā)熱）或皮膚感染史（張先生病前2周有“感冒”史）；是否使用過腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、抗生素），張先生自行服用布洛芬的行為是重要誘因。癥狀演變：水腫的起始部位（眼瞼→下肢）、尿量變化（從正常到少尿的時間）、尿液性狀（血尿出現(xiàn)時間），這些信息能幫助判斷病情進展速度。身體狀況評估生命體征：入院時血壓165/100mmHg（正常＜140/90mmHg），提示腎性高血壓；體溫36.8℃（無感染跡象）。1水腫程度：雙下肢凹陷性水腫（按壓后5秒恢復），陰囊輕度水腫，提示體液潴留嚴重。2尿量與尿液：入院當天尿量280ml（少尿），尿色呈洗肉水樣（肉眼血尿），尿比重1.010（正常1.015-1.025，提示腎小管濃縮功能下降）。3其他系統(tǒng)：心肺聽診未聞及啰音（暫無心衰），但患者主訴“活動后氣促”，需警惕容量負荷進一步增加。4心理社會狀況評估張先生入院時反復問：“我這么年輕，怎么會得這么重的?。俊薄皶粫惠呑油肝?？”家屬（妻子）全程陪同，眼眶泛紅但努力保持冷靜。評估顯示：患者存在明顯焦慮（SAS量表評分52分，輕度焦慮），家屬對疾病認知不足，但支持系統(tǒng)良好。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢及陰囊水腫，尿量＜400ml/24h，血壓升高。依據(jù)：Scr快速升高（入院時580μmol/L），血壓持續(xù)＞160/100mmHg，激素+免疫抑制劑治療增加感染風險。2.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）、高血壓腦病、感染焦慮與疾病進展快、擔心預后有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問病情，SAS評分52分。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（疾病與治療相關(guān)）與首次患病、信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對“血漿置換”“激素沖擊”等治療不了解，曾問“激素是不是會讓人變胖？”“置換血漿疼不疼？”010205護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期防控并發(fā)癥、長期促進康復”的分層目標，并落實具體措施。目標1：患者體液潴留減輕，3天內(nèi)尿量＞400ml/24h，1周內(nèi)水腫程度減輕1級（按凹陷性水腫分度）措施：液體管理：嚴格記錄24小時出入量（精確到每小時尿量），入量=前1日尿量+500ml（顯性失水+不顯性失水）；向患者解釋“口渴時含服冰塊”“用棉簽蘸水濕潤口唇”等緩解口干的方法。護理目標與措施飲食干預：低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6-0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、低鉀（避免香蕉、橙子、蘑菇）飲食；與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化餐單，張先生入院第2天就吃到了“番茄蒸蛋（50g）+米飯（100g）+清炒白菜（200g）”的低鹽餐。用藥護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測血鉀，避免低血鉀），觀察用藥后30分鐘是否出現(xiàn)排尿（張先生用藥后1小時尿量增加至50ml）；記錄用藥后血壓變化（避免脫水導致低血壓）。體位與皮膚護理：抬高下肢30促進靜脈回流；每日檢查水腫部位皮膚（陰囊用軟毛巾托起，避免摩擦），張先生入院第3天陰囊水腫明顯減輕。護理目標與措施目標2：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如高血壓腦病、感染），Scr增長速度≤100μmol/L/d措施：急性腎損傷監(jiān)測：每6小時監(jiān)測尿量、尿色；每日復查Scr、BUN（張先生入院第2天Scr升至620μmol/L，第3天開始血漿置換后降至550μmol/L）；觀察有無高鉀血癥表現(xiàn)（肢端麻木、心電圖T波高尖），備葡萄糖酸鈣、胰島素等急救藥物。高血壓管理：每2小時測血壓（靜息狀態(tài)下），目標控制在130/80mmHg以下；指導患者“緩慢起床、避免用力排便”（防止血壓驟升）；張先生因血壓170/105mmHg時出現(xiàn)頭痛，立即報告醫(yī)生加用鹽酸拉貝洛爾，30分鐘后血壓降至150/95mmHg。護理目標與措施感染防控：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（醫(yī)護人員接觸患者前必洗手），限制探視（每日僅1名家屬）；口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，預防霉菌感染）；監(jiān)測體溫（每日4次），張先生住院期間體溫始終正常。目標3：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分以下措施：認知干預：用通俗語言解釋“急進性腎炎”的病因（如抗GBM抗體攻擊腎臟）、治療原理（血漿置換清除抗體，激素抑制炎癥），配合圖示說明“新月體”如何阻礙腎臟濾過。情感支持：每日晨間護理時與張先生聊5-10分鐘（如“昨天睡得怎么樣？”“想吃點什么？我?guī)湍鷨枂柺程谩保?；其妻子因擔心費用偷偷抹淚時，我遞上紙巾說：“我理解您的壓力，但現(xiàn)在最重要的是先控制病情，后續(xù)醫(yī)保能報銷大部分，咱們一步步來?！弊o理目標與措施放松訓練：指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）、聽輕音樂（張先生選了《雨的印記》），入院第5天他說：“昨晚聽著音樂居然睡了5個小時，比前幾天好多了。”目標4：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，能復述“限鹽限水”“用藥注意事項”的關(guān)鍵點措施：一對一宣教：用“問答式”講解（如“您知道今天能喝多少水嗎？”“激素需要按時吃，不能自己停，對嗎？”）；制作“小卡片”標注重點（如“每日尿量+500ml=今日飲水量”“環(huán)磷酰胺可能引起脫發(fā)，是暫時的”）。家屬參與：邀請妻子一起學習“如何記錄尿量”（用帶刻度的尿壺）、“如何觀察水腫”（按壓脛骨前10秒看凹陷）；出院前模擬場景提問：“如果回家后尿量突然減少，您會怎么做？”妻子答：“先記錄尿量，然后立即聯(lián)系醫(yī)生，不自己亂用藥?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理RPGN的并發(fā)癥往往來勢洶洶，護理的關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。結(jié)合張先生的治療過程，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（無尿）；血肌酐每日上升＞44.2μmol/L；高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）表現(xiàn)為肌無力、心律失常。護理：每小時記錄尿量（使用專用量杯），發(fā)現(xiàn)尿量＜0.5ml/kg/h（張先生體重70kg，即＜35ml/h）立即報告醫(yī)生；避免高鉀飲食（如張先生曾偷偷吃了香蕉，被妻子發(fā)現(xiàn)后及時制止）；配合血液凈化治療（血漿置換時監(jiān)測生命體征，觀察穿刺點有無滲血，張先生置換后出現(xiàn)輕微頭暈，減慢流速后緩解）。高血壓腦病觀察要點：血壓驟升至200/120mmHg以上，伴劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、意識改變（如嗜睡）。護理：嚴格按醫(yī)囑使用降壓藥（如尼卡地平微泵注射），維持血壓平穩(wěn)；保持環(huán)境安靜（減少聲光刺激），協(xié)助患者取半臥位（減輕腦水腫）；準備甘露醇、呋塞米等脫水劑，張先生住院期間未發(fā)生此并發(fā)癥。感染（最常見肺部、尿路感染）觀察要點：體溫＞37.5℃；咳嗽、咳痰（肺部感染）；尿頻、尿急、尿痛（尿路感染）；白細胞計數(shù)＞10×10?/L或＜4×10?/L（免疫抑制狀態(tài)）。護理：口腔護理（每日2次），指導用軟毛牙刷；會陰部清潔（男性患者用溫水清洗，避免逆行感染）；病房每日紫外線消毒2次（張先生治療期間未發(fā)生感染）。07健康教育健康教育出院前1天，張先生拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最擔心的是回家后怎么護理，會不會復發(fā)？”這反映了患者對延續(xù)性照護的迫切需求。我們從以下方面開展健康教育：疾病知識解釋“急進性腎炎”的誘因（如感染、藥物），強調(diào)“感冒后不要自行用藥，必須咨詢醫(yī)生”；說明“新月體”的轉(zhuǎn)歸（細胞性新月體早期治療可能部分吸收，纖維性新月體不可逆），鼓勵患者堅持治療。用藥指導激素（潑尼松）：需規(guī)律服用（晨起頓服），不可自行增減或停藥（突然停藥可能導致病情反跳）；注意觀察副作用（如痤瘡、胃部不適），出現(xiàn)黑便、嘔血立即就診；免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）：可能引起脫發(fā)（可逆）、骨髓抑制（定期查血常規(guī)），用藥期間需避孕（男性患者至少停藥3個月后再考慮生育）；避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸的中藥）。飲食與生活低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）飲食，水腫消退后可逐漸增加至1.0g/kg/d；每日監(jiān)測體重（晨起空腹、排尿后，穿相同衣物），體重單日增加＞0.5kg提示水鈉潴留；避免勞累（3個月內(nèi)禁止劇烈運動，可散步30分鐘/天），保證睡眠（7-8小時/天）。自我監(jiān)測與隨訪記錄“尿量-體重-血壓”日記（示例：6月10日，尿量800ml，體重68kg，血壓128/82mmHg）；出院后1周復查Scr、尿常規(guī)、血常規(guī)，每月復查抗GBM抗體（直至轉(zhuǎn)陰）；出現(xiàn)以下情況立即就診：尿量突然減少（＜400ml/d）、肉眼血尿、血壓＞150/95mmHg、發(fā)熱＞38℃。02010308總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院時的場景——他站在護士站，舉著復查單說：“Scr降到180μmol/L了！醫(yī)生說恢復得不錯！”那一刻，我深切體會到護理工作的價值：在急進性腎炎這場