內(nèi)科學(xué)總論酮癥酸中毒診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為內(nèi)分泌科的護(hù)理組長(zhǎng)，我在臨床工作的12年里，參與過(guò)近200例糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的救治。每次看到急診推來(lái)的患者——呼吸深快伴爛蘋果味、皮膚干燥、意識(shí)模糊，甚至昏迷，我的心都會(huì)揪起來(lái)。DKA是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，尤其在1型糖尿病患者中高發(fā)，2型糖尿病在感染、停藥等誘因下也可能發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)DKA的年發(fā)病率約為1.4/1000例糖尿病患者，盡管死亡率已從20世紀(jì)的30%降至目前的2%-5%，但早期識(shí)別、規(guī)范救治和細(xì)致護(hù)理仍是降低致殘率、死亡率的關(guān)鍵。護(hù)理工作在DKA診療中絕非“輔助”，而是貫穿全程的核心環(huán)節(jié)：從急診的快速評(píng)估、補(bǔ)液通路建立，到胰島素滴注的精準(zhǔn)調(diào)控；從電解質(zhì)紊亂的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，到患者清醒后的心理疏導(dǎo)與健康教育——每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享DKA患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，希望能讓更多護(hù)理同仁在面對(duì)這類患者時(shí)，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，急診平車推來(lái)一位58歲的男性患者。家屬焦急地說(shuō)：“他有糖尿病10年，平時(shí)打胰島素，但最近嫌麻煩，自己停了半個(gè)月。3天前感冒發(fā)燒，吃不下飯，昨天開(kāi)始喘氣粗，今天叫不醒了！”主訴：意識(shí)模糊1天，伴惡心、嘔吐。現(xiàn)病史：患者停用胰島素14天，3天前因上呼吸道感染出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.5℃）、食欲減退，未規(guī)律進(jìn)食及用藥；1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，共3次），呼吸深快，家屬覺(jué)其“喘氣有爛蘋果味”；今日晨起呼之不應(yīng)，急診送醫(yī)。既往史：2型糖尿病10年，平素使用門冬胰島素30（早16u、晚14u），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)高血壓、冠心病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。病例介紹查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP92/58mmHg；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干燥；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫；病理征陰性。輔助檢查：隨機(jī)血糖36.7mmol/L，血酮體（β-羥丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L）；血?dú)夥治觯簆H7.12，HCO??12mmol/L，BE-14mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀4.8mmol/L（入院時(shí)）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）；血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；胸部CT：雙肺紋理增粗（提示上呼吸道感染）。診斷：2型糖尿病酮癥酸中毒（重度）；上呼吸道感染。病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了DKA的典型特征：糖尿病史+誘因（停藥、感染）+“三多一少”加重（本例因食欲減退被掩蓋）+酸中毒表現(xiàn)（深大呼吸、意識(shí)障礙）+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（高血糖、高血酮、代謝性酸中毒）。接下來(lái)，我們圍繞這個(gè)病例展開(kāi)護(hù)理全流程分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)，需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，尤其要抓住DKA的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)——高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，以及誘因（如感染）的影響。健康史評(píng)估糖尿病類型與病程：患者為2型糖尿病，病程10年，平時(shí)使用預(yù)混胰島素，但依從性差（自行停藥）。010203治療依從性：重點(diǎn)追問(wèn)“是否規(guī)律用藥？最近有無(wú)調(diào)整劑量？”本例患者因“嫌麻煩”停藥，是核心誘因。近期誘因：感染（發(fā)熱、血常規(guī)提示細(xì)菌感染）、飲食不規(guī)律（食欲減退、未進(jìn)食）。身體狀況評(píng)估生命體征：低血壓（92/58mmHg）提示有效循環(huán)血容量不足；心率增快（112次/分）是代償性反應(yīng)；深大呼吸（Kussmaul呼吸）是機(jī)體通過(guò)肺排出CO?代償代謝性酸中毒的表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），提示酸中毒已影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。脫水征：皮膚彈性差、眼窩凹陷、口唇干燥，結(jié)合尿量（家屬訴“昨日尿量明顯減少”），提示中重度脫水（失水量約為體重的6%-10%）。呼吸氣味：爛蘋果味（丙酮揮發(fā)）是DKA的典型體征。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估血糖：36.7mmol/L（顯著升高）；血酮：β-羥丁酸5.2mmol/L（診斷DKA的金標(biāo)準(zhǔn)，＞3.0mmol/L為重度）；血?dú)猓簆H7.12（正常7.35-7.45），提示重度代謝性酸中毒；電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），但需警惕“假性高鉀”——酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)K?外移，補(bǔ)液及胰島素治療后血鉀會(huì)迅速下降。心理社會(huì)評(píng)估患者為退休工人，家庭支持良好（老伴全程陪同），但對(duì)糖尿病危害認(rèn)知不足（認(rèn)為“血糖高點(diǎn)沒(méi)關(guān)系”“胰島素打多了會(huì)依賴”），存在“治療依從性差”的心理因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心問(wèn)題可歸納為以下5項(xiàng)：體液不足與高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐及攝入不足有關(guān)（依據(jù)：血壓92/58mmHg，皮膚彈性差，尿量減少）。潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、低血鉀與胰島素治療、大量補(bǔ)液及酸中毒糾正后鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)（依據(jù)：胰島素將啟動(dòng)，血鉀入院時(shí)正常但存在隱性缺失）。氣體交換受損與代謝性酸中毒導(dǎo)致的深大呼吸有關(guān)（依據(jù)：R28次/分，血?dú)鈖H7.12）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、嘔吐及糖代謝紊亂有關(guān)（依據(jù)：3天未規(guī)律進(jìn)食，隨機(jī)血糖顯著升高但細(xì)胞內(nèi)缺能）。知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)糖尿病教育、治療依從性差有關(guān)（依據(jù)：自行停藥，對(duì)DKA誘因認(rèn)知不足）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，具體、可量化、有時(shí)限。本例的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)糾正脫水及酸中毒，48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血糖，72小時(shí)內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)建立患者對(duì)糖尿病管理的正確認(rèn)知。糾正體液不足——補(bǔ)液護(hù)理（首要措施）目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)建立有效靜脈通路，4小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至≥30ml/h，24小時(shí)內(nèi)糾正脫水（血壓≥90/60mmHg，皮膚彈性恢復(fù)）。措施：快速建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于胰島素輸注），首選上肢粗直靜脈（如肘正中靜脈），必要時(shí)中心靜脈置管（本例因血壓偏低，選擇左側(cè)肘正中靜脈+右側(cè)手背靜脈）。補(bǔ)液原則：“先快后慢、先鹽后糖”。前1小時(shí)輸入0.9%氯化鈉1000ml（15-20ml/kg/h，患者體重70kg，約1050-1400ml）；第2-3小時(shí)輸入500ml/h；4-6小時(shí)輸入250-500ml/h；之后根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（本例CVP監(jiān)測(cè)為5cmH?O，提示仍需補(bǔ)液）。糾正體液不足——補(bǔ)液護(hù)理（首要措施）當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素與葡萄糖比例1:2-1:4），避免低血糖同時(shí)補(bǔ)充能量。記錄每小時(shí)尿量（本例入院后第3小時(shí)尿量達(dá)40ml/h，提示補(bǔ)液有效）?？刂聘哐恰葝u素治療護(hù)理目標(biāo)：血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L，避免下降過(guò)快（以防腦水腫）。措施：采用小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h），本例體重70kg，初始劑量7U/h（胰島素加入0.9%氯化鈉500ml，以50ml/h泵入，即每小時(shí)5U？需核對(duì)計(jì)算：通常胰島素1U/ml，50ml含50U，50ml/h即50U/h，顯然錯(cuò)誤。正確應(yīng)為：胰島素50U加入0.9%氯化鈉500ml（濃度0.1U/ml），以7ml/h泵入，即0.7U/h？不，0.1U/kg/h應(yīng)為7U/h，所以500ml含500U（1U/ml），以7ml/h泵入，即7U/h。需注意濃度配置）。每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（指尖血+靜脈血），本例入院后2小時(shí)血糖降至28.5mmol/L（符合目標(biāo)），4小時(shí)降至18.2mmol/L，6小時(shí)降至13.5mmol/L（此時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素）?？刂聘哐恰葝u素治療護(hù)理警惕低血糖：若血糖＜5.6mmol/L，需減慢胰島素滴速或靜脈推注50%葡萄糖（本例未發(fā)生）。糾正電解質(zhì)紊亂——重點(diǎn)關(guān)注血鉀目標(biāo)：維持血鉀3.5-5.5mmol/L，避免低血鉀（最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，可致心律失常）。措施：入院時(shí)血鉀4.8mmol/L（正常），但酸中毒糾正后，鉀離子隨胰島素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，且利尿排鉀，需預(yù)防性補(bǔ)鉀。若尿量＞40ml/h，立即補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10-15ml加入500ml液體中，濃度≤0.3%）；若尿量＜30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，密切監(jiān)測(cè)。本例入院后3小時(shí)尿量達(dá)標(biāo)，開(kāi)始補(bǔ)鉀，每小時(shí)補(bǔ)鉀約1.5g（10%氯化鉀15ml加入500ml液體，滴速50ml/h，即每小時(shí)補(bǔ)鉀0.15g？需核對(duì)：10%氯化鉀10ml含1g鉀，15ml含1.5g，加入500ml液體，濃度為0.3%（15ml×10%=1.5g，500ml×0.3%=1.5g），滴速50ml/h則每小時(shí)補(bǔ)鉀0.15g，可能過(guò)低，實(shí)際應(yīng)根據(jù)血鉀調(diào)整，通常每小時(shí)補(bǔ)鉀不超過(guò)1.5g）。糾正電解質(zhì)紊亂——重點(diǎn)關(guān)注血鉀每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（本例入院后6小時(shí)血鉀降至3.2mmol/L，增加補(bǔ)鉀至每小時(shí)2g）。改善氣體交換——酸中毒護(hù)理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至24次/分以下，6小時(shí)內(nèi)pH升至7.2以上。措施：保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），本例SpO?始終＞95%，未需機(jī)械通氣。避免盲目補(bǔ)堿：僅當(dāng)pH＜7.0或嚴(yán)重高血鉀時(shí)，才考慮補(bǔ)5%碳酸氫鈉（本例pH7.12，未補(bǔ)堿）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓ū纠朐汉?小時(shí)pH7.18，6小時(shí)pH7.25，12小時(shí)pH7.32）。營(yíng)養(yǎng)支持與心理護(hù)理患者清醒后（本例入院8小時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清），給予少量多次流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過(guò)渡到糖尿病飲食（碳水化合物占50%-60%，優(yōu)質(zhì)蛋白占15%-20%）。心理疏導(dǎo)：握住患者的手說(shuō)：“張師傅，您這次是因?yàn)橥Ａ艘葝u素才生病的，現(xiàn)在我們幫您調(diào)回來(lái)，以后可不能自己隨便停藥了?！被颊唿c(diǎn)頭說(shuō)：“我知道錯(cuò)了，以后聽(tīng)你們的?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA救治中，并發(fā)癥可能比原發(fā)病更致命，需“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。低血糖觀察：每1小時(shí)測(cè)血糖，注意患者有無(wú)心悸、手抖、出冷汗（本例因嚴(yán)格按0.1U/kg/h泵入胰島素，未發(fā)生）。護(hù)理：若血糖＜3.9mmol/L，立即靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，調(diào)整胰島素劑量。腦水腫高危因素：兒童、血糖下降過(guò)快（＞6.1mmol/L/h）、補(bǔ)堿過(guò)多。01觀察：意識(shí)障礙加重、頭痛、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大。本例血糖每小時(shí)下降約3-4mmol/L（安全范圍），未出現(xiàn)。02護(hù)理：控制血糖下降速度，避免快速補(bǔ)堿；若發(fā)生，立即使用甘露醇脫水。03低血鉀觀察：心悸、乏力、腹脹、心電圖T波低平或倒置（本例入院6小時(shí)血鉀3.2mmol/L，訴“腿沒(méi)力氣”，查心電圖提示U波）。護(hù)理：加快補(bǔ)鉀（本例將鉀濃度調(diào)至0.4%，并口服氯化鉀緩釋片），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀直至正常。感染控制本例誘因是上呼吸道感染，需觀察體溫、咳嗽、痰量（本例入院后予頭孢呋辛抗感染，3天后體溫正常）。07健康教育健康教育DKA的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵?；颊咔逍押蟮?天，我拿著血糖監(jiān)測(cè)本，坐在他床邊，逐條講解：疾病知識(shí)“張師傅，您這次是因?yàn)橐葝u素停了，身體里的糖沒(méi)法用，就開(kāi)始燒脂肪，產(chǎn)生了酮體，酮體太多就酸中毒了。以后可千萬(wàn)不能隨便停藥！”用藥指導(dǎo)胰島素注射：“您用的是門冬胰島素30，要在餐前5-10分鐘打，打在腹部、大腿外側(cè)，輪流換位置，別總打一個(gè)地方?！甭┐蛱幚恚骸叭绻┐蛄耍秃?小時(shí)內(nèi)可以補(bǔ)打（劑量減半），超過(guò)2小時(shí)就別補(bǔ)了，測(cè)個(gè)血糖，高了聯(lián)系醫(yī)生?！弊晕冶O(jiān)測(cè)血糖：“每天至少測(cè)4次（空腹+三餐后2小時(shí)），有不舒服（比如惡心、喘氣粗）隨時(shí)測(cè)。”尿酮：“血糖＞13.9mmol/L時(shí)，要測(cè)尿酮（用試紙，陽(yáng)性就趕緊來(lái)醫(yī)院）?！闭T因預(yù)防感染：“感冒發(fā)燒別硬扛，及時(shí)吃藥，吃不下飯也要打胰島素（劑量可以減半），多喝溫水?！憋嬍常骸皠e空腹喝酒，也別一頓吃太多，咱們糖尿病飲食講究‘定時(shí)定量’?！奔本刃盘?hào)“如果出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸變深變快、嘴里有爛蘋果味，或者意識(shí)不清，馬上打120！”老伴在旁邊記筆記，說(shuō)：“護(hù)士，我們一定記牢，以后他的藥我來(lái)管！”08總結(jié)總結(jié)從急診的手忙腳亂到病房的有序救治，從意識(shí)模糊到拉著我們的手說(shuō)“謝謝”，這個(gè)病例讓我更深切體會(huì)到