內科學臨床技能支氣管哮喘的應急處理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我在急診監(jiān)護室工作了十年，最常遇到的急重癥里，支氣管哮喘急性發(fā)作絕對算“?？汀?。記得去年深秋的一個夜班，凌晨兩點，120送來了一位蜷縮在輪椅上的中年男性，他的妻子哭著說：“他下樓倒垃圾，可能被桂花香熏著了，回來就喘得說不出話……”當時患者口唇發(fā)紺，呼吸頻率32次/分，連“救命”兩個字都得分成三截說。那一刻我盯著監(jiān)護儀上波動的血氧飽和度（SPO?）——85%，心里清楚：哮喘急性發(fā)作的黃金救治時間就那么幾十分鐘，稍有耽擱就可能進展為呼吸衰竭甚至猝死。支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見病，全球約3億患者，我國成人患病率1.24%。但很多人對它的認知停留在“喘氣費勁”，卻不知急性發(fā)作時，氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫、大量黏液栓塞，會讓直徑僅幾毫米的支氣管變成“被捏扁的吸管”。這時候，護士的應急處理能力直接關系患者生死——從判斷發(fā)作嚴重程度到精準執(zhí)行用藥，從心理安撫到并發(fā)癥預警，每個環(huán)節(jié)都像在和死神“搶時間”。02病例介紹病例介紹就拿剛才提到的那位患者來說，我們叫他李師傅，45歲，快遞員，有5年過敏性哮喘史，平時規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/250μg），但近1個月因送件忙漏了2次用藥。發(fā)作當天接觸桂花后，先感鼻癢、打噴嚏，10分鐘后出現(xiàn)胸悶，自行吸入沙丁胺醇氣霧劑2噴（平時有效），但20分鐘后癥狀未緩解，反而出現(xiàn)“吸不進氣”的窒息感，這才撥打120。入院時查體：T36.8℃，P118次/分，R34次/分，BP145/90mmHg（平時120/80mmHg），SPO?82%（未吸氧）?；颊叨俗?，大汗，說話只能說單字（“憋……死……了”），輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突?。┟黠@收縮，雙肺滿布高調哮鳴音（以呼氣相為主），心率快但律齊。急診血氣分析：pH7.48（代償性堿中毒），PaO?55mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?30mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭。病例介紹這個病例典型之處在于：有明確誘因（變應原接觸）、既往規(guī)范用藥但近期依從性下降、初始自救用藥無效，且已出現(xiàn)低氧血癥——屬于“重度急性發(fā)作”，必須立即啟動應急處理流程。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，我們首先要做的是“快速而系統(tǒng)”的護理評估，這是后續(xù)所有措施的基礎。評估分三步：健康史與誘因追溯“李師傅，平時對什么過敏？最近有沒有感冒？藥有沒有按時用？”一邊問一邊觀察反應——他妻子搶著答：“他花粉過敏，上個月還去測過過敏原，桂花是其中一個。最近雙11爆單，他說‘吸藥耽誤時間’，昨天就沒吸。”這讓我們明確了兩點：誘因是變應原（桂花），可控因素是用藥依從性差。身體狀況動態(tài)監(jiān)測重點看“三征”：①呼吸狀態(tài)：頻率＞30次/分、輔助肌收縮、矛盾呼吸（吸氣時腹部內陷）都是重癥信號；②說話能力：能連貫成句為輕度，說短語為中度，單字或不能說話為重度；③哮鳴音：早期因氣流受限出現(xiàn)高調哮鳴，但極重度發(fā)作時氣道幾乎閉塞，哮鳴音反而減弱（“沉默肺”），更危險。李師傅說話只能說單字，雙肺滿布哮鳴音，符合重度標準。心理與社會支持患者因窒息感極度恐懼，抓住我的手說：“護士，我是不是快不行了？”妻子在旁抹淚，反復問：“會不會有危險？”這種時候，恐懼本身會加重缺氧（過度通氣、耗氧增加），所以心理評估也是關鍵——他們需要“安全感”，需要知道“我們在全力救你”。04護理診斷護理診斷基于評估，李師傅的護理診斷可以歸納為四個層面：氣體交換受損與支氣管痙攣、黏膜水腫、黏液栓形成致通氣/血流比例失調有關（依據(jù)：SPO?82%，PaO?55mmHg）；清理呼吸道無效與氣道高反應性、分泌物增多且黏稠有關（依據(jù)：聽診有痰鳴音，患者主訴“有痰咳不出來”）；焦慮/恐懼與窒息感、健康狀況突然惡化有關（依據(jù)：患者反復詢問“會不會死”，心率118次/分）；知識缺乏（特定的）與對哮喘長期管理的重要性及急性發(fā)作自救知識不足有關（依據(jù)：漏用控制藥物，自行用藥無效未及時就醫(yī)）。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——氣體交換受損是核心問題，清理呼吸道無效會加重缺氧，焦慮又會進一步消耗氧，而知識缺乏是本次發(fā)作的“根源”之一。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“1小時內穩(wěn)定生命體征，24小時內緩解癥狀，72小時內建立規(guī)范管理意識”的分層目標，并對應實施措施：改善氣體交換（首要目標）氧療：立即給予高流量鼻導管吸氧（4-6L/min），目標SPO?維持93%-95%（哮喘患者過度氧療可能抑制呼吸，但李師傅PaO?＜60mmHg，需優(yōu)先糾正缺氧）。5分鐘后復查SPO?升至90%，但仍感憋氣，改為儲氧面罩（8L/min），10分鐘后SPO?94%。支氣管擴張劑：遵醫(yī)囑霧化吸入短效β?受體激動劑（沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg），每20分鐘1次，共3次。操作時我半蹲著和他平視：“李師傅，用嘴含住咬嘴，深吸——屏住呼吸2秒——慢慢呼出來，像吹生日蠟燭那樣。”第一次霧化后，他說“胸口松了一點”，第三次后呼吸頻率降至28次/分。全身激素：靜脈注射甲潑尼龍40mg（抑制氣道炎癥，需在發(fā)作早期使用）。促進排痰（輔助目標）濕化氣道：霧化液中加入生理鹽水2ml，同時保持病房濕度60%-70%（用濕度計監(jiān)測）；體位與拍背：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），手掌呈杯狀從下往上、由外向內叩擊背部（避開脊柱和腰部），每次5-10分鐘，李師傅咳出2口白色黏痰后，哮鳴音明顯減弱；評估痰液性狀：若后續(xù)出現(xiàn)黃膿痰，需警惕合并感染，及時留取痰培養(yǎng)。緩解焦慮（“隱形”關鍵）STEP1STEP2STEP3信息透明：“李師傅，您現(xiàn)在的氧飽和度已經(jīng)從82%升到94%了，霧化藥正在起效，我們會一直守著您?！庇镁唧w數(shù)據(jù)打消他的恐慌；肢體接觸：握住他汗?jié)竦氖郑{整他的枕頭，這些小動作比“別害怕”更有安撫力；家屬教育：單獨和他妻子說：“您先別哭，他現(xiàn)在需要看您鎮(zhèn)定，您可以拉著他的另一只手，告訴他‘我們在這兒’。”糾正知識誤區(qū)（防復發(fā)基礎）用藥依從性：“您平時用的沙美特羅替卡松是‘控制藥’，就像高血壓的降壓藥，得每天用才能減少發(fā)作，不是發(fā)作了才用的‘救命藥’?！庇妙惐茸屗斫猓蛔跃攘鞒蹋骸跋麓斡X得要發(fā)作，先吸2噴沙丁胺醇，等5分鐘，如果沒緩解，馬上再吸2噴，同時讓家人打電話叫120，別等‘扛一扛就好’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理哮喘急性發(fā)作最危險的并發(fā)癥是哮喘持續(xù)狀態(tài)（＞24小時不緩解）、呼吸衰竭、氣胸，我們全程嚴密監(jiān)測：呼吸衰竭：李師傅入院2小時后復查血氣，PaO?70mmHg，PaCO?38mmHg（正常了），說明氧療和藥物有效。但如果PaCO?從降低（過度通氣）轉為升高（呼吸肌疲勞），提示病情惡化，需準備無創(chuàng)通氣甚至氣管插管；氣胸：如果患者突然一側胸痛、呼吸音消失，要警惕氣胸（哮喘發(fā)作時肺泡內壓過高致破裂）。我們每30分鐘聽診雙肺，李師傅始終雙肺哮鳴音對稱，未出現(xiàn)此并發(fā)癥；心律失常：因缺氧和β?受體激動劑的心血管副作用，需持續(xù)心電監(jiān)護。李師傅心率從118次/分降至98次/分，未出現(xiàn)早搏等異常。07健康教育健康教育李師傅住院3天后癥狀完全緩解，準備出院時，我們的健康教育重點從“應急”轉向“長期管理”：避免誘因：給他一張“桂花花期日歷”（本地9-11月），建議這段時間戴N95口罩出門；家里不用地毯、毛絨玩具，每周用55℃以上熱水洗床單（殺塵螨）；用藥指導：示范正確使用吸入裝置（沙美特羅替卡松的“旋轉-推開-吸入-屏氣”四步），讓他妻子現(xiàn)場模擬，直到兩人都能熟練操作；自我監(jiān)測：送他一臺峰流速儀，教他每天早晨起床后測“最大呼氣流量（PEF）”，記錄在手冊上。如果PEF＜平時最佳值的80%，提示可能要發(fā)作，需提前用藥；急性發(fā)作預案：床頭貼“急救流程卡”：①停止活動，坐直；②立即吸入沙丁胺醇4噴（每噴間隔1分鐘）；③5分鐘后評估：若無緩解，重復4噴并撥打120；④若出現(xiàn)意識模糊，立即送急診。健康教育出院那天，李師傅握著我的手說：“以前總覺得哮喘是小毛病，現(xiàn)在才知道差點丟了命。以后我每天定鬧鐘吸藥，再也不敢偷懶了。”他妻子也舉著峰流速儀笑：“我比他還熟，他要是忘，我就盯著！”08總結總結從李師傅的案例里，我深刻體會到：支氣管哮喘的應急處理絕不是“打一針、吸點藥”那么簡單，它需要護士具備“快速評估-精準干預-動態(tài)觀察-人文支持”的綜合能力。作為臨床一線工作者，我們既要像“偵察兵”——在患者細微的呼吸變化中捕捉病情進展；又要像“指揮官”——