內(nèi)科學總論康復評定基礎課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——把“醫(yī)院護理”變成“終身自我管理”08總結目錄01前言前言站在病房走廊的盡頭，望著張叔扶著助行器一步步往康復室挪去的背影，我總想起三個月前他剛入院時的模樣——蜷縮在病床上，每說兩句話就要停下來大喘氣，氧飽和度像坐過山車似的在85%上下晃。那時的他總問我：“護士，我這老肺是不是沒救了？”而現(xiàn)在，他能自己走到康復室做呼吸訓練，說話也能連貫了。這一切的轉變，都始于我們對他進行的系統(tǒng)康復評定。在臨床工作近十年，我愈發(fā)深刻地體會到：康復評定不是簡單的“填表格”，而是打開患者功能障礙的“鑰匙”，是制定個性化康復方案的“導航儀”。尤其在內(nèi)科領域，患者常合并多種基礎疾病，功能衰退往往隱匿且復雜——可能是心衰患者走兩步就腿腫，可能是糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變總踩不準步，也可能是慢阻肺患者連穿衣服都要歇三歇。這些“說不出口的麻煩”，需要通過康復評定去“翻譯”成可量化、可干預的目標。前言今天，我想以張叔（化名）的病例為線索，和大家聊聊內(nèi)科學總論中康復評定的基礎邏輯。從“看見問題”到“解決問題”，從“評估現(xiàn)狀”到“預見未來”，這不僅是護理流程的串聯(lián)，更是一場與患者共同尋找“生活底氣”的旅程。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，退休工人，主因“反復咳嗽、咳痰15年，活動后氣促加重3個月”于2023年5月10日收入我科。他的故事要從15年前說起：年輕時在棉紡廠工作，長期接觸粉塵，30歲就得了“老慢支”，后來逐漸發(fā)展成慢阻肺（COPD）。近3個月，他發(fā)現(xiàn)自己連從臥室走到客廳都要扶著墻，夜里睡覺必須墊高三個枕頭，否則就憋醒。入院時，他攥著老伴的手說：“我現(xiàn)在最怕的不是死，是拖累她?！辈轶w：桶狀胸，呼吸頻率24次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音；心率98次/分，律齊；下肢無明顯水腫。輔助檢查：肺功能提示FEV1/FVC=52%（中重度阻塞），血氣分析示PaO?78mmHg（輕度低氧），六分鐘步行試驗（6MWT）距離僅180米（重度活動耐力下降）。心理評估（GAD-7焦慮量表）得分12分，提示中度焦慮。病例介紹這個病例很典型——既有內(nèi)科疾病的慢性進展（COPD），又有功能障礙的疊加（活動耐力下降），還有心理社會因素的影響（焦慮、家庭負擔）。而康復評定的第一步，就是把這些“零散的困擾”編織成一張清晰的“問題網(wǎng)”。03護理評估護理評估拿到張叔的病例，我們護理團隊做了系統(tǒng)的康復評定，這不是“打勾式”檢查，而是像拼拼圖一樣，從身體、心理、社會三個維度去還原他的“功能全貌”。身體功能評估——抓住“最痛的點”呼吸功能：除了肺功能儀的客觀數(shù)據(jù)，我們更關注他的“日常呼吸體驗”。比如，他說“早晨穿衣服要歇兩次”，這提示我們重點評估“穿衣”這一日?；顒又械暮粑模挥^察他的呼吸模式——吸氣短、呼氣延長，還伴有縮唇呼吸（代償表現(xiàn)），說明存在呼氣性呼吸困難。12營養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常范圍），但血清前白蛋白180mg/L（偏低），自述“一喘氣就吃不下飯”。這提示我們：呼吸困難不僅影響活動，還在悄悄消耗他的營養(yǎng)儲備。3活動耐力：6MWT是金標準，但我們額外做了“日常生活活動能力（ADL）量表”：進食（獨立）、如廁（獨立但需扶墻）、洗澡（需老伴協(xié)助）、上下樓梯（無法完成）。這些細節(jié)比單純的步行距離更能反映他的“生活限制”。心理社會評估——看見“沉默的情緒”張叔是典型的“報喜不報憂”型患者，查房時總說“我挺好”，但有次我?guī)退泶差^柜，發(fā)現(xiàn)他偷偷藏了半瓶酒（以前從不喝），老伴紅著眼告訴我：“他半夜總嘆氣，說自己是累贅?！蔽覀冇肎AD-7量表評估，他得分12分（中度焦慮），而深入溝通后，他坦言：“我怕拖累孩子，更怕哪天突然喘不上來，老伴一個人應付不了?！杯h(huán)境支持評估——預見“回家后的挑戰(zhàn)”張叔住老小區(qū)，沒有電梯，家在4樓；衛(wèi)生間地面滑，沒有扶手；家里備了制氧機，但老伴不會調流量。這些“環(huán)境障礙”如果不提前干預，他即使住院時好轉，回家后也可能“打回原形”。評估結束后，我在護理記錄里寫：“患者的核心問題不是單純的‘肺不好’，而是‘因呼吸困難導致的活動受限-營養(yǎng)不足-焦慮加重-活動進一步受限’的惡性循環(huán)?？祻驮u定的意義，就是找到這個循環(huán)的‘突破口’?！?4護理診斷護理診斷依據(jù)：動脈血氧分壓降低（PaO?78mmHg），活動后氣促加重，呼吸頻率增快（24次/分）。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.氣體交換受損與COPD導致的肺泡通氣/血流比例失調有關基于評估結果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下護理診斷（優(yōu)先排序）：活動無耐力與缺氧、呼吸肌疲勞及長期疾病消耗有關依據(jù)：6MWT距離180米（重度下降），ADL量表顯示洗澡、上下樓梯需協(xié)助。焦慮與疾病反復發(fā)作、生活自理能力下降及家庭負擔感有關0102依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“怕拖累家人”，夜間睡眠質量差。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與呼吸困難致進食減少、消耗增加有關依據(jù)：血清前白蛋白偏低（180mg/L），自述“吃飯時喘氣累”。05護理目標與措施護理目標與措施護理診斷明確后，我們和張叔、家屬開了個“康復討論會”。我攤開評估表說：“叔，咱們的目標不是‘治好肺’（這需要醫(yī)生的治療），而是‘讓您能自己洗澡、爬樓梯，晚上睡覺不憋醒，吃飯能多吃半碗’。這些小目標，咱們一起定，一起努力?！倍唐谀繕耍ㄗ≡?周內(nèi)）：6MWT距離提升至250米；能獨立完成穿衣、如廁（無需協(xié)助）；焦慮量表得分降至7分以下（輕度）；每日進食量增加1/3（從2兩主食到3兩）。長期目標（出院3個月）：6MWT距離≥300米；護理目標與措施能獨立上下2層樓梯（家中4樓分兩次完成）；01掌握家庭氧療、呼吸訓練方法；02恢復社交（每周和老伙計下棋1次）。03具體措施（以問題為導向）：04針對“氣體交換受損”——重建“高效呼吸模式”呼吸訓練：每天兩次指導縮唇-腹式呼吸（用鼻深吸氣，鼓腹；縮唇如吹口哨緩慢呼氣，收腹），從每次5分鐘逐漸增加到10分鐘。張叔一開始總“鼓胸”，我就把手放在他腹部，說：“叔，您感受我的手，吸氣時把氣‘沉’到肚子里，像吹氣球一樣?！斌w位管理：指導他采用“前傾坐位”（雙肘撐在桌上），這種姿勢能降低呼吸功，他說：“這么一坐，喘氣真省勁！”氧療監(jiān)護：低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測指脈氧，目標維持在90%-93%（避免高流量抑制呼吸）。針對“活動無耐力”——從“動一步”到“走一圈”漸進式運動：從床邊坐立（每日3次，每次5分鐘）→扶床站立（每日2次，每次2分鐘）→扶助行器室內(nèi)行走（每日2次，每次10米）→6MWT訓練（每周2次，記錄距離）。張叔第一次扶助行器走時，走了5米就喘，我蹲下來和他平視：“叔，咱們今天就走5米，明天爭取6米，只要比昨天多一步，就是勝利！”ADL訓練：把“洗澡”分解成“坐凳洗澡→自己擦上身→自己穿衣服”，一步步練習。他第一次獨立穿好襯衫時，舉著胳膊喊：“閨女你看！我沒歇氣！”針對“焦慮”——把“怕”變成“能”家庭支持：教會老伴“喘息發(fā)作時的應急步驟”（拍背、調整體位、吸氧），老伴握著他的手說：“老伙計，我現(xiàn)在知道怎么幫你了，別怕?！闭J知干預：用“呼吸日記”幫他記錄“什么時候最喘”“做什么能緩解”，讓他看到“喘”是有規(guī)律的，不是“突然就來”。他說：“原來我上午9點喘得厲害，是因為沒按時用藥，這本子比我記性好！”社會連接：聯(lián)系他的老棋友視頻聊天，棋友說：“老張頭，等你能爬四樓了，咱們殺兩盤！”他偷偷抹了把眼淚，說：“我得趕緊好起來?！?10203針對“營養(yǎng)不足”——把“吃飯”變成“任務”調整進食方式：指導他“少食多餐”（每日5-6餐），餐前吸氧10分鐘（減輕進食時的缺氧），選擇易咀嚼的軟食（如雞蛋羹、肉末粥）。口味改良：了解他愛吃辣，就推薦“微辣番茄蛋湯”（補充維生素），避免過咸（防水腫）。他笑著說：“護士，你比我老伴還懂我！”營養(yǎng)監(jiān)測：每周稱體重，記錄飲食日記，看到體重從58kg漲到60kg時，他拍著肚子說：“這肉不是白長的，是勁兒！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)科患者的康復之路從不是“一路坦途”，COPD患者尤其要警惕并發(fā)癥“偷襲”。我們每天交班時都會強調：“多問一句‘今天和昨天有什么不一樣’，多查一項‘體征有沒有變化’?！焙粑ソ摺プ　霸缙谛盘枴睆埵逵写纬块g護理時說：“昨晚睡覺感覺氣不夠用，醒了三次?！蔽伊⒖虦y指脈氧（88%），聽雙肺（哮鳴音增多），查血氣（PaO?72mmHg）。這提示可能出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭早期。我們立即調整氧流量（1.5L/min），加強呼吸訓練，并通知醫(yī)生調整支氣管擴張劑用量。后來他說：“要不是你們問得細，我可能就扛過去了，后果不敢想?！狈卧葱孕呐K病——關注“隱性水腫”COPD長期缺氧會導致肺動脈高壓，進而引發(fā)右心衰竭。我們每周測量他的下肢周徑（脛骨粗隆下10cm），觀察頸靜脈是否充盈，詢問“夜里尿多不多”（右心衰早期可能出現(xiàn)夜間尿量增多）。有次發(fā)現(xiàn)他腳踝周徑增加1cm（無明顯凹陷），及時提醒醫(yī)生調整利尿劑，避免了水腫加重。肺部感染——阻斷“雪上加霜”張叔免疫力低，是感染高危人群。我們指導他“三不”：不揉眼（防手-口傳播）、不聚堆（避流感季節(jié)）、不貪涼（避免冷空氣刺激）；每天檢查口腔（有無白膜，防真菌感染），教他“有效咳嗽”（深吸氣后連續(xù)咳嗽2-3聲）。住院期間他沒發(fā)生一次感染，出院時他說：“我現(xiàn)在咳嗽都有‘技術含量’了！”07健康教育——把“醫(yī)院護理”變成“終身自我管理”健康教育——把“醫(yī)院護理”變成“終身自我管理”1出院前一周，我們給張叔和老伴開了“家庭康復課堂”，內(nèi)容不是“照本宣科”，而是“情景模擬”：2“如果在家突然喘得厲害，怎么辦？”老伴演示：“先坐直，用縮唇呼吸，把氧流量調到2L，同時給女兒打電話?！蔽已a充：“如果5分鐘沒緩解，直接打120，別硬扛！”3“制氧機怎么維護？”張叔操作：“每周換濕化瓶水，導管每月用白醋泡一次?！蔽尹c頭：“對，導管別打折，不然氧氣出不來?！?“什么時候需要回醫(yī)院？”我們做了“預警清單”：氧飽和度＜88%持續(xù)10分鐘、下肢水腫3天不消、體重3天漲2斤……張叔說：“這清單比我的藥盒還重要！”5最后，我給了他一本“康復手冊”，封面上寫著：“張叔的康復日記——今天比昨天好，就是勝利！”他翻著本子說：“閨女，我回家每天都記，下次來復查給你看?！?8總結總結現(xiàn)在寫這篇總結時，張叔剛發(fā)來微信：“今天爬了4樓，分兩次，中間在2樓歇了3分鐘！”照片里，他站在樓道里，身后的窗戶透進陽光，老伴舉著手機笑。這讓我更深刻地理解：康復評定的本質，是“以人為中心”的照護——不是盯著“指標”，而是盯著“人”