PAGE廈門孕婦建立檔案制度一、總則（一）目的為規(guī)范廈門地區(qū)孕婦保健管理，保障母嬰安全，提高出生人口素質(zhì)，特制定本孕婦建立檔案制度。通過(guò)建立系統(tǒng)、規(guī)范的孕婦檔案，全面掌握孕婦孕期健康狀況，為孕期保健、分娩及產(chǎn)后康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)，確保孕婦和胎兒得到全程、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于在廈門市行政區(qū)域內(nèi)居住或工作的所有孕婦，包括本地戶籍孕婦和非本地戶籍孕婦。（三）基本原則1.屬地管理原則：孕婦按照居住地或工作地所屬的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行檔案建立和管理。2.分級(jí)負(fù)責(zé)原則：各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)相應(yīng)轄區(qū)內(nèi)孕婦檔案的建立、管理和指導(dǎo)工作。3.信息共享原則：建立孕婦信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間孕婦信息的互聯(lián)互通，確保孕婦保健服務(wù)的連續(xù)性和完整性。二、檔案建立流程（一）建檔時(shí)間孕婦應(yīng)在確診懷孕后，盡早到居住地或工作地所屬的基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立孕婦檔案，一般建議在懷孕12周內(nèi)完成建檔。（二）建檔所需材料1.孕婦本人身份證原件及復(fù)印件。2.戶口簿原件及復(fù)印件（非本地戶籍孕婦可不提供）。3.近期B超檢查單（確認(rèn)懷孕）。（三）建檔流程1.咨詢與登記：孕婦或家屬到基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的婦產(chǎn)科門診咨詢建檔事宜，工作人員對(duì)孕婦基本信息進(jìn)行登記，包括姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、戶籍地址、現(xiàn)居住地址等。2.信息采集：工作人員為孕婦進(jìn)行基本體格檢查，包括身高、體重、血壓、心肺聽(tīng)診、婦科檢查等，并采集孕婦病史，如既往史、家族史、過(guò)敏史等。同時(shí)，詢問(wèn)孕婦末次月經(jīng)日期，推算預(yù)產(chǎn)期。3.填寫檔案：根據(jù)采集到的信息，工作人員填寫《廈門市孕婦保健手冊(cè)》，并將孕婦基本信息錄入孕婦信息管理系統(tǒng)?！稄B門市孕婦保健手冊(cè)》是孕婦孕期保健的重要記錄，應(yīng)妥善保管。4.發(fā)放檢查單：根據(jù)孕婦孕周，為孕婦發(fā)放相應(yīng)的孕期檢查項(xiàng)目通知單，告知孕婦各項(xiàng)檢查的時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)。孕期檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)、B超檢查等。首次產(chǎn)前檢查時(shí)需進(jìn)行全面的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以后根據(jù)孕周定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。5.預(yù)約下次檢查：孕婦完成首次建檔檢查后，工作人員為孕婦預(yù)約下次產(chǎn)前檢查時(shí)間，并告知孕婦按時(shí)前來(lái)檢查。三、檔案內(nèi)容（一）基本信息部分1.個(gè)人信息：包括孕婦姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、戶籍地址、現(xiàn)居住地址等。2.配偶信息：配偶姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。（二）病史部分1.既往史：記錄孕婦既往患有的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝炎、腎炎等，以及患病時(shí)間、治療情況等。2.家族史：記錄孕婦家族中是否有遺傳性疾病、傳染病等病史，如先天性心臟病、血友病、地中海貧血、艾滋病等。3.過(guò)敏史：記錄孕婦對(duì)藥物食品、環(huán)境因素等過(guò)敏情況。（三）體格檢查部分1.首次產(chǎn)前檢查：記錄孕婦首次產(chǎn)前檢查時(shí)的身高、體重、血壓、心肺聽(tīng)診、婦科檢查等結(jié)果。2.孕期定期檢查：記錄孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)的體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心等情況，以及B超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查部分1.血常規(guī)：包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)，了解孕婦是否有貧血、感染等情況。2.尿常規(guī)：包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血等指標(biāo)，了解孕婦泌尿系統(tǒng)情況及是否有妊娠期糖尿病等并發(fā)癥。3.血型：包括ABO血型和Rh血型，為分娩時(shí)輸血做好準(zhǔn)備。4.肝功能：包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、球蛋白等指標(biāo)，了解孕婦肝臟功能。5.腎功能：包括肌酐、尿素氮等指標(biāo)，了解孕婦腎臟功能。6.乙肝表面抗原：檢測(cè)孕婦是否感染乙肝病毒。7.梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：檢測(cè)孕婦是否感染梅毒螺旋體。8.HIV抗體檢測(cè)：檢測(cè)孕婦是否感染艾滋病病毒。（五）B超檢查部分記錄孕婦孕期各次B超檢查結(jié)果，包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、胎盤位置、羊水指數(shù)等，了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎盤、羊水情況。（六）孕期保健指導(dǎo)部分1.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)孕婦孕周和身體狀況，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，包括飲食均衡、合理搭配、補(bǔ)充葉酸、鐵、鈣等營(yíng)養(yǎng)素的建議。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)孕婦身體狀況，給予適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如散步、瑜伽、孕婦操等，有助于增強(qiáng)孕婦體質(zhì)，促進(jìn)自然分娩。3.心理指導(dǎo)：關(guān)注孕婦心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助孕婦緩解孕期焦慮、緊張等情緒，保持良好的心態(tài)。（七）分娩記錄部分記錄孕婦分娩情況，包括分娩日期、分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、分娩地點(diǎn)、新生兒性別、體重、Apgar評(píng)分等。（八）產(chǎn)后訪視部分記錄產(chǎn)后訪視情況，包括產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)情況、母乳喂養(yǎng)情況、新生兒健康狀況（黃疸、體重增長(zhǎng)、喂養(yǎng)情況等），以及給予產(chǎn)婦和新生兒的保健指導(dǎo)。四、檔案管理與更新（一）檔案管理1.基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)孕婦檔案的建立、收集、整理、歸檔和保管工作。檔案應(yīng)按照年度、月份順序進(jìn)行編號(hào)，便于查找和管理。2.孕婦檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，保持檔案的整潔、完整，防止檔案丟失、損壞或泄露。3.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)建立孕婦檔案查閱制度，嚴(yán)格限制非工作人員查閱孕婦檔案。因工作需要查閱檔案時(shí)，應(yīng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并做好查閱記錄。（二）檔案更新1.孕婦每次產(chǎn)前檢查后，基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果錄入孕婦信息管理系統(tǒng)，并更新《廈門市孕婦保健手冊(cè)》中的相應(yīng)內(nèi)容。2.如孕婦孕期出現(xiàn)特殊情況，如妊娠合并癥、并發(fā)癥等，基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將相關(guān)信息記錄在檔案中，并向上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)報(bào)告，以便為孕婦提供更全面、專業(yè)的醫(yī)療保健服務(wù)。（三）檔案轉(zhuǎn)移1.孕婦因工作調(diào)動(dòng)、戶籍遷移等原因需要變更居住地或工作地時(shí)，應(yīng)到原建檔的基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)辦理檔案轉(zhuǎn)移手續(xù)。2.原建檔機(jī)構(gòu)應(yīng)將孕婦檔案信息整理完整，填寫《廈門市孕婦檔案轉(zhuǎn)移單》，并加蓋公章。孕婦持《廈門市孕婦檔案轉(zhuǎn)移單》到新居住地或工作地所屬的基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)辦理檔案接收手續(xù)。3.新接收機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將孕婦檔案信息錄入本機(jī)構(gòu)的孕婦信息管理系統(tǒng)，并繼續(xù)為孕婦提供孕期保健服務(wù)。五、各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)職責(zé)（一）基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)孕婦檔案的建立、管理和指導(dǎo)工作，為孕婦提供基本的孕期保健服務(wù)，包括健康教育、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查等。2.對(duì)孕婦進(jìn)行孕期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦孕期異常情況，并向上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。3.負(fù)責(zé)將孕婦檔案信息錄入孕婦信息管理系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4.協(xié)助上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展孕婦保健相關(guān)工作，如產(chǎn)前篩查、診斷等。（二）區(qū)婦幼保健院職責(zé)1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)孕婦保健工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，定期對(duì)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的孕婦保健工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)高危孕婦的篩查、診斷和管理工作，對(duì)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的高危孕婦進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。3.負(fù)責(zé)組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)孕婦產(chǎn)前篩查和診斷工作，提高出生人口素質(zhì)。4.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)孕婦信息的收集、整理和分析，為制定孕婦保健工作計(jì)劃和政策提供依據(jù)。（三）市級(jí)婦幼保健院職責(zé)1.負(fù)責(zé)全市孕婦保健工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，制定全市孕婦保健工作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2.承擔(dān)全市高危孕婦的會(huì)診、轉(zhuǎn)診和治療工作，對(duì)疑難重癥孕婦進(jìn)行救治。3.負(fù)責(zé)組織開(kāi)展全市孕婦產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)，對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行診斷。4.負(fù)責(zé)全市孕婦信息管理系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，實(shí)現(xiàn)全市孕婦信息的互聯(lián)互通和共享。5.開(kāi)展孕婦保健相關(guān)的科研工作，提高孕婦保健服務(wù)水平。（四）綜合醫(yī)院職責(zé)1.承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)孕婦的分娩服務(wù)，為孕婦提供安全、有效的分娩醫(yī)療保障。2.負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的孕婦進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療，特別是對(duì)妊娠合并癥、并發(fā)癥孕婦的救治。3.協(xié)助轄區(qū)內(nèi)婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展孕婦保健相關(guān)工作，如產(chǎn)前篩查、診斷等。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的孕婦建檔工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查檔案建立的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，以及孕期保健服務(wù)的質(zhì)量和規(guī)范執(zhí)行情況。2.各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的孕婦建檔工作進(jìn)行自查自糾，并做好記錄。（二）考核評(píng)估1.衛(wèi)生行政部門制定孕婦建檔工作考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療