PAGE門診病歷病歷檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷檔案管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范門診病歷檔案管理行為。2.真實完整原則：確保病歷檔案記錄的真實性、準(zhǔn)確性和完整性，如實反映患者的診療過程。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷檔案信息安全，防止信息泄露。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷檔案管理流程，提高工作效率，方便患者查詢和使用病歷檔案。二、病歷檔案的建立與收集（一）病歷書寫要求1.門診病歷由接診醫(yī)師按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時書寫。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等。醫(yī)師應(yīng)如實記錄患者的病情、診療過程和治療效果，不得隱匿、偽造、篡改病歷。3.對急危重癥患者，應(yīng)在接診時及時書寫病歷，并注明書寫時間。對一般患者，應(yīng)在就診當(dāng)日完成病歷書寫。（二）病歷收集流程1.醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)及時將病歷交至門診病歷檔案室或指定的病歷收集人員。2.病歷收集人員應(yīng)在收到病歷時，核對病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，簽字是否齊全。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，要求其補充或更正。3.病歷收集人員應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序，將收集到的病歷整理、裝訂成冊，并進(jìn)行編號登記。三、病歷檔案的整理與歸檔（一）病歷整理1.病歷收集人員應(yīng)按照病歷類別（普通門診病歷、急診病歷、專家門診病歷等）和就診時間順序，對病歷進(jìn)行分類整理。2.整理病歷過程中，應(yīng)檢查病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書等資料是否齊全，并將其排列整齊。3.對破損、缺頁的病歷，應(yīng)及時進(jìn)行修補或補充，并注明修補或補充的內(nèi)容和時間。（二）病歷歸檔1.病歷整理完成后，應(yīng)按照病歷編號順序，將病歷檔案存入專用的病歷檔案柜或檔案架中。2.病歷檔案應(yīng)按照年度、月份進(jìn)行分類存放，并建立相應(yīng)的索引目錄，便于查找和檢索。3.對電子病歷檔案，應(yīng)按照規(guī)定的存儲格式和備份要求，進(jìn)行存儲和備份，并建立電子病歷檔案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案的信息化管理。四、病歷檔案的保管與維護(hù)（一）保管環(huán)境1.病歷檔案應(yīng)存放在專門的檔案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.庫房內(nèi)應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷檔案的安全。3.病歷檔案應(yīng)存放在專用的病歷檔案柜或檔案架中，不得與其他物品混放。檔案柜或檔案架應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，防止灰塵和細(xì)菌污染病歷檔案。（二）保管期限1.門診病歷檔案的保管期限為[X]年。保管期限屆滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。2.對涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件的病歷檔案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行保管，直至案件處理終結(jié)。（三）維護(hù)措施1.定期對病歷檔案進(jìn)行檢查和清點，確保病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)病歷檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時進(jìn)行處理。2.對電子病歷檔案，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時，應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理，防止電子病歷檔案被非法訪問或篡改。3.病歷檔案管理人員應(yīng)定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和管理能力，確保病歷檔案管理工作的規(guī)范、高效。五、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫《病歷檔案查閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案管理部門查閱。2.查閱病歷檔案時，查閱人員應(yīng)在病歷檔案管理部門指定的地點進(jìn)行查閱，不得擅自將病歷檔案帶出檔案室。查閱過程中，應(yīng)愛護(hù)病歷檔案，不得涂改、損壞、丟失病歷檔案。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱病歷檔案后，應(yīng)及時將病歷檔案歸還病歷檔案管理部門，并在《病歷檔案查閱登記表》上簽字確認(rèn)。（二）借閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部人員（如司法機(jī)關(guān)、保險機(jī)構(gòu)等）因工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)持單位介紹信或相關(guān)證明材料，填寫《病歷檔案借閱申請表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷檔案時，借閱人員應(yīng)按照規(guī)定的時間和數(shù)量進(jìn)行借閱，并在《病歷檔案借閱登記表》上簽字確認(rèn)。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員不得擅自將病歷檔案轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷檔案上涂改、標(biāo)記、抽換、損壞。借閱人員歸還病歷檔案時，病歷檔案管理部門應(yīng)認(rèn)真核對病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與借閱人員溝通解決。六、病歷檔案的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等因工作需要復(fù)印病歷檔案的，應(yīng)填寫《病歷檔案復(fù)印申請表》，并提供有效身份證明或相關(guān)證明材料。2.病歷檔案管理部門應(yīng)在接到申請后，對申請材料進(jìn)行審核。審核通過后，應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復(fù)印病歷檔案，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章。3.復(fù)印病歷檔案時，病歷檔案管理部門應(yīng)按照規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取復(fù)印費用。復(fù)印費用應(yīng)?？顚Ｓ茫糜诓v檔案管理工作的支出。（二）復(fù)制規(guī)定1.因特殊情況需要復(fù)制病歷檔案的，如患者需要攜帶病歷檔案出國就醫(yī)等，應(yīng)填寫《病歷檔案復(fù)制申請表》，并提供有效身份證明或相關(guān)證明材料。2.病歷檔案管理部門應(yīng)在接到申請后，對申請材料進(jìn)行審核。審核通過后，應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求為申請人復(fù)制病歷檔案，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章。3.復(fù)制病歷檔案時，病歷檔案管理部門應(yīng)使用專用的病歷檔案復(fù)制設(shè)備，并對復(fù)制過程進(jìn)行全程監(jiān)控，確保復(fù)制件與原件一致。復(fù)制費用應(yīng)按照規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取。七、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.病歷檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的隱私信息。對涉及患者隱私的病歷檔案內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得擅自向他人透露。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員在查閱、借閱病歷檔案時，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將病歷檔案內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。如因工作需要對外提供病歷檔案信息的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，并對提供的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對病歷檔案管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問病歷檔案信息。同時，應(yīng)定期對病歷檔案管理系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。（二）安全管理1.病歷檔案管理部門應(yīng)建立健全安全管理制度，加強(qiáng)對病歷檔案庫房、設(shè)備等的安全管理。庫房應(yīng)安裝防盜報警裝置、監(jiān)控設(shè)備等，確保庫房安全。2.病歷檔案管理人員應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行安全檢查，如發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)及時采取措施進(jìn)行整改。同時，應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對突發(fā)安全事件，確保病歷檔案的安全。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對病歷檔案管理人員的安全教育，提高其安全意識和應(yīng)急處理能力。病歷檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，確保自身安全。八、病歷檔案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計工作1.病歷檔案管理部門應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)計分析，掌握病歷檔案的數(shù)量、種類、分布等情況。統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)包括門診人次、病歷書寫質(zhì)量、檢查檢驗陽性率、疾病譜變化等。2.病歷檔案管理人員應(yīng)按照規(guī)定的統(tǒng)計報表格式和內(nèi)容要求，及時、準(zhǔn)確地填報統(tǒng)計報表，并上報相關(guān)部門。統(tǒng)計報表應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字后上報。3.病歷檔案管理部門應(yīng)建立病歷檔案統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理和分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理決策提供依據(jù)。（二）分析工作1.病歷檔案管理部門應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)療工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，并提出改進(jìn)措施和建議。分析內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病診斷與治療效果等。2.病歷檔案管理人員應(yīng)采用科學(xué)的分析方法，如統(tǒng)計分析、病例對照研究、循證醫(yī)學(xué)等，對病歷檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，并撰寫分析報告。分析報告應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字后上報。3.病歷檔案管理部門應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部其他部門的溝通與協(xié)作，共同開展病歷檔案的統(tǒng)計與分析工作，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平提供支持。九、病歷檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.門診病歷檔案應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.病歷檔案的整理、歸檔、保管、查閱、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)應(yīng)符合本制度的規(guī)定，確保病歷檔案的安全、有序管理。3.病歷檔案管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉病歷檔案管理工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行操作。（二）質(zhì)量檢查1.病歷檔案管理部門應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病歷整理歸檔情況、病歷保管維護(hù)情況等。質(zhì)量檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，確保檢查結(jié)果客觀、公正。2.質(zhì)量檢查可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期檢查應(yīng)