CRRT福建省人民醫(yī)院ICU陳懷宇第一頁，共四十三頁。目錄CRRT清除介質(zhì)的原理及模式選擇一CRRT的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥二CRRT的抗凝技術(shù)三常見報(bào)警及處理四CompanyLogo第二頁，共四十三頁。目錄CRRT清除介質(zhì)的原理及模式選擇一CompanyLogo第三頁，共四十三頁。分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制彌散超濾對(duì)流

。吸附分子黏附在膜的表面或深層

影響因素：濾器的特性及分子大小液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過半透膜移動(dòng).

影響因素:血泵及廢液泵的速度,溶質(zhì)隨水流移動(dòng),又稱”溶劑拖移”,

影響因素:溶質(zhì)分子量,膜的特征.

溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的轉(zhuǎn)移.

影響因素:濃度梯度,血液流速,透析液流

速,分子體積,過濾器特征.

第四頁，共四十三頁。血液透析血液濾過血透+血濾免疫吸附血液灌流血液有害物質(zhì)血液凈化治療CRRT模式選擇CompanyLogo第五頁，共四十三頁。1.緩慢持續(xù)超濾SCUF:

機(jī)制：超濾超濾速率可達(dá)2L/h

目的：安全的脫水適應(yīng)癥：液體超負(fù)荷溶液：無CompanyLogo第六頁，共四十三頁。2.持續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH:機(jī)制：對(duì)流+超濾目的：安全的脫水，小中分子溶質(zhì)的清除適應(yīng)癥：ARF,CHF,MOF,MODS,膿毒癥，電解質(zhì)酸堿紊亂，液體超負(fù)荷等溶液：置換液CompanyLogo第七頁，共四十三頁。3.持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD:機(jī)制：彌散+超濾

目的：液體清除，小到中分子溶質(zhì)的清除適應(yīng)癥：ARF

溶液：透析液CompanyLogo第八頁，共四十三頁。4.持續(xù)性靜靜脈血液濾過透析CVVHDF:機(jī)制：彌散+對(duì)流+超濾目的：安全的脫水，小中分子溶質(zhì)的清除適應(yīng)癥：ARF,CHF,MOF,MODS,膿毒癥，電解質(zhì)酸堿紊亂，液體超負(fù)荷等溶液：置換液+透析液CompanyLogo第九頁，共四十三頁。5.血液灌流或吸附機(jī)制：吸附

目的：主要清除中大分子物質(zhì)，特別是于液體蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗體溶液：無CompanyLogo第十頁，共四十三頁。CRRT的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥二CompanyLogo第十一頁，共四十三頁。(一）.CRRT的適應(yīng)證適應(yīng)證心源性疾病水電解質(zhì)酸堿紊亂ARF/氮質(zhì)血癥惡性高熱膿毒癥MODS或MOFARDS水溶性藥物、毒物中毒△CompanyLogo第十二頁，共四十三頁。1.CRRT在ARF中的作用：

清除毒素（BUN,Scr等）調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡

防止腎臟組織的進(jìn)一步損傷促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)CompanyLogo第十三頁，共四十三頁。2.CRRT在CHF中的作用:

維持液體平衡，減少外周及肺水腫

使心臟充盈壓恢復(fù)正常.

維持電解質(zhì)酸堿平衡防止腎臟進(jìn)一步損害或延長腎臟功能不全時(shí)間可能減少住院天數(shù)CompanyLogo第十四頁，共四十三頁。3.CRRT在ARDS中的作用:維持酸堿平衡.

液體控制調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡清除毒素CompanyLogo第十五頁，共四十三頁。4.CRRT在膿毒血癥中的作用:清除中大分子膿毒血癥介質(zhì)，包括TNF-a.IL-1.IL-6.IL-8清除過多的液體和廢棄物酸堿平衡的維持改善血流動(dòng)力學(xué)→清除心血管抑制物

體溫調(diào)節(jié)CompanyLogo第十六頁，共四十三頁。5.CRRT在中毒時(shí)的作用:通過透析清除小分子溶質(zhì)透析液流速4L/hour置換液流速為500ml/hour持續(xù)時(shí)間取決于毒性藥物的清除率CompanyLogo第十七頁，共四十三頁。6.CRRT在肝衰竭中的作用:調(diào)節(jié)和維持水電解質(zhì)及酸堿平衡清除毒素（膽紅素，炎癥介質(zhì)）CompanyLogo第十八頁，共四十三頁。(二）CRRT的相對(duì)禁忌癥1無法建立合適的血管通路2嚴(yán)重的凝血功能障礙3嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血CompanyLogo第十九頁，共四十三頁。患者出血方面考慮1234近48小時(shí)曾發(fā)生大出血手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)APTT大于60S血小板計(jì)數(shù)小于6萬CompanyLogo第二十頁，共四十三頁。臨床并發(fā)癥:

出血血栓感染和敗血癥生物相容性和過敏反應(yīng)低溫

營養(yǎng)丟失.（三）.并發(fā)癥CompanyLogo第二十一頁，共四十三頁。技術(shù)性并發(fā)癥:

血管通路部暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ娊赓|(zhì)平衡障礙濾器功能喪失.CompanyLogo第二十二頁，共四十三頁。CRRT的抗凝技術(shù)三CompanyLogo第二十三頁，共四十三頁。抗凝：一把雙刃劍：1.要進(jìn)行CRRT，必須建立體外循環(huán)。2.為使血液不凝固在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑。3.一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固；另一方面避免過度抗凝以免引起或加重出血。CompanyLogo第二十四頁，共四十三頁。凝血的三個(gè)主要步驟最后一個(gè)步驟（３）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的事件和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）１血管受損２原發(fā)性凝血血管痙攣，血小板聚集→血小板栓子３繼發(fā)性凝血纖維蛋白凝塊→→→凝血CompanyLogo第二十五頁，共四十三頁。干擾凝血過程的幾個(gè)環(huán)節(jié)防礙凝血酶原變成凝血酶

防礙纖維蛋白原變成纖維蛋白阻止血小板的凝聚和裂解123CompanyLogo第二十六頁，共四十三頁。1.抗血栓作用強(qiáng)，而抗凝作用弱。2.藥物抗凝作用最好只局限于濾器中。3.藥物監(jiān)測簡便易行，適于床邊使用。4.藥物過量有拮抗劑。理想抗凝劑應(yīng)具備的特點(diǎn)：CompanyLogo第二十七頁，共四十三頁。常用抗凝劑分類使抗凝血酶Ⅲ活化與鈣形成復(fù)合物MD805FUT-175凝血酶拮抗劑蛋白分解酶阻滯劑肝素枸櫞酸CompanyLogo第二十八頁，共四十三頁。1.肝素特點(diǎn)：

是一種陰離子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳動(dòng)物組織中。分子量約3000-30000D,不通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。靜注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分鐘，肝臟滅活，腎臟排出，4-6小時(shí)排盡，不通過胎盤和漿膜，孕婦可用。肝素CompanyLogo第二十九頁，共四十三頁。２.全身肝素化技術(shù)：1.持續(xù)輸注法：首劑10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持續(xù)泵入，在透析結(jié)束治療前30分鐘或1小時(shí)停用。APTT、TT控制在基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分鐘。2.間歇給藥法：開始首劑，每小時(shí)監(jiān)測，若APTT、TT在基礎(chǔ)值的1.5倍以內(nèi)或LWCT﹤20分鐘則追加肝素。CompanyLogo第三十頁，共四十三頁。３.局部肝素化技術(shù):使透析器及動(dòng)靜脈管路肝素化,在血液回入體內(nèi)之前,用魚精蛋白中和肝素,以減少出血危險(xiǎn)的方法.適用于有出血傾向患者.此方法雖簡單易監(jiān)測,但存在肝素反跳\魚精蛋白不良反應(yīng)等特點(diǎn).CompanyLogo第三十一頁，共四十三頁。小結(jié)－－肝素適用于大部分病人，基本能達(dá)到抗凝效果。價(jià)格便宜。有拮抗劑－魚精蛋白。血小板減少癥魚精蛋白過敏自發(fā)性出血其他：脫發(fā)、骨質(zhì)疏松。

.CompanyLogo第三十二頁，共四十三頁。低分子肝素

特點(diǎn)：分子量４000-６000D,與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)小、生物利用度高、半衰期長（約３－４小時(shí)），主要受腎功能影響?？鼓龣C(jī)理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素；對(duì)凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ幾無影響；因而APTT和TT很少延長，減少了出血。用法用量：單劑５000IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持４小時(shí)。

.低分子肝素CompanyLogo第三十三頁，共四十三頁。小結(jié)－－低分子肝素降低出血風(fēng)險(xiǎn)不易發(fā)生血小板減少使用方便監(jiān)測較困難腎功能不全患者易體內(nèi)蓄積分子量小，治療過程中易部分清除無拮抗劑價(jià)格較昂貴CompanyLogo第三十四頁，共四十三頁。枸櫞酸鈉體外抗凝法是另一種無肝素透析法，是通過降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度達(dá)到抗凝作用的，適用于有活動(dòng)性出血患者及因肝素引起血小板減少癥、過敏反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)者。抗凝機(jī)制：降低血清鈣離子濃度，阻斷其作用，進(jìn)而阻斷血液凝固過程；作用可逆，加入足夠鈣離子，凝血功能可立即恢復(fù)。用法用量：４％枸櫞酸鈉起始劑量170ml/h（100-200ml/h不等）,一般調(diào)節(jié)至濾器后APTT在180-200s,流速每變化５ml/h,APTT10便變化10S。枸櫞酸鈉體外抗凝法CompanyLogo第三十五頁，共四十三頁。鈣離子的補(bǔ)充：2-3.1mmol/L,保持血清鈣離子水平在1-1.2mmol/L。監(jiān)測：開始后４小時(shí)監(jiān)測一次凝血功能，無明顯異常12小時(shí)再監(jiān)測一次，此后每24小時(shí)監(jiān)測一次。若４小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈣量或枸櫞酸鈉輸入速度，在調(diào)整后４小時(shí)內(nèi)再監(jiān)測一次。

小結(jié)－枸櫞酸鈉濾器使用壽命長，清除率高，出血并發(fā)癥少；最理想的抗凝劑；抗凝僅局限于體外循環(huán)；有特效拮抗劑－鈣離子。易發(fā)生代堿、高鈉血癥；方法復(fù)雜，需密切監(jiān)測；在肝臟代謝為碳酸氫鈉，肝衰者用量宜減少。CompanyLogo第三十六頁，共四十三頁。使用方法：將5000-20000U的普通肝素預(yù)沖并保留一段時(shí)間，丟棄管路中的預(yù)沖液，治療時(shí)定期生理鹽水重管，0.5-1小時(shí)沖100-200ml，同時(shí)密切觀察濾器的使用情況。適用于有活動(dòng)性出血、高危出血或有肝素使用禁忌證患者。無肝素治療CompanyLogo第三十七頁，共四十三頁。

CRRT常見報(bào)警及處理四CompanyLogo第三十八頁，共四十三頁。Diagram肝素超負(fù)荷漏血靜脈壓上限TMP上限采血不良動(dòng)脈壓上限報(bào)警CompanyLogo第三十九頁，共四十三頁。１.跨膜壓TMP＝(過濾器壓＋回輸壓)/2-廢液壓，用于測量濾器中膜的通透性能的一種安全指標(biāo)，最大TMP約為＋450mmHg,最大不超過600mmHg,否則出現(xiàn)破膜漏血，TMP高提示蛋白質(zhì)層積或纖維凝血。處理：發(fā)現(xiàn)TMP升高時(shí)要適當(dāng)增加抗凝力度。2.動(dòng)脈壓上限：濾器前管路夾閉或扭曲／動(dòng)脈壺堵塞／濾器堵塞

處理：解除梗阻／加強(qiáng)抗凝３.靜脈壓上限：導(dǎo)管不暢／靜脈壺堵塞／靜脈端管路夾閉或扭曲處理同上CompanyLogo第四十頁，共四十三頁。動(dòng)脈壓上限：濾器前管路夾閉、動(dòng)脈壺堵塞、濾器堵塞。４.漏血：橫紋肌溶解治療時(shí)／閥門夾閉不當(dāng)５.采血不良：深靜脈導(dǎo)管位置不當(dāng)／監(jiān)測器松動(dòng)６.肝素超負(fù)荷：肝素使用不當(dāng)／注射器過大，肝素泵抽液量大于50ml。７.置換液閥關(guān)閉異常：機(jī)器故障／閥門夾閉不當(dāng)／碰撞。廢液泵計(jì)量異常：同置換液閥。

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