兒童肺念珠菌病診療指南(2025年版)兒童肺念珠菌病是由念珠菌屬（Candida）病原體引起的肺部感染性疾病，屬于侵襲性念珠菌病（InvasiveCandidiasis,IC）的重要組成部分。隨著兒童重癥醫(yī)學(xué)、免疫抑制治療及新生兒救治技術(shù)的發(fā)展，該病在高危兒童中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于兒童群體生理特點(diǎn)、免疫狀態(tài)及臨床表現(xiàn)的特殊性，其診療需結(jié)合年齡分層、病原學(xué)特征及宿主免疫背景進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。以下從疾病特征、診斷流程、治療策略及預(yù)防管理四方面系統(tǒng)闡述。一、疾病特征與流行病學(xué)特點(diǎn)兒童肺念珠菌病主要發(fā)生于存在免疫功能受損或宿主防御屏障破壞的患兒，包括：（1）早產(chǎn)兒（尤其胎齡＜32周）及低出生體重兒（＜1500g）；（2）接受機(jī)械通氣＞48小時(shí)的重癥患兒；（3）長(zhǎng)期使用廣譜抗生素（＞7天）或糖皮質(zhì)激素（＞2周）者；（4）先天性免疫缺陷（如慢性肉芽腫病、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷）或獲得性免疫抑制（如化療、造血干細(xì)胞移植術(shù)后）；（5）存在中心靜脈導(dǎo)管、胃管等侵入性器械留置者；（6）腸外營(yíng)養(yǎng)＞5天或存在嚴(yán)重腸道功能障礙（如壞死性小腸結(jié)腸炎）的患兒。病原體以白色念珠菌（C.albicans）最常見（約占60%-70%），其次為光滑念珠菌（C.glabrata）、近平滑念珠菌（C.parapsilosis）及熱帶念珠菌（C.tropicalis）。不同年齡段病原體分布存在差異：新生兒以近平滑念珠菌為主（與皮膚定植及靜脈導(dǎo)管相關(guān)），免疫抑制患兒（如腫瘤化療后）光滑念珠菌比例升高（可達(dá)20%-30%）。二、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷兒童肺念珠菌病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎混淆，需結(jié)合宿主因素綜合判斷。（一）新生兒及嬰幼兒（＜3歲）以非特異性癥狀為主，常表現(xiàn)為呼吸急促（＞60次/分）、三凹征、喂養(yǎng)不耐受（拒乳、嘔吐）、體溫不穩(wěn)定（低體溫或發(fā)熱）及精神反應(yīng)差。部分患兒可出現(xiàn)呼吸暫停（早產(chǎn)兒多見），肺部聽診可聞及細(xì)濕啰音或呼吸音減弱。病情進(jìn)展迅速者可合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），表現(xiàn)為心動(dòng)過速、外周循環(huán)灌注不足（皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒）。（二）學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童（≥3歲）癥狀相對(duì)典型，多有發(fā)熱（中高熱為主，熱程＞5天）、刺激性干咳或咳白色黏痰（部分患兒痰中帶血絲）、胸痛（深呼吸時(shí)加重）及活動(dòng)后氣促。肺部體征與感染范圍相關(guān)，大葉性感染者可聞及支氣管呼吸音，彌漫性病變者可出現(xiàn)低氧血癥（經(jīng)皮氧飽和度＜92%）。（三）重癥病例特征符合以下任意1項(xiàng)需警惕重癥可能：（1）呼吸衰竭（需機(jī)械通氣或高流量氧療）；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需血管活性藥物維持血壓）；（3）多器官功能障礙（如急性腎損傷、肝功能異常）；（4）影像學(xué)提示肺實(shí)變范圍＞50%肺野或合并胸腔積液、肺膿腫。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查診斷需遵循“宿主因素-臨床特征-微生物/組織學(xué)證據(jù)”的分層評(píng)估原則，強(qiáng)調(diào)避免將氣道念珠菌定植誤判為感染。（一）宿主因素評(píng)估需詳細(xì)記錄：（1）免疫狀態(tài)（如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×10?/L持續(xù)＞3天、CD4?T細(xì)胞＜200個(gè)/μl）；（2）侵入性操作史（機(jī)械通氣、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間）；（3）抗生素使用情況（近2周內(nèi)使用碳青霉烯類、三代頭孢等廣譜抗生素）；（4）基礎(chǔ)疾病（如先天性心臟病、短腸綜合征）。（二）微生物學(xué)檢測(cè)1.氣道標(biāo)本檢測(cè)：痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）涂片鏡檢見假菌絲或芽生孢子（提示侵襲性感染可能），培養(yǎng)陽(yáng)性需結(jié)合臨床判斷（單次陽(yáng)性可能為定植，連續(xù)2次陽(yáng)性或定量培養(yǎng)＞10?CFU/ml更支持感染）。2.血清學(xué)檢測(cè)：（1）β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）：兒童界值需調(diào)整（成人界值80pg/ml，兒童建議100pg/ml），連續(xù)2次陽(yáng)性（間隔24-48小時(shí)）提示侵襲性真菌感染；（2）甘露聚糖抗原（Manan）及抗甘露聚糖抗體（Anti-Manan）：適用于免疫功能正?；純海律鷥杭靶雰好舾行暂^低。3.分子生物學(xué)檢測(cè)：BALF或血漿念珠菌屬PCR檢測(cè)（靶基因ITS或28SrRNA）敏感性高（＞90%），但需注意污染可能（建議結(jié)合定量分析）。4.血培養(yǎng)：僅30%-40%肺念珠菌病患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性，陰性不能排除診斷。（三）影像學(xué)特征胸部X線或CT表現(xiàn)多樣，常見類型包括：（1）局灶性實(shí)變（多位于中下肺葉，邊緣模糊）；（2）彌漫性磨玻璃影（多見于免疫抑制患兒）；（3）結(jié)節(jié)狀陰影（直徑0.5-2cm，部分可見“暈輪征”）；（4）空洞形成（罕見，多見于長(zhǎng)期未控制病例）。需注意與細(xì)菌性肺炎（葉段性實(shí)變伴支氣管充氣征）、病毒性肺炎（雙肺間質(zhì)改變）及肺孢子菌肺炎（網(wǎng)格狀磨玻璃影）鑒別。（四）診斷分層標(biāo)準(zhǔn)-確診病例：肺組織病理檢查見念珠菌菌絲及芽生孢子，或肺組織/胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性。-臨床診斷病例：具備宿主因素+臨床癥狀+以下任意1項(xiàng)：（1）BALF培養(yǎng)陽(yáng)性且G試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）血清G試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性；（3）影像學(xué)符合念珠菌肺炎特征且排除其他病原體感染。-擬診病例：具備宿主因素+臨床癥狀+氣道標(biāo)本（痰/BALF）涂片見菌絲或培養(yǎng)陽(yáng)性（需排除定植）。四、治療原則與方案治療需綜合考慮病原體類型、患兒年齡、免疫狀態(tài)及藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期啟動(dòng)、分層干預(yù)及個(gè)體化調(diào)整。（一）抗真菌藥物選擇1.首選方案：-白色念珠菌感染：氟康唑（敏感株）為一線藥物。新生兒（＜28天）劑量：12mg/kg/d（首劑負(fù)荷量16mg/kg），靜脈或口服；嬰兒及兒童：6-12mg/kg/d（嚴(yán)重感染12mg/kg/d），口服生物利用度＞90%，腎功能不全者劑量減半（肌酐清除率＜50ml/min）。-非白色念珠菌感染（光滑/熱帶念珠菌）：首選棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）。卡泊芬凈：兒童負(fù)荷劑量70mg/m2（最大150mg），維持劑量50mg/m2/d（＜3個(gè)月嬰兒需謹(jǐn)慎，建議3-5mg/kg/d）；米卡芬凈：兒童2-4mg/kg/d（新生兒1-2mg/kg/d），無需負(fù)荷劑量，肝功能異常者無需調(diào)整。-重癥或耐藥菌感染：可聯(lián)合氟康唑+棘白菌素（療程3-5天），或換用伏立康唑（僅適用于≥2歲兒童，負(fù)荷劑量6mg/kg/q12h×2次，維持4mg/kg/q12h），需監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)谷濃度1-5μg/ml）。2.療程管理：-免疫功能正?；純海号R床癥狀緩解、影像學(xué)吸收、微生物學(xué)轉(zhuǎn)陰后持續(xù)治療14-21天。-免疫抑制患兒（如化療后中性粒細(xì)胞缺乏）：需持續(xù)至中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×10?/L且臨床穩(wěn)定后14天。-合并血流感染或肺外播散者：療程延長(zhǎng)至4-6周。（二）支持治療與并發(fā)癥處理1.呼吸支持：低氧血癥患兒首選鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（目標(biāo)氧飽和度92%-95%），呼吸衰竭者予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；NIPPV失敗或合并嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO?＞60mmHg）時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量3-6ml/kg，平臺(tái)壓＜25cmH?O）。2.免疫調(diào)節(jié)：中性粒細(xì)胞缺乏患兒可予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg/d，至中性粒細(xì)胞＞1.0×10?/L；低丙種球蛋白血癥患兒補(bǔ)充靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d×3天。3.基礎(chǔ)疾病管理：積極控制原發(fā)?。ㄈ缯{(diào)整化療方案、盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管），腸功能恢復(fù)后及時(shí)過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（減少腸源性念珠菌移位風(fēng)險(xiǎn)）。（三）療效評(píng)估與藥物調(diào)整治療后3-5天需評(píng)估臨床反應(yīng)（體溫、呼吸頻率、氧合）、炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）及影像學(xué)變化。若臨床無改善，需考慮：（1）病原體耐藥（如光滑念珠菌對(duì)氟康唑耐藥率＞20%，需復(fù)送檢藥敏）；（2）合并其他感染（如細(xì)菌、病毒）；（3）藥物劑量不足（需監(jiān)測(cè)氟康唑血藥濃度，目標(biāo)谷濃度＞2μg/ml）。五、預(yù)防策略針對(duì)高?；純盒鑼?shí)施分級(jí)預(yù)防，降低感染風(fēng)險(xiǎn)：1.一般預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患兒前后洗手）、減少侵入性操作（如避免不必要的機(jī)械通氣，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間＜7天）、合理使用抗生素（限制廣譜抗生素療程，避免聯(lián)合使用≥3種抗生素）。2.靶向預(yù)防：對(duì)以下患兒建議予氟康唑預(yù)防（療程至危險(xiǎn)因素消除）：（1）早產(chǎn)兒（胎齡＜28周或出生體重＜1000g）；（2）造血干細(xì)胞移植術(shù)后30天內(nèi)；（3）實(shí)體瘤化療后中性粒細(xì)胞缺乏＞7天。劑量：早產(chǎn)兒3mg/kg/q72h，兒童3-5mg/kg/d（口服或靜脈）。3.環(huán)境管理：新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）需定期清潔消毒（物體表面使用含氯消毒液），呼吸機(jī)管路每日更換，避免交叉感染。六、隨訪與預(yù)后治療結(jié)束后需隨訪3個(gè)月，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：（1）臨床癥狀（有無復(fù)發(fā)咳嗽、發(fā)熱）；（2）影