兒童急性支氣管炎診療指南(2025年版)兒童急性支氣管炎是兒科常見的急性下呼吸道感染性疾病，主要累及氣管、支氣管黏膜及周圍組織，以咳嗽為核心臨床表現(xiàn)，常伴咳痰或喘息，多為自限性病程。本指南基于近年國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)及循證醫(yī)學原則，結合我國兒童群體特點制定，旨在規(guī)范診療流程，減少過度干預，提升臨床療效。一、流行病學特征與病因?qū)W兒童急性支氣管炎好發(fā)于1-6歲學齡前兒童，冬春季節(jié)高發(fā)（占全年病例的60%-70%），與呼吸道病毒傳播活躍及兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善相關。流行病學調(diào)查顯示，我國兒童急性支氣管炎年發(fā)病率約為12%-18%，其中＜3歲嬰幼兒占比超過50%。病原體以病毒感染為主（占80%-90%），常見病原包括鼻病毒（25%-35%）、呼吸道合胞病毒（RSV，20%-25%）、流感病毒（A/B型，15%-20%）、副流感病毒（10%-15%）及腺病毒（5%-8%）。細菌感染僅占少數(shù)（約5%-10%），多為病毒感染后繼發(fā)，常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（非b型）及卡他莫拉菌。非感染性因素（如冷空氣刺激、過敏原暴露）可誘發(fā)或加重癥狀，但單獨致病比例不足3%。二、臨床表現(xiàn)與病程演變前驅(qū)期（1-3天）：多數(shù)患兒起病前2-3天有上呼吸道感染癥狀，表現(xiàn)為鼻塞、流涕（清涕為主，后期可轉為黏涕）、咽痛或聲音嘶啞，部分伴低熱（體溫＜38.5℃）、食欲減退。咳嗽期（3-10天）：為核心癥狀期，初期以刺激性干咳為主，夜間及活動后加重；病程3-5天后咳嗽逐漸有痰，嬰幼兒因排痰能力差可出現(xiàn)喉中痰鳴、進食時嗆咳，部分患兒因痰液刺激引發(fā)嘔吐。約30%-40%嬰幼兒可伴喘息（多為病毒感染誘發(fā)的氣道高反應），表現(xiàn)為呼吸時胸骨上窩、肋間隙輕度凹陷，聽診可聞及散在哮鳴音。恢復期（7-14天）：咳嗽頻率及痰量逐漸減少，體溫恢復正常，一般2周內(nèi)癥狀基本消失。少數(shù)患兒（約10%-15%）咳嗽可能持續(xù)至3周（定義為遷延性急性支氣管炎），但無氣促、發(fā)紺等重癥表現(xiàn)。體征特點：肺部聽診早期可無異常或聞及散在干性啰音（多為氣流通過充血水腫的支氣管黏膜產(chǎn)生）；隨著痰液生成，可聞及不固定的中粗濕啰音（咳嗽后可減輕或消失），與肺炎的固定細濕啰音有顯著差異。患兒呼吸頻率多正常（＜2月齡嬰兒＜60次/分，2-12月齡＜50次/分，1-5歲＜40次/分，＞5歲＜30次/分），無三凹征或發(fā)紺。三、診斷標準與輔助檢查臨床診斷：需滿足以下3項核心條件：①急性起?。ú〕蹋?1天）；②以咳嗽為主要癥狀（伴或不伴咳痰、喘息）；③肺部聽診無固定細濕啰音，呼吸頻率正常，無缺氧表現(xiàn)。排除性診斷：需通過詳細病史采集、體格檢查及必要輔助檢查排除以下疾?。?肺炎：存在呼吸增快（＞各年齡組正常上限）、三凹征、固定細濕啰音，或影像學提示肺實質(zhì)浸潤影；-咳嗽變異性哮喘（CVA）：咳嗽持續(xù)＞4周，夜間/清晨加重，有過敏史或家族哮喘史，支氣管激發(fā)試驗陽性或支氣管擴張劑治療有效；-上氣道咳嗽綜合征（UACS）：咳嗽伴鼻塞、流涕或咽后壁濾泡增生，鼻竇CT提示鼻竇炎癥；-胃食管反流性咳嗽（GERC）：咳嗽與進食相關，伴反酸、嘔吐，24小時食管pH監(jiān)測陽性；-百日咳：痙攣性咳嗽伴雞鳴樣回聲，血常規(guī)提示淋巴細胞顯著升高（＞60%），百日咳桿菌核酸檢測陽性。輔助檢查選擇原則：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）多正?；蜉p度升高（CRP＜30mg/L），提示病毒感染可能；2.病原學檢測：僅推薦用于重癥或需鑒別細菌感染時，包括呼吸道病毒抗原/核酸檢測（鼻拭子/咽拭子）、降鈣素原（PCT，細菌感染時＞0.5ng/mL）；3.影像學檢查：胸部X線非必需，僅在以下情況時考慮：①臨床高度懷疑肺炎（呼吸增快、固定濕啰音）；②咳嗽持續(xù)＞3周且常規(guī)治療無效；③有基礎疾病（如先天性心臟病、免疫缺陷）需評估病情；4.肺功能檢查：僅用于鑒別CVA或反復喘息患兒，5歲以上可配合完成。四、治療原則與具體措施治療核心為對癥支持、預防并發(fā)癥，避免過度使用抗生素及鎮(zhèn)咳藥物。（一）一般治療1.環(huán)境管理：保持室內(nèi)溫度18-22℃、濕度50%-60%，避免冷空氣、煙霧、粉塵刺激；2.液體補充：鼓勵口服補液（溫水、稀釋果汁或口服補液鹽），維持尿量每4-6小時1次（嬰幼兒每日尿量＞400mL，學齡前兒童＞600mL）；3.營養(yǎng)支持：給予清淡易消化飲食（如粥、軟面條），避免過甜、過咸或刺激性食物；4.體位調(diào)整：嬰幼兒可抬高頭肩部15-30度，減少痰液積聚；年長兒可取半臥位或側臥位緩解咳嗽。（二）對癥治療1.祛痰治療：適用于痰量較多、排痰困難的患兒。-氨溴索：1-2歲，7.5mg/次，每日2次；2-6歲，7.5mg/次，每日3次；＞6歲，15mg/次，每日2-3次（口服或靜脈）；-乙酰半胱氨酸：1歲以上，100mg/次，每日2次（顆粒劑沖服）；-霧化吸入：生理鹽水2-4mL/次，每日2-3次，可濕化氣道促進排痰；注意：不推薦使用愈創(chuàng)甘油醚、吐根糖漿等傳統(tǒng)祛痰藥，證據(jù)等級低且副作用風險高。2.鎮(zhèn)咳治療：嚴格限制使用，僅在咳嗽嚴重影響睡眠或進食時短期（＜3天）使用。-右美沙芬：＞2歲，0.5-1mg/kg/次（最大15mg），每4-8小時1次（24小時不超過60mg）；-不推薦使用可待因、福爾可定等中樞鎮(zhèn)咳藥（成癮性及呼吸抑制風險）。3.平喘治療：適用于伴喘息患兒（占比約30%-40%）。-短效β2受體激動劑（SABA）：沙丁胺醇霧化溶液0.15mg/kg/次（最小2.5mg），加生理鹽水至4mL，每日2-3次，癥狀緩解后停用；-抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.025mg/kg/次（最大0.5mg），可與沙丁胺醇聯(lián)合霧化；-不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素（如潑尼松），僅在嚴重喘息（三凹征明顯、呼吸頻率＞年齡上限20%）時短期使用（甲潑尼龍1-2mg/kg/日，療程3-5天）。（三）抗感染治療1.病毒感染：無特效抗病毒藥物（流感病毒除外），無需使用抗生素。-流感病毒：發(fā)病48小時內(nèi)盡早使用奧司他韋（＜1歲：3mg/kg/次，每日2次；1-12歲：根據(jù)體重調(diào)整劑量，療程5天）；-RSV感染：高?；純海ㄔ绠a(chǎn)兒、先天性心臟病、免疫缺陷）可考慮帕利珠單抗預防（僅用于流行季節(jié)前），治療以支持為主。2.細菌感染：需嚴格把握指征（滿足以下≥2項）：①發(fā)熱持續(xù)＞3天（體溫≥39℃）；②咳膿性痰（黃綠色或鐵銹色）；③外周血白細胞＞15×10?/L或中性粒細胞比例＞70%；④CRP＞30mg/L或PCT＞0.5ng/mL；⑤合并中耳炎、鼻竇炎或肺炎。-首選阿莫西林（40-50mg/kg/日，分3次口服），青霉素過敏者改用頭孢克洛（20-40mg/kg/日，分3次）；-治療3天評估療效，無效需考慮耐藥菌（如產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌），換用阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林部分40-50mg/kg/日，分3次）。五、病情監(jiān)測與轉診指征家庭監(jiān)測要點：家長需記錄患兒體溫、咳嗽頻率（每日＞20次需警惕）、痰量（是否轉為膿性）、呼吸頻率（＞年齡上限20%為異常）及精神狀態(tài)（嗜睡、煩躁不安提示病情加重）。需立即轉診的情況：①呼吸頻率＞年齡正常上限20%（如1歲嬰兒＞60次/分）；②出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺或鼻翼扇動；③持續(xù)高熱（體溫≥39℃超過3天）或熱退后再次發(fā)熱；④拒食（嬰幼兒4小時無進食，年長兒6小時無進食）；⑤咳嗽伴咯血或胸痛；⑥有基礎疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良）且癥狀加重。六、預防策略1.疫苗接種：-流感疫苗：6月齡以上兒童每年接種（最佳時間9-11月），可降低流感病毒相關急性支氣管炎風險約60%-70%；-RSV疫苗：2024年我國已批準RSV融合蛋白疫苗用于8月齡以下嬰兒（尤其早產(chǎn)兒）及60歲以上老年人，推薦高危兒在流行季節(jié)前接種；-肺炎鏈球菌疫苗：13價肺炎球菌結合疫苗（PCV13）按程序接種（2、4、6月齡基礎免疫，12-15月齡加強），可減少繼發(fā)細菌感染風險。2.行為干預：-手衛(wèi)生：教育兒童及家長勤洗手（用肥皂流動水洗手＞20秒），避免接觸眼鼻口；-環(huán)境控制：家庭內(nèi)禁止吸煙（被動吸煙使兒童急性支氣管炎風險增加2-3倍），霧霾天減少戶外活動；-增強體質(zhì)：保證每日1-2小時戶外活動（避開人群密集場所），均衡飲食（補充維生素D、鋅），避免過度保暖。七、特殊人群管理1.早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）：因氣道發(fā)育不成熟，更易出現(xiàn)喘息及痰液阻塞，需加強呼吸道護理（如拍背排痰），喘息發(fā)作時優(yōu)先選擇霧化治療，避免使用鎮(zhèn)咳藥；2.過敏體質(zhì)兒童：合并濕疹、過敏性鼻炎者，急性支氣管炎后咳嗽易遷延，可短期使用抗組胺藥（如西替利嗪，0.25mg/kg/日，療程5-7天）緩解氣道高反應；3.免疫缺陷患兒：包括原發(fā)性免疫缺陷（如X連鎖無丙種球蛋白血癥）或繼發(fā)性（如化療后）