兒童腦瘤2025年CSCO指南兒童腦瘤作為兒童最常見的實體腫瘤，其診療需高度關(guān)注年齡特異性生物學(xué)行為、分子特征及長期生存質(zhì)量。2025年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）兒童腦瘤診療指南在整合近年基礎(chǔ)研究突破、多中心臨床數(shù)據(jù)及國際進(jìn)展的基礎(chǔ)上，圍繞精準(zhǔn)分型、全程管理及多學(xué)科協(xié)作三大核心，對診斷、治療及隨訪策略進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點強化分子分型的臨床指導(dǎo)價值，優(yōu)化分層治療方案，并完善長期并發(fā)癥管理體系。一、病理與分子分型：從組織學(xué)向分子表型的深度拓展2025版指南延續(xù)世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第6版）的核心框架，強調(diào)“組織學(xué)+分子特征”雙維度分型的必要性。相較于成人腦瘤，兒童腦瘤的分子譜具有顯著異質(zhì)性，關(guān)鍵驅(qū)動基因及通路異常更具年齡特異性。1.關(guān)鍵分子標(biāo)志物的診斷與預(yù)后價值-組蛋白H3突變：H3.3-K27M（H3F3A）及H3.1-K27M（HIST1H3B/C）突變是彌漫中線膠質(zhì)瘤（DMG）的特征性分子事件，約80%發(fā)生于橋腦、丘腦或脊髓，提示放療抵抗及不良預(yù)后（5年生存率<10%）。指南明確所有中線部位膠質(zhì)瘤需常規(guī)檢測H3K27M突變，結(jié)果陽性者需納入高危管理組。-BRAF變異：BRAFV600E點突變常見于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（約15%）、多形性黃色星形細(xì)胞瘤（約60%）及部分高級別膠質(zhì)瘤。該突變對MEK抑制劑（如曲美替尼）敏感，指南推薦對BRAFV600E陽性的低級別膠質(zhì)瘤（LGG）優(yōu)先考慮靶向治療，替代傳統(tǒng)化療。-NF1/2基因異常：神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）相關(guān)膠質(zhì)瘤（如視路膠質(zhì)瘤）多表現(xiàn)為RAS-MAPK通路激活，MEK抑制劑（司美替尼）已被證實可誘導(dǎo)腫瘤退縮（客觀緩解率>60%），指南將其列為NF1相關(guān)LGG的一線治療選擇。-TERT啟動子突變：在兒童腦瘤中罕見（<5%），主要見于幕上高級別膠質(zhì)瘤（如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤），與腫瘤侵襲性及放療抵抗相關(guān)，需結(jié)合IDH野生型狀態(tài)綜合評估預(yù)后。2.分子分型指導(dǎo)的治療分層基于分子特征，指南將兒童腦瘤分為低風(fēng)險（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、部分室管膜瘤）、中風(fēng)險（如非H3K27M突變的間變性星形細(xì)胞瘤）及高風(fēng)險（如H3K27M突變DMG、高危髓母細(xì)胞瘤）三組。低風(fēng)險組以手術(shù)切除為主，術(shù)后定期隨訪；中風(fēng)險組需結(jié)合手術(shù)切除程度及分子特征決定輔助治療；高風(fēng)險組則強調(diào)早期多模式干預(yù)（手術(shù)+放療+靶向/免疫聯(lián)合）。二、診斷流程：多模態(tài)技術(shù)整合與精準(zhǔn)評估早期精準(zhǔn)診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2025版指南對診斷流程進(jìn)行了優(yōu)化，強調(diào)影像學(xué)、病理學(xué)及分子檢測的協(xié)同應(yīng)用，縮短診斷周期并減少有創(chuàng)操作。1.影像學(xué)評估-MRI序列選擇：增強T1WI聯(lián)合T2/FLAIR序列為基礎(chǔ)掃描，需常規(guī)加掃DWI（評估腫瘤細(xì)胞密度）、PWI（反映血流灌注，鑒別腫瘤與炎癥）及MRS（檢測N-乙酰天門冬氨酸、膽堿等代謝物，輔助判斷腫瘤級別）。對于幕下腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤），需行全脊髓MRI排除播散轉(zhuǎn)移。-PET-CT的補充作用：18F-FDGPET對區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死的價值有限，推薦使用氨基酸類示蹤劑（如18F-FET），其對膠質(zhì)瘤的診斷靈敏度可達(dá)90%以上，尤其適用于放療后疑似復(fù)發(fā)的評估。2.病理學(xué)與分子檢測-活檢技術(shù)規(guī)范：對于功能區(qū)或深部腫瘤（如丘腦、腦干），優(yōu)先采用立體定向活檢，要求獲取至少3個組織樣本以降低取樣誤差。術(shù)中快速冰凍病理需重點關(guān)注腫瘤細(xì)胞密度、有絲分裂活性及微血管增生情況，為手術(shù)決策提供即時信息。-分子檢測Panel標(biāo)準(zhǔn)化：指南推薦必檢項目包括H3K27M、BRAFV600E、NF1/2、TERT啟動子、IDH1/2、EGFR擴(kuò)增及1p/19q共缺失等。檢測方法需采用二代測序（NGS）或?qū)崟r熒光定量PCR（qPCR），確保敏感性（檢測限<5%變異等位基因頻率）。對于室管膜瘤，新增ZNF423融合基因檢測，其陽性提示后顱窩A組（PFA）分型，預(yù)后較好。三、治療策略：從經(jīng)驗性到精準(zhǔn)化的范式轉(zhuǎn)變2025版指南治療部分的核心是“基于分子分型的個體化方案”，強調(diào)手術(shù)、放療、藥物治療的時序優(yōu)化及毒性平衡，尤其關(guān)注低齡兒童（<3歲）的神經(jīng)保護(hù)。1.手術(shù)治療：最大安全切除與功能保留-切除原則：在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下，力爭影像學(xué)全切除（增強MRI無殘留）。對于低級別膠質(zhì)瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤），全切除可實現(xiàn)長期無病生存（10年生存率>90%）；對于高級別腫瘤（如DMG），雖無法全切除，但部分切除（>90%）可改善放療靶區(qū)覆蓋及藥物滲透。-功能區(qū)保護(hù)技術(shù)：術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航（結(jié)合術(shù)前fMRI功能定位）、熒光顯影（5-ALA用于高級別膠質(zhì)瘤）及電生理監(jiān)測（皮層/腦干誘發(fā)電位）是功能區(qū)手術(shù)的核心輔助手段。對于語言、運動區(qū)腫瘤，推薦喚醒麻醉技術(shù)，術(shù)中實時評估患者功能狀態(tài)以調(diào)整切除范圍。2.放射治療：精準(zhǔn)靶區(qū)與低齡兒童延遲策略-年齡分層放療：<3歲兒童因腦組織處于快速發(fā)育階段，放療易導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)認(rèn)知障礙（如智商下降、學(xué)習(xí)能力受損），指南推薦延遲放療至3歲后，期間采用化療或靶向治療控制腫瘤。對于無法延遲的高危病例（如髓母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移），可采用低劑量（≤24Gy）分次放療聯(lián)合藥物增敏。-放療技術(shù)優(yōu)化：質(zhì)子治療因其Bragg峰特性，可減少周圍正常組織受照劑量（如海馬、耳蝸），降低遠(yuǎn)期毒性（如記憶力減退、聽力損傷）。指南推薦對鞍區(qū)、后顱窩腫瘤優(yōu)先考慮質(zhì)子治療，尤其適用于≤10歲兒童。調(diào)強放療（IMRT）或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強（VMAT）為光子放療的首選技術(shù)，需嚴(yán)格限制視神經(jīng)、垂體等關(guān)鍵器官的劑量（視神經(jīng)≤54Gy，垂體≤30Gy）。3.藥物治療：靶向與免疫的突破性進(jìn)展-化療方案優(yōu)化：傳統(tǒng)化療仍為部分腫瘤的基礎(chǔ)治療，如髓母細(xì)胞瘤高危組采用“手術(shù)+放療+VC方案（長春新堿+環(huán)磷酰胺）”，5年無進(jìn)展生存率（PFS）提升至65%；室管膜瘤全切除后輔助替莫唑胺化療（6周期）可降低局部復(fù)發(fā)率（從30%降至15%）。指南特別強調(diào)根據(jù)藥物代謝特點調(diào)整劑量，如依托泊苷需按體表面積（BSA）計算，嬰幼兒需考慮肝腎功能不成熟導(dǎo)致的藥物蓄積風(fēng)險。-靶向治療的精準(zhǔn)應(yīng)用：-H3K27M突變DMG：新型EZH2抑制劑（如Tazemetostat）聯(lián)合放療的III期數(shù)據(jù)顯示，中位PFS從3.5個月延長至8.2個月，客觀緩解率（ORR）為38%。指南推薦用于術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的DMG患者，需監(jiān)測血小板減少（3-4級發(fā)生率25%）及感染風(fēng)險。-BRAFV600E突變腫瘤：曲美替尼單藥治療LGG的ORR達(dá)75%，且耐受性良好（3級以上不良反應(yīng)<10%），指南將其列為一線治療，替代卡鉑+長春新堿方案。-NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤：司美替尼（Selumetinib）的III期研究證實，2年P(guān)FS率為83%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療（55%），推薦用于進(jìn)展期視路膠質(zhì)瘤。-免疫治療的探索：針對GD2抗原的CAR-T細(xì)胞治療在髓母細(xì)胞瘤中展現(xiàn)初步療效（ORR25%），但需注意細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的管理（托珠單抗預(yù)處理可降低3級以上CRS發(fā)生率至10%）。PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）在復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤中的有效率僅5-8%，指南暫不推薦作為單藥治療，建議在臨床試驗框架下探索聯(lián)合方案（如與抗血管生成藥物聯(lián)用）。四、支持治療：全周期生活質(zhì)量維護(hù)兒童腦瘤治療周期長（通常2-5年），支持治療直接影響患兒生存質(zhì)量及治療依從性。2025版指南新增“支持治療全程管理”章節(jié)，涵蓋神經(jīng)認(rèn)知保護(hù)、內(nèi)分泌干預(yù)、癥狀控制及心理支持。1.神經(jīng)認(rèn)知保護(hù)放療或化療（如甲氨蝶呤）可導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷（記憶力、執(zhí)行功能下降），尤其見于≤7歲兒童。指南推薦：-放療前評估基線認(rèn)知功能（采用韋氏兒童智力量表）；-放療時應(yīng)用海馬保護(hù)技術(shù)（限制海馬受照劑量≤24Gy）；-術(shù)后3個月開始認(rèn)知訓(xùn)練（計算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)），聯(lián)合哌甲酯（專注達(dá)）改善注意力缺陷（推薦劑量0.3-0.5mg/kg/d）。2.內(nèi)分泌功能監(jiān)測鞍區(qū)或下丘腦腫瘤手術(shù)/放療易損傷垂體-下丘腦軸，導(dǎo)致生長激素（GH）缺乏、甲狀腺功能減退（TSH升高）或性早熟。指南要求：-治療后每6個月檢測IGF-1（反映GH水平）、FT3/FT4/TSH、皮質(zhì)醇（8AM）及性激素（FSH/LH）；-GH缺乏者予重組人生長激素替代（0.18-0.3mg/kg/周），甲狀腺功能減退者予左甲狀腺素（1.6-2.0μg/kg/d）。3.癥狀控制與心理支持-癲癇管理：術(shù)后癲癇發(fā)生率約30%，優(yōu)先選擇奧卡西平（對認(rèn)知影響?。┗蜃笠依魈梗o肝酶誘導(dǎo)作用，避免與化療藥物相互作用），目標(biāo)是無發(fā)作且血藥濃度在治療窗內(nèi)。-疼痛管理：采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，輕度疼痛予對乙酰氨基酚（15mg/kg/次，q6h），中重度疼痛首選阿片類藥物（如嗎啡，0.1-0.2mg/kg/次），注意呼吸抑制監(jiān)測。-心理干預(yù)：建立“患兒-家庭-醫(yī)護(hù)”三方支持體系，每3個月進(jìn)行一次心理評估（使用兒童抑郁量表CDI），必要時聯(lián)合心理治療師進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）。五、隨訪監(jiān)測：從復(fù)發(fā)預(yù)警到長期健康管理隨訪的核心目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、監(jiān)測治療相關(guān)并發(fā)癥，并指導(dǎo)康復(fù)。指南推薦根據(jù)腫瘤風(fēng)險分層制定個性化隨訪方案：-低風(fēng)險組（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤全切除）：術(shù)后第1年每3個月復(fù)查增強MRI，第2-5年每6個月復(fù)查，5年后每年復(fù)查；同時每年評估神經(jīng)認(rèn)知及內(nèi)分泌功能。-中風(fēng)險組（如間變性室管膜瘤）：術(shù)后第1年每2個月復(fù)查MRI，第2年每3個月，第3-5年每6個月；每6個月檢測腦脊液腫瘤標(biāo)志物（如S100B、GFAP）。-高風(fēng)險組（如H3K27M突變DMG）：術(shù)后第1年每月復(fù)查MRI（增強+PWI），聯(lián)合液體活檢檢測腦脊液ctDNA（H3K27M突變豐度），若ctDNA陽性且MRI無明確病灶，需提前啟動挽救治療（如靶向藥物劑量遞增）。長期隨訪需重點關(guān)注第二原發(fā)腫瘤（SPN）風(fēng)險，放療后20年SPN發(fā)生率約5-10%，以腦膜瘤、肉瘤多見，建議每5年進(jìn)行一次全腦CT或MRI篩