PAGE補(bǔ)處方單規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司處方單管理，規(guī)范補(bǔ)處方單行為，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，保障患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)涉及處方單開(kāi)具、使用、保存及補(bǔ)開(kāi)等相關(guān)工作的所有部門和人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保補(bǔ)處方單行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則補(bǔ)開(kāi)的處方單應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的診療信息，保證內(nèi)容完整、清晰，不得遺漏重要信息。3.安全保密原則妥善保管處方單相關(guān)信息，防止信息泄露，保障患者隱私安全。4.責(zé)任追溯原則明確補(bǔ)處方單各環(huán)節(jié)的責(zé)任主體，確保在需要時(shí)能夠追溯相關(guān)信息及責(zé)任。二、處方單開(kāi)具規(guī)范（一）開(kāi)具要求1.醫(yī)師應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并在其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)具處方單。2.處方單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。3.處方單必須注明患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。5.劑量、規(guī)格、用法、用量、單位等應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。6.開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。7.中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。8.開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。9.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。（二）審核與簽名1.醫(yī)師開(kāi)具處方后，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室審核。2.審核通過(guò)后，醫(yī)師應(yīng)在處方單上簽名確認(rèn)。審核人發(fā)現(xiàn)處方有錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知處方醫(yī)師更改，并重新審核簽名。三、處方單使用規(guī)范（一）領(lǐng)取與發(fā)放1.藥房應(yīng)根據(jù)患者診療需求，按照醫(yī)師開(kāi)具的處方單準(zhǔn)確調(diào)配藥品。2.調(diào)配好的藥品應(yīng)連同處方單一起發(fā)放給患者或其家屬，并做好發(fā)放記錄，記錄內(nèi)容包括處方單號(hào)、患者姓名、藥品名稱、數(shù)量、發(fā)放時(shí)間、發(fā)放人簽名等。3.患者或其家屬領(lǐng)取藥品時(shí)，應(yīng)核對(duì)處方單信息與藥品是否一致，如有疑問(wèn)及時(shí)向藥房工作人員提出。（二）患者用藥指導(dǎo)1.藥房工作人員應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說(shuō)明藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等用藥信息，確?；颊哒_用藥。2.對(duì)于特殊藥品或有特殊用藥要求的患者，應(yīng)給予特別的用藥指導(dǎo)，并告知患者如有任何不適或疑問(wèn)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師或藥師。（三）處方單留存1.患者取藥后，藥房應(yīng)妥善保存處方單。處方單保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.門診處方一般應(yīng)保存1年，急診處方保存3年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，醫(yī)療用毒性藥品及第二類精神藥品處方保存2年。3.保存的處方單應(yīng)按日期、類別等進(jìn)行分類整理，便于查閱和管理。四、補(bǔ)處方單情形及流程（一）補(bǔ)處方單情形1.因醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、信息遺漏等原因?qū)е绿幏絾涡枰薷幕蜓a(bǔ)充信息的。2.患者在取藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)處方單信息有誤，要求更正的。3.因醫(yī)療糾紛等原因，需要調(diào)取原處方單進(jìn)行核對(duì)或補(bǔ)充相關(guān)信息的。（二）補(bǔ)處方單流程1.申請(qǐng)由患者或其家屬、醫(yī)師、藥房工作人員等相關(guān)人員提出補(bǔ)處方單申請(qǐng)。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)說(shuō)明補(bǔ)處方單的原因、原處方單號(hào)、涉及的患者信息等。申請(qǐng)應(yīng)以書(shū)面形式或通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提交至所在科室負(fù)責(zé)人或藥房負(fù)責(zé)人處。書(shū)面申請(qǐng)應(yīng)注明申請(qǐng)人姓名、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)事項(xiàng)等，并簽字確認(rèn)。2.審核科室負(fù)責(zé)人或藥房負(fù)責(zé)人收到補(bǔ)處方單申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括申請(qǐng)?jiān)蚴欠窈侠?、原處方單信息是否可查、補(bǔ)開(kāi)內(nèi)容是否符合規(guī)定等。對(duì)于符合補(bǔ)處方單條件的申請(qǐng)，審核人應(yīng)在申請(qǐng)單上簽署審核意見(jiàn)，并注明審核日期。審核通過(guò)后，將申請(qǐng)單轉(zhuǎn)交給相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)開(kāi)。3.補(bǔ)開(kāi)醫(yī)師接到補(bǔ)處方單申請(qǐng)后，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)原處方單信息，按照處方單開(kāi)具規(guī)范補(bǔ)開(kāi)處方單。補(bǔ)開(kāi)的處方單應(yīng)注明“補(bǔ)開(kāi)”字樣，并在備注欄說(shuō)明補(bǔ)開(kāi)原因。補(bǔ)開(kāi)處方單的內(nèi)容應(yīng)與原處方單相關(guān)信息一致，如有修改應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)處方單后，應(yīng)將補(bǔ)開(kāi)的處方單提交至所在科室負(fù)責(zé)人或藥房負(fù)責(zé)人處進(jìn)行再次審核。4.再次審核科室負(fù)責(zé)人或藥房負(fù)責(zé)人對(duì)補(bǔ)開(kāi)的處方單進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核補(bǔ)開(kāi)內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，與原處方單及申請(qǐng)信息是否一致。審核無(wú)誤后，在補(bǔ)開(kāi)的處方單上簽署審核意見(jiàn)，并注明審核日期。審核通過(guò)的處方單按照處方單使用規(guī)范進(jìn)行調(diào)配、發(fā)放和留存。5.記錄與存檔對(duì)于補(bǔ)處方單的申請(qǐng)、審核、補(bǔ)開(kāi)等過(guò)程，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄。記錄內(nèi)容包括申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)人、申請(qǐng)?jiān)颉徍巳?、審核意?jiàn)、補(bǔ)開(kāi)醫(yī)師、補(bǔ)開(kāi)處方單號(hào)、補(bǔ)開(kāi)日期等。補(bǔ)處方單相關(guān)記錄應(yīng)與原處方單一同存檔，保存期限與原處方單相同。五、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)處方單開(kāi)具、使用及補(bǔ)開(kāi)情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括處方單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核流程執(zhí)行情況、補(bǔ)處方單管理等。2.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知，要求相關(guān)部門和人員限期整改。整改完成后，進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)管部門等相關(guān)外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供處方單相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于外部機(jī)構(gòu)提出的意見(jiàn)和建議，應(yīng)認(rèn)真研究，及時(shí)整改，并將整改情況反饋給相關(guān)機(jī)構(gòu)。（三）責(zé)任追究1.對(duì)于違反本規(guī)范制度開(kāi)具、使用或補(bǔ)開(kāi)處方單的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、批評(píng)教育、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)資格等。2.因違規(guī)行為導(dǎo)致患者權(quán)益受損或引發(fā)醫(yī)療糾紛等不良后果的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.人力資源部門應(yīng)會(huì)同醫(yī)療管理部門制定年度處方單規(guī)范制度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋處方單開(kāi)具規(guī)范、使用規(guī)范、補(bǔ)處方單流程、監(jiān)督管理要求等方面的內(nèi)容，確保相關(guān)人員全面了解和掌握本規(guī)范制度。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開(kāi)展處方單規(guī)范制度培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)講師應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確、詳細(xì)地講解培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)注重與學(xué)員的互動(dòng)交流，及時(shí)解答學(xué)員的疑問(wèn)。3.對(duì)于新入職的醫(yī)師、藥師及其他相關(guān)人員，應(yīng)在入職后及時(shí)進(jìn)行處方單規(guī)范制度培訓(xùn)，確保其盡快熟悉和掌握相關(guān)工作要求。（三）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過(guò)多種渠道加強(qiáng)對(duì)處方單規(guī)范制度及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳教育，提高全體員工的法律意識(shí)和責(zé)任意