PAGE康復(fù)病例書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范康復(fù)病例書寫行為，提高康復(fù)病例質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事康復(fù)醫(yī)療工作的人員，包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：康復(fù)病例應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、治療過(guò)程及康復(fù)情況，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.準(zhǔn)確性原則：病例書寫應(yīng)準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，邏輯清晰，避免模糊不清或歧義。3.完整性原則：病例內(nèi)容應(yīng)完整，涵蓋患者基本信息、病史、癥狀體征、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、康復(fù)過(guò)程記錄、療效評(píng)估等各個(gè)環(huán)節(jié)。4.及時(shí)性原則：各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)完成，確保信息的時(shí)效性，以便為臨床決策提供及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行病例書寫，保持格式統(tǒng)一、字跡清晰、版面整潔。二、康復(fù)病例書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.康復(fù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊(cè)后在本機(jī)構(gòu)從事康復(fù)醫(yī)療工作。2.康復(fù)治療師應(yīng)取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書，按照操作規(guī)程進(jìn)行康復(fù)治療記錄。3.康復(fù)護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，負(fù)責(zé)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的書寫。（二）書寫工具與載體1.應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的電子文檔進(jìn)行書寫，保持字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆具。2.電子病歷應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具備完善的安全保密措施，確保信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性。（三）書寫格式與內(nèi)容1.康復(fù)病例應(yīng)按照規(guī)定的格式順序書寫，包括封面、目錄、首頁(yè)、病程記錄、各類檢查報(bào)告、康復(fù)治療記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。2.首頁(yè)應(yīng)包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、主要治療方法等內(nèi)容。3.病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、治療措施調(diào)整、康復(fù)進(jìn)展等情況，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱并簽署意見。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。4.康復(fù)治療記錄應(yīng)包括治療項(xiàng)目、治療時(shí)間、治療部位、治療強(qiáng)度、治療反應(yīng)等內(nèi)容，由康復(fù)治療師按照實(shí)際治療情況如實(shí)記錄。5.護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的生命體征、護(hù)理措施、病情觀察等情況，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。（四）書寫修改規(guī)范1.書寫過(guò)程中如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄內(nèi)容。三、康復(fù)病例書寫具體內(nèi)容規(guī)范（一）病史采集1.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素等，以及病情的演變情況。2.既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、過(guò)敏史等。3.個(gè)人史：涵蓋患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好、婚育史等。4.家族史：了解患者家族中是否有類似疾病或遺傳性疾病。（二）癥狀體征記錄1.準(zhǔn)確記錄患者就診時(shí)的癥狀，如疼痛、肢體功能障礙、言語(yǔ)障礙等的具體表現(xiàn)。2.客觀描述患者的體征，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、肌肉骨骼系統(tǒng)檢查等結(jié)果。（三）輔助檢查1.詳細(xì)記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、尿液等）、電生理檢查等。2.注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)及檢查報(bào)告編號(hào)，確保檢查結(jié)果的可追溯性。（四）診斷1.康復(fù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷應(yīng)明確疾病的名稱、類型、分期等。2.對(duì)于疑難病例或多學(xué)科診斷問(wèn)題，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診，共同制定診斷意見。（五）治療計(jì)劃1.根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的康復(fù)治療計(jì)劃，包括康復(fù)目標(biāo)、治療項(xiàng)目、治療頻率、治療時(shí)間等。2.治療計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性、可行性和可評(píng)估性，明確各階段的治療重點(diǎn)和預(yù)期效果。（六）康復(fù)治療記錄1.康復(fù)治療師應(yīng)按照治療計(jì)劃實(shí)施治療，并詳細(xì)記錄每次治療的具體情況。2.記錄內(nèi)容包括治療日期、治療師簽名、治療項(xiàng)目、治療部位、治療參數(shù)（如物理治療的強(qiáng)度、時(shí)間等）、患者反應(yīng)及治療效果評(píng)估等。3.如治療過(guò)程中出現(xiàn)特殊情況或患者病情變化，應(yīng)及時(shí)記錄并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)負(fù)責(zé)人。（七）護(hù)理記錄1.康復(fù)護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理工作，并及時(shí)記錄。2.護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的生命體征、出入量、飲食、睡眠、皮膚狀況、心理狀態(tài)等，以及護(hù)理措施的實(shí)施情況和效果評(píng)價(jià)。3.對(duì)于患者的病情變化、特殊護(hù)理需求及突發(fā)事件，應(yīng)詳細(xì)記錄處理過(guò)程和結(jié)果。（八）療效評(píng)估1.定期對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括功能改善情況、生活自理能力、社會(huì)參與能力等。2.采用科學(xué)的評(píng)估方法和工具，如功能評(píng)定量表、生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷等，客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，確保康復(fù)治療的有效性和針對(duì)性。（九）出院小結(jié)1.患者出院時(shí)，應(yīng)書寫出院小結(jié)。出院小結(jié)應(yīng)總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過(guò)及康復(fù)情況。2.內(nèi)容包括入院診斷、出院診斷、治療結(jié)果、康復(fù)建議（如康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、注意事項(xiàng)等）等。3.出院小結(jié)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交患者或家屬保存。四、康復(fù)病例質(zhì)量控制與審核（一）質(zhì)量控制體系1.建立康復(fù)病例質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院/組織內(nèi)相關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人、康復(fù)專家等組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織質(zhì)量檢查和評(píng)估等工作。2.明確各部門及人員在病例質(zhì)量控制中的職責(zé)，形成全員參與、全程監(jiān)控的質(zhì)量控制機(jī)制。（二）日常質(zhì)量檢查1.康復(fù)病例書寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行初步審核，檢查病例內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.定期開展病例質(zhì)量抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給書寫人員，并督促其整改。（三）定期質(zhì)量評(píng)估1.每季度或半年對(duì)康復(fù)病例質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估，采用量化評(píng)分的方式對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。2.評(píng)估指標(biāo)包括病例書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、邏輯性等方面，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人或科室進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的進(jìn)行督促改進(jìn)。（四）審核反饋與持續(xù)改進(jìn)1.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向書寫人員反饋，并提出具體的修改意見和建議。2.針對(duì)病例質(zhì)量存在的共性問(wèn)題，組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，不斷提高康復(fù)病例質(zhì)量。五、康復(fù)病例的保管與查閱（一）保管制度1.康復(fù)病例應(yīng)按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善保管，確保病例的完整性和安全性。2.紙質(zhì)病例應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室等分類存放，便于查找和管理。3.電子病例應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)方式，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）保管期限1.一般康復(fù)病例的保管期限為[X]年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病例應(yīng)永久保存。2.保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算。（三）查閱制度1.本機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱康復(fù)病例的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。2.查閱病例時(shí)應(yīng)愛護(hù)病例資