腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某某，性別：女，年齡：56歲，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休教師，民族：漢族，入院時(shí)間：2024年6月10日，入院科室：腫瘤科，住院號(hào)：2024061008。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“胃腺癌術(shù)后3個(gè)月，化療2周期后，進(jìn)食減少1個(gè)月，體重下降5kg”入院?；颊哂?024年3月因“上腹部隱痛2個(gè)月”就診于我院，行胃鏡檢查示胃竇部腺癌，病理類型為中分化腺癌，CT檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于2024年3月20日行“腹腔鏡下胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式吻合）”，術(shù)后病理提示：胃竇中分化腺癌，侵犯至肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/12，TNM分期為ⅡB期（T2N1M0）。術(shù)后恢復(fù)良好，于2024年4月15日、2024年5月20日分別行XELOX方案化療（卡培他濱1500mgpobidd1-14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期）。2024年5月下旬患者開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)食后飽脹感，伴食欲下降，每日進(jìn)食量逐漸減少，從術(shù)前每日約800g降至約300g，以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，偶有惡心，無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。近1個(gè)月體重從57kg降至52kg，為進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況、評(píng)估下一周期化療耐受性入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgpoqd），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷史；否認(rèn)輸血史；對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏（既往使用后出現(xiàn)皮疹）。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史；無(wú)吸煙、飲酒史；無(wú)接觸粉塵、化學(xué)毒物史；飲食規(guī)律，術(shù)前以清淡飲食為主，無(wú)特殊飲食偏好。家族史：父親因“肺癌”去世，母親身體健康，無(wú)其他腫瘤家族史。（四）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。身高165cm，體重52kg，BMI19.1kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，處于正常下限）。意識(shí)清楚，精神尚可，慢性病容，皮膚彈性稍差，未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)；結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍及出血；頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，腹部正中可見(jiàn)長(zhǎng)約8cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分（正常范圍4-5次/分，稍減慢）；脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)（2024年6月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.8×10?/L（正常范圍4.0-10.0×10?/L，輕度降低），中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）58.2%（正常范圍50-70%），血紅蛋白（Hb）95g/L（正常范圍115-150g/L，輕度貧血），血小板計(jì)數(shù)（PLT）150×10?/L（正常范圍100-300×10?/L），紅細(xì)胞壓積（HCT）29.8%（正常范圍35-45%）。生化檢查（2024年6月10日）：總蛋白（TP）58g/L（正常范圍65-85g/L），白蛋白（ALB）30g/L（正常范圍35-50g/L，中度降低），前白蛋白（PAB）150mg/L（正常范圍200-400mg/L，中度降低），總膽紅素（TBIL）12.3μmol/L（正常范圍3.4-20.5μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L（正常范圍7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常范圍13-35U/L），肌酐（Cr）65μmol/L（正常范圍44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），血糖（GLU）5.3mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范圍。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）1.5×10?/L（正常范圍1.8-3.2×10?/L，降低），血清鐵蛋白120ng/mL（正常范圍15-200ng/mL），維生素B??350pg/mL（正常范圍133-675pg/mL），葉酸4.2ng/mL（正常范圍2.9-18.7ng/mL）。影像學(xué)檢查：腹部超聲（2024年6月11日）示肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔未見(jiàn)積液；胸部X線片示雙肺未見(jiàn)明顯炎癥及占位性病變。（六）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過(guò)詢問(wèn)患者飲食攝入情況（近1個(gè)月進(jìn)食量減少約60%）、體重變化（1個(gè)月下降5kg，下降率8.8%）、胃腸道癥狀（進(jìn)食后飽脹、食欲下降），結(jié)合身體評(píng)估（皮膚彈性差、結(jié)膜蒼白、腸鳴音減慢）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白降低），SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)（中度營(yíng)養(yǎng)不良）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分2分（腫瘤化療期，影響營(yíng)養(yǎng)攝入），營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分2分（體重1個(gè)月下降>5%，進(jìn)食量減少>50%），年齡≥70歲評(píng)分0分，總評(píng)分4分（≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。飲食攝入評(píng)估：采用24小時(shí)膳食回顧法結(jié)合食物頻率問(wèn)卷，評(píng)估患者入院前1周飲食情況：每日攝入主食約100g（以粥、軟面條為主），蛋白質(zhì)類食物約50g（雞蛋1個(gè)/2天，瘦肉20g/天，無(wú)奶制品攝入），蔬菜約100g（煮軟后食用），水果約50g，每日總能量約800kcal，蛋白質(zhì)約25g。根據(jù)《中國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南（2023版）》推薦，腫瘤化療患者每日能量需求為30-35kcal/kg，蛋白質(zhì)需求為1.2-1.5g/kg，該患者每日需能量1560-1820kcal，蛋白質(zhì)62.4-78g，實(shí)際攝入量遠(yuǎn)低于推薦量。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃大部切除術(shù)后消化吸收功能障礙、化療所致食欲下降、腫瘤本身高代謝消耗有關(guān)。依據(jù)：患者BMI19.1kg/m2，1個(gè)月體重下降5kg（下降率8.8%）；白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L，均低于正常范圍；每日能量及蛋白質(zhì)攝入量?jī)H為推薦量的44%、32%；SGA評(píng)級(jí)B級(jí)，NRS2002評(píng)分4分，存在中度營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×10?/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L降低）、化療后骨髓抑制、皮膚黏膜屏障功能減弱有關(guān)。依據(jù)：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常范圍，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，提示免疫功能受損；腫瘤患者本身為感染高危人群，且化療可能進(jìn)一步加重骨髓抑制，增加感染概率。（三）焦慮與擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)狀況影響化療效果及疾病預(yù)后、對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)主訴“擔(dān)心吃不下東西影響后續(xù)化療，害怕病情惡化”；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為55分（正常<50分，50-59分為輕度焦慮）；與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其注意力不集中，頻繁詢問(wèn)“我還能恢復(fù)正常飲食嗎”“營(yíng)養(yǎng)跟不上會(huì)不會(huì)死”等問(wèn)題，情緒緊張。（四）知識(shí)缺乏：缺乏腫瘤化療期營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)與未接受過(guò)系統(tǒng)的腫瘤營(yíng)養(yǎng)教育、信息獲取渠道有限有關(guān)。依據(jù)：患者不清楚胃大部切除術(shù)后飲食過(guò)渡原則，入院前僅進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物，不敢嘗試軟食；不知道高蛋白、高熱量食物種類，未主動(dòng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的作用及使用方法不了解，擔(dān)心“喝營(yíng)養(yǎng)液會(huì)有副作用”；不能正確監(jiān)測(cè)自身營(yíng)養(yǎng)狀況（如體重、進(jìn)食量記錄）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)狀況改善：患者每日總能量攝入達(dá)1200-1400kcal，蛋白質(zhì)攝入達(dá)45-55g；體重維持在52kg以上，無(wú)進(jìn)一步下降；白蛋白升至31g/L以上，前白蛋白升至160mg/L以上；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升至1.6×10?/L以上。感染預(yù)防：患者體溫維持在36.0-37.2℃，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀；白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在3.5×10?/L以上，無(wú)明顯骨髓抑制加重。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的信心增強(qiáng)。知識(shí)掌握：患者能說(shuō)出3種以上高蛋白、高熱量食物名稱；了解胃大部切除術(shù)后飲食過(guò)渡的3個(gè)階段（流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食）及每個(gè)階段的食物選擇；知曉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的作用及使用注意事項(xiàng)。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院2周內(nèi)/化療間歇期）營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定：患者每日總能量攝入達(dá)1560-1820kcal（滿足推薦量），蛋白質(zhì)攝入達(dá)62.4-78g；體重升至53kg以上，BMI維持在19.5kg/m2以上；白蛋白≥32g/L，前白蛋白≥180mg/L，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常范圍。無(wú)感染并發(fā)癥：住院期間無(wú)呼吸道、消化道、泌尿道感染發(fā)生；化療前復(fù)查血常規(guī)、免疫指標(biāo)正常，具備下一周期化療耐受條件。心理狀態(tài)良好：患者焦慮情緒消失，SAS評(píng)分<50分；能以積極心態(tài)配合營(yíng)養(yǎng)支持治療及后續(xù)化療。自我管理能力提升：患者能獨(dú)立制定每日飲食計(jì)劃，正確記錄進(jìn)食量及體重變化；掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的自我輸注方法（若出院后需繼續(xù)使用）；知曉出院后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如腹脹、腹瀉）的處理措施，能及時(shí)識(shí)別異常并就醫(yī)。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則遵循“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”原則：根據(jù)患者胃腸道功能情況，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，從少量、低濃度開(kāi)始，逐漸增加劑量及濃度，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)劑量，直至停用。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持：結(jié)合患者年齡、體重、手術(shù)方式、化療方案、消化吸收能力，聯(lián)合臨床營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)支持途徑、食物選擇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型及輸注方案。多維度協(xié)同護(hù)理：整合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)，同步解決患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、化療相關(guān)癥狀、心理焦慮及知識(shí)缺乏，形成“評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)-調(diào)整”的閉環(huán)護(hù)理模式。長(zhǎng)期管理理念：不僅關(guān)注住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況改善，更注重出院后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理，通過(guò)建立隨訪機(jī)制、提供延續(xù)性健康指導(dǎo)，確保營(yíng)養(yǎng)支持的持續(xù)性和有效性。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施（1）啟動(dòng)時(shí)機(jī)與制劑選擇：入院第1天，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者胃腸道功能（腸鳴音3次/分，無(wú)腹脹、嘔吐，肛門正常排氣），認(rèn)為可啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力，能量密度1kcal/mL，蛋白質(zhì)含量15g/100mL），該制劑無(wú)需消化即可直接吸收，適合胃大部切除術(shù)后消化功能較弱的患者。（2）輸注方案調(diào)整：入院第1-2天：初始劑量為50mL/h，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，輸注溫度控制在37-40℃（使用加溫器避免冷刺激引起胃腸道不適），每日輸注時(shí)間12小時(shí)（10:00-22:00），每日總劑量600mL，提供能量600kcal，蛋白質(zhì)9g。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），每次50mL，每日5次，每日額外攝入能量約150kcal，蛋白質(zhì)約3g。期間密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等不適，患者僅訴輕微飽腹感，無(wú)其他不適。入院第3-4天：將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度增至60mL/h，每日輸注時(shí)間延長(zhǎng)至16小時(shí)（8:00-24:00），總劑量960mL，提供能量960kcal，蛋白質(zhì)14.4g。流質(zhì)飲食調(diào)整為每次80mL，每日5次，額外攝入能量約240kcal，蛋白質(zhì)約4.8g。入院第3天下午，患者出現(xiàn)輕微腹脹，腹部叩診鼓音，無(wú)腹痛、腹瀉，立即將輸注速度降至50mL/h，給予腹部順時(shí)針按摩（每次15分鐘，每日3次），并指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)（每2小時(shí)1次），3小時(shí)后腹脹緩解。入院第5-7天：患者腹脹緩解，無(wú)其他不適，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度恢復(fù)至60mL/h，總劑量960mL；飲食過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（蛋羹、肉末粥、豆腐腦），每次100mL，每日4次，額外攝入能量約400kcal，蛋白質(zhì)約15g。每日總能量達(dá)1600kcal，蛋白質(zhì)達(dá)34.4g，接近短期目標(biāo)。入院第8-14天：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度維持60mL/h，飲食過(guò)渡至軟食（軟飯、清蒸魚(yú)、煮軟的蔬菜），每次150mL，每日4次，額外攝入能量約600kcal，蛋白質(zhì)約30g。每日總能量達(dá)1920kcal，蛋白質(zhì)達(dá)58.4g，基本滿足推薦量。入院第10天，患者可自主進(jìn)食軟食，無(wú)不適，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量減半（480mL/d），第12天停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，僅通過(guò)口服飲食滿足需求。腸外營(yíng)養(yǎng)支持配合入院第1-2天，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及口服飲食提供能量不足（約750kcal），為避免能量負(fù)平衡，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：配方為50%葡萄糖注射液250mL+20%脂肪乳劑250mL+18AA-Ⅱ復(fù)方氨基酸注射液500mL+維生素注射液（水樂(lè)維他）1支+礦物質(zhì)注射液（安達(dá)美）1支，每日1次，靜脈輸注（通過(guò)外周靜脈留置針），提供能量約1000kcal，蛋白質(zhì)約20g。入院第3天，隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量增加，腸外營(yíng)養(yǎng)配方調(diào)整為50%葡萄糖注射液125mL+20%脂肪乳劑125mL+18AA-Ⅱ復(fù)方氨基酸注射液250mL，提供能量約500kcal，蛋白質(zhì)約10g。入院第5天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及口服飲食總能量達(dá)1600kcal，停用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。靜脈輸注期間，每日觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛，定期更換留置針（每72-96小時(shí)1次），無(wú)靜脈炎發(fā)生。飲食指導(dǎo)與干預(yù)（1）飲食過(guò)渡指導(dǎo)：根據(jù)胃大部切除術(shù)后飲食原則，制定“流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普通飲食”過(guò)渡計(jì)劃，明確每個(gè)階段的食物選擇、進(jìn)食量及注意事項(xiàng)：流質(zhì)飲食階段（入院1-4天）：選擇米湯、藕粉、過(guò)濾后的菜汁、果汁等，避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，每次50-80mL，每日5-6次，進(jìn)食后平臥30分鐘，減輕傾倒綜合征風(fēng)險(xiǎn)。半流質(zhì)飲食階段（入院5-7天）：選擇蛋羹、肉末粥、豆腐腦、煮軟的面條、蔬菜泥等，食物質(zhì)地細(xì)膩、易咀嚼，每次100-120mL，每日4-5次，逐漸增加食物種類。軟食階段（入院8-14天）：選擇軟飯、清蒸魚(yú)（去刺）、瘦肉末、煮軟的蔬菜（如冬瓜、南瓜）、水果泥（如蘋(píng)果泥）等，避免油炸、辛辣、堅(jiān)硬食物，每次150-200mL，每日3-4次，注意細(xì)嚼慢咽，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在20-30分鐘。（2）高蛋白、高熱量飲食強(qiáng)化：指導(dǎo)患者及家屬選擇高蛋白食物（雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉、豆制品、脫脂牛奶）及高熱量食物（堅(jiān)果粉、植物油、蜂蜜），并融入日常飲食：如蛋羹中加入肉末，粥中加入堅(jiān)果粉，蔬菜中加入少量植物油；每日保證1個(gè)雞蛋、100g魚(yú)肉/瘦肉、200mL脫脂牛奶（患者無(wú)乳糖不耐受），逐漸增加蛋白質(zhì)攝入。（3）飲食行為干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“少食多餐”模式，每日5-6餐，避免單次進(jìn)食過(guò)多引起飽脹；進(jìn)食時(shí)集中注意力，避免邊吃邊看電視或說(shuō)話；餐后適當(dāng)活動(dòng)（如慢走10-15分鐘），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)；睡前2小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食，減少夜間胃部負(fù)擔(dān)。（二）癥狀護(hù)理化療相關(guān)癥狀護(hù)理（1）食欲下降護(hù)理：患者入院時(shí)存在食欲下降，除營(yíng)養(yǎng)支持外，采取以下措施：①改善食物感官性狀，根據(jù)患者口味調(diào)整食物口味（如患者喜歡清淡口味，烹飪時(shí)以蒸、煮為主，少鹽少糖），提供色、香、味俱全的食物，刺激食欲；②創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視，減少干擾；③遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片（160mgpoqd），促進(jìn)食欲，用藥期間監(jiān)測(cè)患者有無(wú)頭暈、惡心等副作用，患者未出現(xiàn)明顯不適，用藥3天后食欲明顯改善，每日進(jìn)食量增加約100g。（2）惡心預(yù)防護(hù)理：雖患者入院時(shí)無(wú)嘔吐，但化療后可能出現(xiàn)惡心，提前采取預(yù)防措施：①避免進(jìn)食油膩、辛辣、氣味濃烈的食物（如油炸食品、辣椒、洋蔥），減少胃腸道刺激；②遵醫(yī)囑于進(jìn)食前30分鐘口服昂丹司瓊片（8mgpobid），抑制惡心反應(yīng)；③指導(dǎo)患者出現(xiàn)惡心感時(shí)，深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，或聞檸檬、薄荷等清新氣味緩解不適，住院期間患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐。營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)癥狀護(hù)理（1）腹脹護(hù)理：入院第3天患者出現(xiàn)輕微腹脹，除調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度外，給予：①腹部按摩：順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，每?5分鐘，每日3次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；②床上活動(dòng)：指導(dǎo)患者床上翻身、屈膝抬腿，每2小時(shí)1次，每次10分鐘；③肛管排氣：必要時(shí)給予肛管排氣，排出腸道內(nèi)積氣，患者經(jīng)上述處理后3小時(shí)腹脹緩解，后續(xù)未再出現(xiàn)腹脹。（2）貧血護(hù)理：患者Hb95g/L，存在輕度貧血，護(hù)理措施包括：①飲食指導(dǎo)：增加富含鐵的食物（瘦肉、動(dòng)物肝臟、菠菜）及富含維生素C的食物（橙子、獼猴桃、青椒），維生素C促進(jìn)鐵吸收，每日保證1份含鐵食物+1份含維生素C食物；②遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片（0.2gpotid），餐后服用，減少胃腸道刺激，用藥期間監(jiān)測(cè)大便顏色（避免與消化道出血混淆），患者大便呈黑色（鐵劑所致），無(wú)腹痛、嘔血等不適；③定期復(fù)查血常規(guī)，入院第7天復(fù)查Hb98g/L，第14天復(fù)查Hb105g/L，貧血癥狀改善。（三）感染預(yù)防護(hù)理體溫與血常規(guī)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次（6:00、12:00、18:00、24:00），記錄體溫變化，若體溫≥37.3℃，及時(shí)通知醫(yī)生；入院第1天、第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，患者體溫始終維持在36.0-37.2℃，第7天復(fù)查WBC4.2×10?/L，第14天復(fù)查WBC4.5×10?/L，均在正常范圍。皮膚黏膜護(hù)理：①口腔護(hù)理：每日早晚用生理鹽水漱口，進(jìn)食后用溫開(kāi)水漱口，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、出血，患者口腔黏膜始終光滑，無(wú)異常；②皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，更換寬松棉質(zhì)衣物，避免皮膚摩擦損傷；③穿刺部位護(hù)理：外周靜脈留置針穿刺部位每日消毒1次，更換透明敷貼，觀察有無(wú)紅腫、滲液，無(wú)靜脈炎及感染發(fā)生。環(huán)境與手衛(wèi)生管理：①病室環(huán)境：每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣流通；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸部位1次；限制探視人員，每次探視不超過(guò)2人，避免交叉感染；②手衛(wèi)生：指導(dǎo)患者及家屬飯前便后、接觸物品后用洗手液洗手，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）心理護(hù)理焦慮評(píng)估與溝通：入院時(shí)通過(guò)SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（55分，輕度焦慮），與患者進(jìn)行一對(duì)一溝通，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（“擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)差不能化療”“害怕病情惡化”），給予共情回應(yīng)（“我理解你現(xiàn)在的擔(dān)心，很多患者化療期間都會(huì)有類似的顧慮”），建立信任關(guān)系。疾病與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教：針對(duì)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的擔(dān)憂，講解：①營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)化療的影響（如降低化療耐受性、增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）及營(yíng)養(yǎng)支持的重要性（改善體力、提高免疫力、保證化療順利進(jìn)行）；②胃大部切除術(shù)后消化功能恢復(fù)過(guò)程（術(shù)后3-6個(gè)月逐漸適應(yīng)，飲食可逐漸恢復(fù)正常），減輕患者對(duì)“長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食”的擔(dān)憂；③介紹成功案例（如“之前有位類似的患者，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持后順利完成化療，現(xiàn)在恢復(fù)得很好”），增強(qiáng)患者信心。情感支持與放松訓(xùn)練：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患者情感支持（如陪伴進(jìn)食、共同制定飲食計(jì)劃）；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每次10分鐘，每日2次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳部開(kāi)始，逐部位緊張-放松，每次15分鐘，每日1次），緩解焦慮情緒。入院第7天復(fù)查SAS評(píng)分48分，焦慮緩解；第14天SAS評(píng)分42分，焦慮情緒消失。（五）健康指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)：制作《腫瘤化療期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)》，內(nèi)容包括：①腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)需求標(biāo)準(zhǔn)；②高蛋白、高熱量食物清單及烹飪方法；③胃大部切除術(shù)后飲食過(guò)渡時(shí)間表；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用方法（如輸注速度、溫度控制、保存方法）；⑤常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、傾倒綜合征）的識(shí)別與處理。采用“講解+手冊(cè)+演示”模式，每日用30分鐘進(jìn)行指導(dǎo)，出院前通過(guò)提問(wèn)（如“說(shuō)出3種高蛋白食物”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)腹脹怎么辦”）及操作演示（如演示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵使用）評(píng)估掌握情況，患者均能正確回答并操作。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后每日監(jiān)測(cè)：①體重：每日晨起空腹、穿相同衣物、用同一臺(tái)體重秤測(cè)量，記錄體重變化，若1周內(nèi)體重下降>2kg，及時(shí)就醫(yī)；②進(jìn)食量：采用“食物份量估算”法（如1個(gè)雞蛋約50g，1碗粥約200g），記錄每日主食、蛋白質(zhì)、蔬菜、水果攝入量；③癥狀監(jiān)測(cè)：記錄有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，出現(xiàn)異常及時(shí)處理或就醫(yī)。出院隨訪指導(dǎo)：建立患者隨訪檔案，記錄患者姓名、聯(lián)系方式、出院日期、營(yíng)養(yǎng)狀況；出院后1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解飲食情況、體重變化、有無(wú)不適，根據(jù)情況調(diào)整飲食計(jì)劃；告知患者下次化療前需復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，確保化療耐受；提供科室營(yíng)養(yǎng)咨詢電話，方便患者隨時(shí)咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況改善：患者住院2周，出院時(shí)體重53.2kg（入院時(shí)52kg），BMI19.6kg/m2；白蛋白32.5g/L（入院時(shí)30g/L），前白蛋白185mg/L（入院時(shí)150mg/L）；每日能量攝入1800kcal，蛋白質(zhì)攝入75g，均達(dá)到推薦量；SGA評(píng)級(jí)改善為A級(jí)（無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良），NRS2002評(píng)分2分（無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），營(yíng)養(yǎng)失調(diào)問(wèn)題得到解決。感染預(yù)防有效：住院期間患者體溫正常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀；血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常（WBC4.5×10?/L，Hb105g/L），無(wú)感染發(fā)生，實(shí)現(xiàn)“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”護(hù)理目標(biāo)。心理狀態(tài)良好：出院時(shí)SAS評(píng)分42分，患者主訴“不再擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，對(duì)化療有信心”，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通后續(xù)護(hù)理計(jì)劃，焦慮問(wèn)題緩解。知識(shí)掌握扎實(shí)：出院前評(píng)估，患者能正確說(shuō)出5種高蛋白食物，描述飲食過(guò)渡階段及注意事項(xiàng)，熟練演示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵使用，掌握體重、進(jìn)食量監(jiān)測(cè)方法，知識(shí)缺乏問(wèn)題得到改善?；煖?zhǔn)備充分：出院時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，醫(yī)生評(píng)估可耐受下一周期化療，達(dá)到入院治療目的。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持方案?jìng)€(gè)體化：結(jié)合患者胃大部切除術(shù)后消化特點(diǎn)及化療需求，選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，采用“腸內(nèi)+腸外”聯(lián)合支持，逐步過(guò)渡至全口服飲食，符合“腸內(nèi)優(yōu)先、循序漸進(jìn)”原則，且根據(jù)患者耐受情況及時(shí)調(diào)整方案（如腹脹時(shí)減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度），確保營(yíng)養(yǎng)支持安全有效。多維度護(hù)理協(xié)同：將營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)有機(jī)結(jié)合，同步解決患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、軀體癥狀及心理焦慮，如在改善營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，通過(guò)甲地孕酮改善食欲、通過(guò)放松訓(xùn)練緩解焦慮，形成全方位護(hù)理體系，提高護(hù)理效果。注重長(zhǎng)期管理：不僅關(guān)注住院期間護(hù)理，還通過(guò)制定隨訪計(jì)劃、提供延續(xù)性指導(dǎo)，建立“住院-出院”無(wú)縫銜接的營(yíng)養(yǎng)管理模式，為患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定奠定基礎(chǔ)，符合腫瘤患者長(zhǎng)期治療的需求。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合臨床營(yíng)養(yǎng)師共同制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，定期進(jìn)行病例討論（如入院第1天、第7天），根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師建議調(diào)整飲食計(jì)劃及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，確保營(yíng)養(yǎng)支持的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估不足：入院第3天患者出現(xiàn)腹脹，雖及時(shí)處理緩解，但反思發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，未充分評(píng)估患者胃腸道蠕動(dòng)能力（腸鳴音3次/分，稍減慢），未提前制定耐受監(jiān)測(cè)計(jì)劃（如每2小時(shí)評(píng)估1次腹脹情況），導(dǎo)致對(duì)早期腹脹識(shí)別不及時(shí)，影響患者初期營(yíng)養(yǎng)支持體驗(yàn)。健康指導(dǎo)方式單一：初期健康指導(dǎo)以口頭講解為主，患者因焦慮情緒對(duì)信息接收不全面，需反復(fù)講解；未根據(jù)患者退休教師的職業(yè)特點(diǎn)（擅長(zhǎng)閱讀、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)）采用更直觀的方式（如視頻演示、圖文手冊(cè)），導(dǎo)致指導(dǎo)效率較低，入院前3天患者對(duì)飲食過(guò)渡階段的掌握情況不佳。隨訪機(jī)制不夠完善：雖制定了隨訪計(jì)劃，但僅采用電話隨訪方式，無(wú)法直觀評(píng)估患者飲食情況（如食物種類、份量）及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀（如腹脹時(shí)腹部體征）；未建立電子隨訪平臺(tái)（如微信公眾號(hào)、小程序），患者無(wú)法及時(shí)上傳體重、進(jìn)食量數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員難以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。患者家屬參與度不足：護(hù)理過(guò)程中主要針對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)家屬的培訓(xùn)較少，如未指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者記錄進(jìn)食量、如何觀察營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致家屬在患者飲食護(hù)理中的協(xié)助作用未充分發(fā)揮，出院前家屬對(duì)“如何為患者準(zhǔn)備高蛋白飲食”的掌握情況不佳。（四）改進(jìn)措施與未來(lái)計(jì)劃優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)與監(jiān)測(cè)流程（1）完善啟動(dòng)前評(píng)估：?jiǎn)?dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，除評(píng)估腸鳴音、排氣情況外，增加“胃腸道功能評(píng)分”（包括食欲、腹脹、腹瀉、嘔吐4項(xiàng)，每項(xiàng)0-2分，總分≥4分提示胃腸道功能較差），根據(jù)評(píng)分調(diào)整啟動(dòng)劑量（如評(píng)分3分，初始劑量30mL/h，而非50mL/h），降低