腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：62歲，住院號(hào)：20250815032，入院時(shí)間：2025年8月15日，入院科室：腫瘤科，診斷：胃腺癌（T3N1M0，ⅡB期）術(shù)后化療后?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgpobid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史方面，吸煙30年（每日10支，已戒煙6個(gè)月），飲酒20年（每日飲白酒約100ml，已戒酒6個(gè)月）。家族史中，父親死于“肺癌”，母親體健，無(wú)腫瘤家族遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴：胃腺癌術(shù)后6個(gè)月，化療3周期后，食欲差、體重下降2個(gè)月，伴乏力1周?，F(xiàn)病史：患者6個(gè)月前因“上腹部隱痛3個(gè)月”就診，胃鏡檢查示胃竇部占位，病理活檢提示胃腺癌，于2025年2月20日行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃術(shù)）”，術(shù)后病理示胃竇中分化腺癌，侵及漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15（胃小彎淋巴結(jié)1/12，胃大彎淋巴結(jié)0/3），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期為T3N1M0，ⅡB期。術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年4月10日開(kāi)始行XELOX方案化療（卡培他濱1500mgpobidd1-14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期），已完成3周期化療。近2個(gè)月患者出現(xiàn)食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約為術(shù)前的1/2，以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，伴惡心，無(wú)嘔吐，體重從術(shù)后恢復(fù)期的52kg逐漸下降至48kg；近1周出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)耐力下降，日常活動(dòng)（如穿衣、洗漱）后即感疲勞，為進(jìn)一步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況及調(diào)整化療期間營(yíng)養(yǎng)支持方案入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，睡眠尚可（每日6-7小時(shí)），排便次數(shù)減少（每3-4天1次，質(zhì)硬），尿量正常（約1500-1800ml/d）。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，體重48kg，BMI16.3kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）。意識(shí)清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚彈性差，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，毛發(fā)稀疏，指甲蒼白、無(wú)光澤。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部正中可見(jiàn)長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕（愈合良好，無(wú)紅腫、滲液），上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025年8月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L（正常2-7.5×10?/L），血紅蛋白95g/L（正常120-160g/L，輕度貧血），血小板計(jì)數(shù)180×10?/L（正常100-300×10?/L）。生化檢查（2025年8月15日）：總蛋白58g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），總膽紅素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常8-40U/L），肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉136mmol/L（正常135-145mmol/L）。腫瘤標(biāo)志物（2025年8月15日）：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（正常0-5ng/ml，輕度升高），糖類抗原19-9（CA19-9）38U/ml（正常0-37U/ml，輕度升高）。影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025年8月16日）示肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔未見(jiàn)積液，胃壁術(shù)后改變，吻合口未見(jiàn)狹窄及異?；芈?；胃鏡（2025年8月17日）示胃癌術(shù)后吻合口通暢，黏膜輕度充血水腫，未見(jiàn)潰瘍及出血，胃內(nèi)少量潴留液。（五）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果采用《成人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）》評(píng)估：1.疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：惡性腫瘤化療期，伴食欲下降、體重下降，評(píng)2分；2.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分：近3個(gè)月體重下降7.7%（>5%），BMI16.3kg/m2（<18.5kg/m2），評(píng)3分；3.年齡因素：62歲（<70歲），評(píng)0分?？傇u(píng)分5分（>3分），存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腺癌術(shù)后消化吸收功能下降、化療所致食欲減退、腫瘤自身高代謝消耗有關(guān)。依據(jù)：BMI16.3kg/m2（低于正常）；近3個(gè)月體重下降7.7%；白蛋白32g/L、前白蛋白150mg/L（均低于正常）；每日進(jìn)食量?jī)H為術(shù)前1/2，以流質(zhì)、半流質(zhì)為主。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（3.2×10?/L）有關(guān)。依據(jù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L（均低于正常）；營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)下皮膚彈性差，黏膜屏障功能可能減弱。（三）焦慮與擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)狀況影響化療效果及疾病預(yù)后、身體乏力導(dǎo)致生活質(zhì)量下降有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，主動(dòng)詢問(wèn)“吃不下是否影響治療”“體重下降是否病情加重”，夜間偶有失眠，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果持懷疑態(tài)度。（四）知識(shí)缺乏：缺乏腫瘤化療期間營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)與未接受過(guò)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、信息獲取渠道有限有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)前飲食不規(guī)律，術(shù)后未調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，化療期間僅按“少吃油膩、多喝粥”調(diào)整飲食，不知曉高蛋白食物選擇及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作用。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體護(hù)理目標(biāo)患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況改善，感染風(fēng)險(xiǎn)降低，焦慮情緒緩解，掌握化療期營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)，順利完成營(yíng)養(yǎng)支持治療，為下一周期化療奠定基礎(chǔ)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況：住院2周內(nèi)，體重增加0.5-1kg（BMI≥17kg/m2），白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥200mg/L，每日進(jìn)食量≥術(shù)前3/4，耐受半流質(zhì)及軟食。感染預(yù)防：住院期間無(wú)感染癥狀（發(fā)熱、咳嗽等），白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×10?/L。焦慮緩解：住院1周內(nèi)，主動(dòng)溝通營(yíng)養(yǎng)方案，夜間失眠≤1次，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療信心提升，配合護(hù)理操作。知識(shí)掌握：住院1周內(nèi)，患者及家屬能說(shuō)出3種以上高蛋白食物，知曉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用方法及營(yíng)養(yǎng)不良早期癥狀。（三）護(hù)理計(jì)劃框架營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃：以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主、腸外營(yíng)養(yǎng)為輔，分三階段實(shí)施。第一階段（入院1-3天）：評(píng)估胃腸功能，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（TPF），從小劑量慢速度開(kāi)始；第二階段（入院4-7天）：調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量，過(guò)渡至半流質(zhì)飲食；第三階段（入院8-14天）：維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量，過(guò)渡至軟食，制定出院營(yíng)養(yǎng)方案。感染預(yù)防計(jì)劃：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚、口腔、呼吸道），監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)，指導(dǎo)飲食衛(wèi)生，白細(xì)胞過(guò)低時(shí)用升白細(xì)胞藥物。心理護(hù)理計(jì)劃：傾聽(tīng)共情，介紹成功案例，鼓勵(lì)家屬參與，緩解焦慮。健康指導(dǎo)計(jì)劃：通過(guò)口頭講解、圖文手冊(cè)等傳授營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，制定飲食計(jì)劃，評(píng)估知識(shí)掌握情況。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施（1）評(píng)估與準(zhǔn)備：入院第1天，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)（無(wú)吞咽困難），腸鳴音4次/分（無(wú)腹脹腹瀉），排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF（每100ml含能量150kcal、蛋白質(zhì)6.7g），準(zhǔn)備輸注泵、鼻腸管（術(shù)后留置通暢）、溫度控制儀。輸注前用溫開(kāi)水沖管，床邊X線片確認(rèn)管端位于空腸上段。（2）分階段輸注：①第一階段（1-3天）：Day1給予500ml（速度20ml/h，溫度37-40℃），患者輕微腹脹，調(diào)至15ml/h后緩解；Day2速度恢復(fù)20ml/h，劑量750ml；Day3劑量1000ml，速度30ml/h（耐受良好）。②第二階段（4-7天）：Day4劑量1250ml（速度40ml/h），加米湯等流質(zhì)（每日3次，100-150ml/次）；Day5嘗試半流質(zhì)（雞蛋羹等，每日2次，150ml/次）；Day7劑量1500ml（速度50ml/h），半流質(zhì)3次/日（200ml/次）。③第三階段（8-14天）：維持1500ml/d，過(guò)渡至軟食（軟米飯、清蒸魚等），每日3正餐+2加餐（牛奶、堅(jiān)果糊），確保日能量≥2000kcal。飲食指導(dǎo)（1）食物選擇：指導(dǎo)選高蛋白食物（雞蛋1個(gè)/日、魚肉100g/日、瘦肉50g/日、豆制品100g/日、牛奶200ml/日）；主食選軟米飯、面條，加雜糧（小米、燕麥）；蔬菜選嫩葉（菠菜等，300g/日，切碎煮軟）；水果選香蕉、蒸蘋果（150g/日），避免生冷。（2）進(jìn)食方式：少量多餐（5-6次/日），正餐間隔2-3小時(shí)，加餐在兩餐間或睡前；細(xì)嚼慢咽（20-30分鐘/餐）；進(jìn)食后半臥位30分鐘（防反流）。（3）癥狀處理：惡心時(shí)用甲氧氯普胺10mgpotid（餐前30分鐘），避免刺激性氣味，Day5惡心緩解停藥；便秘時(shí)增加膳食纖維（燕麥粥）、飲水1500-2000ml/日，順時(shí)針按摩腹部（3次/日，10-15分鐘/次），適當(dāng)下床活動(dòng)（2次/日，15分鐘/次），Day7便秘緩解（1-2天排便1次）。腸外營(yíng)養(yǎng)支持備用：入院1-3天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未達(dá)目標(biāo)量（能量<1000kcal/d），給予腸外營(yíng)養(yǎng)（5%葡萄糖500ml+復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+維生素+微量元素），外周靜脈輸注（6-8小時(shí)/日），監(jiān)測(cè)血糖（5.4-6.1mmol/L）、肝腎功能（正常），Day4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)1250ml（能量1875kcal），停用腸外營(yíng)養(yǎng)。（二）感染預(yù)防干預(yù)基礎(chǔ)護(hù)理（1）皮膚護(hù)理：溫水擦?。咳?次），保持干燥，寬松棉質(zhì)衣物，每2小時(shí)翻身，骨隆突部墊軟枕，無(wú)皮膚壓傷。（2）口腔護(hù)理：早晚溫水漱口，飯后復(fù)方氯己定含漱（15-20ml，3-5分鐘），Day6黏膜輕度充血，用康復(fù)新液含漱（4次/日），3天后緩解。（3）呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽（3次/日，5-10分鐘/次），病室通風(fēng)（2次/日，30分鐘/次），溫度22-24℃、濕度50-60%，無(wú)呼吸道感染。病情監(jiān)測(cè)（1）體溫監(jiān)測(cè)：每日測(cè)4次（8:00、12:00、16:00、20:00），>37.3℃時(shí)每2小時(shí)測(cè)1次，體溫維持36.5-37.2℃（無(wú)發(fā)熱）。（2）血常規(guī)監(jiān)測(cè)：Day1、7、14復(fù)查，Day7白細(xì)胞3.8×10?/L、中性粒細(xì)胞2.2×10?/L（升高）；Day14白細(xì)胞4.5×10?/L、中性粒細(xì)胞2.8×10?/L（正常）。（3）感染癥狀觀察：每日詢問(wèn)有無(wú)咳嗽、腹瀉等，無(wú)感染癥狀。用藥與防護(hù)：Day1用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射（1次/日，共3天），患者輕微骨痛（可耐受）。指導(dǎo)避免人群密集場(chǎng)所，病室用500mg/L含氯消毒劑擦試（每日1次），每周紫外線消毒（30分鐘），防交叉感染。（三）心理護(hù)理干預(yù)情緒評(píng)估與傾聽(tīng)：Day1焦慮自評(píng)量表（SAS）58分（輕度焦慮），傾聽(tīng)患者擔(dān)憂（“擔(dān)心吃不下影響化療”），共情回應(yīng)“很多患者有類似問(wèn)題，調(diào)整方案后會(huì)改善”。信息支持與解釋：講解營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果及支持必要性，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分及作用，展示成功案例（“類似患者2周體重增1kg”），定期告知指標(biāo)變化（“白蛋白升至33g/L，有效果”）。家庭支持與參與：溝通家屬，指導(dǎo)參與飲食準(zhǔn)備（肉末粥等），鼓勵(lì)陪伴，患者進(jìn)食意愿提升。放松訓(xùn)練與睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)深呼吸放松（睡前10分鐘：吸氣3秒-屏息1秒-呼氣5秒），保持病室安靜，失眠次數(shù)減少，Day7SAS降至45分。（四）健康指導(dǎo)干預(yù)知識(shí)講解：口頭結(jié)合手冊(cè)傳授知識(shí)，包括營(yíng)養(yǎng)不良危害（免疫力下降、化療延遲）、食物選擇原則（舉例適宜/禁忌食物）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用方法（輸注、觀察反應(yīng)），發(fā)放《化療飲食指導(dǎo)手冊(cè)》（含食譜）。技能培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬制作高蛋白食物（清蒸鱸魚：處理后蒸8-10分鐘，淋香油；肉末粥：瘦肉剁碎與大米同煮），示范后讓家屬嘗試；告知營(yíng)養(yǎng)不良（體重降、乏力）及感染（發(fā)熱）早期癥狀，指導(dǎo)每日測(cè)體重（固定條件）。效果評(píng)估：Day7提問(wèn)，患者能說(shuō)出“雞蛋、魚肉、牛奶”，知曉沖管；家屬能描述肉末粥做法，知道發(fā)熱處理（測(cè)體溫+聯(lián)系醫(yī)生），知識(shí)技能掌握良好。（五）病情監(jiān)測(cè)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日早餐前測(cè)體重（固定條件），Day148kg、Day748.6kg、Day1449.2kg；Day1、7、14查生化，Day7白蛋白34g/L、前白蛋白180mg/L（升高），Day14白蛋白36g/L、前白蛋白210mg/L（正常）；每日記錄進(jìn)食量，Day1能量850kcal、Day71875kcal、Day142100kcal（達(dá)目標(biāo)1920kcal/d）。胃腸道反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每日觀察惡心、腹脹等，記錄處理措施，僅Day1輕微腹脹（調(diào)速度緩解）、Day3便秘（飲食調(diào)整緩解），后續(xù)無(wú)不適。其他指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)生命體征（平穩(wěn)），記錄睡眠（從6-7小時(shí)增至7-8小時(shí)）、活動(dòng)耐力（可獨(dú)立行走30分鐘無(wú)疲勞）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，達(dá)成目標(biāo)：1.營(yíng)養(yǎng)狀況：體重49.2kg（BMI16.8kg/m