精神科病例書寫標(biāo)準(zhǔn)模板精神科病例是臨床診療、科研教學(xué)及法律溯源的核心載體，其規(guī)范性直接影響診斷準(zhǔn)確性、治療連貫性及醫(yī)療安全。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，梳理精神科病例書寫的標(biāo)準(zhǔn)框架、實(shí)操要點(diǎn)及質(zhì)量把控策略，為精神科醫(yī)師提供可落地的書寫指引。一、病例書寫的核心價值（一）臨床診療維度病例是動態(tài)觀察疾病演變的“診療地圖”：通過癥狀發(fā)展軌跡（如抑郁情緒從“晨重暮輕”到“持續(xù)發(fā)作”）、治療反應(yīng)（如藥物劑量調(diào)整后幻覺頻率變化），為調(diào)整干預(yù)方案提供依據(jù)。（二）科研與教學(xué)維度規(guī)范病例是精神醫(yī)學(xué)研究的“數(shù)據(jù)富礦”：統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)（如癥狀學(xué)描述、量表評分記錄）確保多中心研究數(shù)據(jù)可比；詳實(shí)的病例也為年輕醫(yī)師提供“臨床教材”，直觀呈現(xiàn)疾病譜系特征。（三）法律與倫理維度病例是醫(yī)療行為的“法律憑證”：在醫(yī)患糾紛、司法鑒定中，病例需清晰記錄知情同意（如MECT治療前的風(fēng)險告知）、危機(jī)干預(yù)措施（如自殺風(fēng)險評估與防護(hù)），體現(xiàn)醫(yī)療行為的合規(guī)性。二、精神科病例標(biāo)準(zhǔn)模板框架（一）一般資料內(nèi)容：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、入院日期、供史者（注明關(guān)系及可靠性）。要點(diǎn)：供史者若為家屬，需標(biāo)注“患者丈夫，關(guān)系密切，供史可靠”；若患者自知力完整，注明“患者本人供史，內(nèi)容與家屬陳述一致”。（二）主訴要求：簡潔概括核心癥狀+病程，避免冗余。示例：情緒低落、興趣減退伴自殺觀念2月，加重1周；或“憑空聞聲、疑人迫害3月，沖動傷人1次”。（三）現(xiàn)病史核心要素：起病形式（急/緩、誘因）、癥狀演變（時間線+癥狀群發(fā)展）、既往診療（藥物/心理治療史、療效）、本次發(fā)病觸發(fā)事件。示例（抑郁癥）：>2月前無明顯誘因漸出現(xiàn)情緒低落，對繪畫（既往愛好）失去興趣，自覺“腦子變笨，什么都做不好”；睡眠差（早醒，醒后難再入睡），食欲下降，1月內(nèi)體重減輕5kg。1周前因與家人爭吵，反復(fù)出現(xiàn)“活著沒意義”的念頭，遂由家屬送入院。發(fā)病以來無高熱、抽搐，無昏迷。既往曾自行服舍曲林（劑量不詳）1周，因惡心停藥，癥狀無改善。（四）既往史內(nèi)容：軀體疾病（如高血壓、糖尿病，需記錄病程、治療、控制情況）、精神疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、藥物過敏史。示例：>既往“2型糖尿病”3年，規(guī)律服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L；否認(rèn)精神疾病史，2018年因闌尾炎手術(shù)，恢復(fù)可；否認(rèn)藥物過敏史。（五）個人史維度：生長發(fā)育（童年寄養(yǎng)、發(fā)育遲緩）、學(xué)習(xí)工作（學(xué)業(yè)/職業(yè)變動）、生活經(jīng)歷（重大事件，如離異、親人離世）、婚姻生育（夫妻關(guān)系、子女情況）、煙酒/精神活性物質(zhì)使用。示例：>自幼原籍長大，足月順產(chǎn)，童年發(fā)育與同齡人無異；大學(xué)畢業(yè)后任文員，工作效率尚可；28歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系一般，育1子（5歲）；近3年每日吸煙10支，偶飲啤酒，否認(rèn)精神活性物質(zhì)使用。（六）家族史重點(diǎn)：直系親屬精神疾病史（如父母、兄弟姐妹）、遺傳性疾病史、近親婚配史。示例：>父親有抑郁癥史，曾住院治療，現(xiàn)服氟西汀；母親體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病，否認(rèn)近親婚配。（七）精神檢查（核心模塊）結(jié)構(gòu)化描述：一般表現(xiàn)：意識（清晰/模糊）、定向力（時間/地點(diǎn)/人物）、接觸（主動/被動）、儀表（整潔/邋遢）。認(rèn)知活動：感知覺：有無幻覺（幻聽/視/嗅，注明內(nèi)容、頻度）、錯覺、感知綜合障礙；思維：形式（聯(lián)想速度、連貫性，如思維遲緩/奔逸）、內(nèi)容（妄想類型，如被害/關(guān)系，注明堅信程度）；注意力、記憶力、智能（常識/計算力/理解力）；情感活動：主導(dǎo)情感（抑郁/焦慮/躁狂）、協(xié)調(diào)性（與內(nèi)心/環(huán)境是否協(xié)調(diào)）、穩(wěn)定性（易激惹/情感爆發(fā)）；意志行為：意志增強(qiáng)/減退、活動量（增多/減少）、有無沖動/自傷/怪異行為；自知力：對疾病的認(rèn)識程度（完整/部分/無）。示例（抑郁癥）：>一般表現(xiàn)：意識清晰，定向力完整，接觸被動，合作可，儀表整潔。>認(rèn)知活動：感知覺無幻覺/錯覺；思維遲緩，語量少、語速慢，存在“自己沒用、拖累家人”的自責(zé)觀念，無妄想；注意力欠集中，近記憶稍減退；智能正常。>情感活動：主導(dǎo)情感低落，與內(nèi)心體驗(yàn)協(xié)調(diào)，易哭泣，情感反應(yīng)遲鈍。>意志行為：意志減退，整日臥床，無自傷行為。>自知力：無自知力，否認(rèn)患病，認(rèn)為情緒差是“性格問題”。（八）輔助檢查內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能）、影像學(xué)（頭顱CT/MRI）、心理測評（MMPI、SAS、SDS等，注明結(jié)果）。示例：>血常規(guī)、肝腎功能無異常；甲狀腺功能：TSH3.2mIU/L（參考0.27-4.2），F(xiàn)T3、FT4正常；頭顱MRI未見異常；SDS65分（重度抑郁），SAS50分（輕度焦慮）。（九）診斷要求：癥狀學(xué)診斷+疾病學(xué)診斷（符合ICD-10/DSM-5），注明診斷依據(jù)（癥狀學(xué)/病程/排除標(biāo)準(zhǔn)）。示例：>診斷：復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為重度發(fā)作，不伴精神病性癥狀（ICD-10：F33.2）。>依據(jù)：①癥狀學(xué)：情緒低落、興趣減退、思維遲緩等核心癥狀，病程2月；②病程：本次發(fā)作2月，既往無躁狂史；③排除：輔助檢查排除器質(zhì)性病變，無精神活性物質(zhì)使用史。（十）治療計劃維度：藥物（選擇、劑量、監(jiān)測）、心理（方法、頻率、目標(biāo)）、物理（MECT等適應(yīng)癥、療程）、康復(fù)護(hù)理。示例：>1.藥物：起始舍曲林50mgqd（早餐后），5-7天無不適則每周遞加50mg，目標(biāo)200mg/d；監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，警惕5-HT綜合征、轉(zhuǎn)躁。>2.心理：每周2次認(rèn)知行為治療，矯正負(fù)性認(rèn)知，增強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)。>3.康復(fù)：保證營養(yǎng)、睡眠，加強(qiáng)安全巡視（防自傷）；鼓勵參與病房活動，恢復(fù)社會功能。（十一）預(yù)后評估依據(jù)：疾病類型（如雙相障礙復(fù)發(fā)風(fēng)險）、治療依從性、社會支持。示例：>若規(guī)范治療，3-6月癥狀可顯著改善；遠(yuǎn)期需警惕復(fù)發(fā)，建議長期隨訪，強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)。三、病例書寫的質(zhì)量把控要點(diǎn)（一）客觀性與準(zhǔn)確性避免主觀推斷：如“患者故意不配合”改為“接觸被動，對提問回應(yīng)少，合作欠佳”；癥狀描述具象化：如“情緒不好”改為“情緒低落，整日愁眉不展，自述‘開心不起來’”。（二）時效性與完整性首次病程8小時內(nèi)完成，住院病歷24小時內(nèi)完成；個人史需涵蓋煙酒史，精神檢查需記錄自知力（如“無自知力，否認(rèn)患病”）。（三）規(guī)范性與邏輯性術(shù)語規(guī)范：用“幻聽”而非“耳邊有人說話”；癥狀演變有邏輯：現(xiàn)病史按“起病-發(fā)展-加重/緩解”時間線描述，如“3月前出現(xiàn)幻聽…1月前幻聽內(nèi)容固定為‘有人要?dú)⑽摇?周前因恐懼持刀傷人”。四、特殊情況的書寫處理（一）急診病例突出緊急情況：如“木僵狀態(tài)、嚴(yán)重自殺行為”；簡化非緊急內(nèi)容，優(yōu)先記錄生命體征、緊急處理（如“予氟哌啶醇5mg肌注控制沖動，心電監(jiān)護(hù)”）。（二）兒童青少年病例個人史需詳細(xì)生長發(fā)育、親子關(guān)系、學(xué)校適應(yīng)：如“自幼由祖父母撫養(yǎng)，父母常年在外打工，小學(xué)因?qū)W習(xí)困難被批評，出現(xiàn)逃學(xué)行為”。（三）司法精神醫(yī)學(xué)病例記錄被鑒定人身份、案情相關(guān)精