2025年病史采集舉例題(帶答案)患者，女，45歲，因“反復(fù)上腹痛1年，加重伴惡心、反酸1周”就診。一、現(xiàn)病史采集1.起病情況與誘因：需明確首次腹痛發(fā)作的具體時間（如2024年3月），發(fā)作前是否有明確誘因（如進(jìn)食辛辣食物、飲酒、情緒波動、受涼等）?；颊呋貞浭状伟l(fā)作前因家庭矛盾爭吵后出現(xiàn)上腹部悶痛，持續(xù)約2小時，未在意。此后每于勞累或進(jìn)食辣椒、冷飲后發(fā)作，近1周因連續(xù)加班3天，每天僅睡5小時，腹痛加重為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、反酸，未嘔吐。2.腹痛特征：-部位：具體為劍突下偏左，是否向背部、肩部放射？患者否認(rèn)放射痛，按壓上腹部有輕微緩解，平躺時稍加重。-性質(zhì)：初始為悶脹感，逐漸轉(zhuǎn)為鈍痛，近1周偶有刺痛（約1-2次/日，每次持續(xù)10秒）。-程度：用數(shù)字評分法（0-10分），初始發(fā)作時約3分，近1周達(dá)6分（影響工作效率，需停下手中事務(wù)休息）。-持續(xù)時間：初始每次發(fā)作30分鐘至2小時，可自行緩解；近1周持續(xù)存在，僅夜間入睡后減輕。-加重與緩解因素：進(jìn)食后1小時內(nèi)加重（尤其米飯、肉類），空腹時稍緩解；服用“胃藥”（具體名稱不詳，患者描述為白色小藥片，藥店購買）后30分鐘可減輕，但4-5小時后復(fù)發(fā)。3.伴隨癥狀：-消化系統(tǒng)：是否有嘔吐（患者近1周惡心明顯，未嘔吐）、反酸（每日3-4次，多在飯后）、燒心（胸骨后燒灼感，夜間平臥時加重）、噯氣（飯后頻繁，無腐臭味）；排便情況（大便每日1次，成形，色黃，無黑便、血便；近1周排便前腹痛稍加重，排便后無明顯緩解）。-全身癥狀：是否有發(fā)熱（否認(rèn)）、乏力（近1周明顯，自覺“提不起勁”）、體重變化（近1年體重下降約3kg，未刻意減重）。-其他系統(tǒng)：是否有心悸、胸痛（否認(rèn)）；是否有月經(jīng)異常（末次月經(jīng)2024年12月20日，周期28-30天，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)加重）。4.診療經(jīng)過：是否在外院就診過？患者曾于2024年7月因腹痛到社區(qū)醫(yī)院檢查，查血常規(guī)（白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%）、腹部B超（肝、膽、胰、脾未見明顯異常），診斷“胃炎”，予奧美拉唑（20mg/次，1次/日）口服1周，癥狀緩解后停藥。近1周自行服用奧美拉唑（劑量同前）3天，效果不如前次，仍有腹痛、反酸。5.一般情況：發(fā)病以來飲食（因怕腹痛，減少肉類攝入，以粥、面條為主，每日進(jìn)食4-5次，總量減少約1/3）、睡眠（近1周因腹痛夜間醒2-3次，總睡眠約5小時）、精神狀態(tài)（焦慮，擔(dān)心“得胃癌”）。二、既往史采集1.既往疾病史：是否有“胃病”（患者自述2018年因反酸診斷“慢性胃炎”，未規(guī)律治療）、肝膽疾病（否認(rèn)肝炎、膽結(jié)石史）、糖尿?。ǚ裾J(rèn)）、高血壓（否認(rèn)）；是否有手術(shù)史（2005年因“卵巢囊腫”行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好）、外傷史（否認(rèn)）、輸血史（否認(rèn)）。2.過敏史：是否有藥物、食物過敏（否認(rèn)青霉素、海鮮等過敏史）。三、個人史采集1.生活習(xí)慣：飲食規(guī)律（發(fā)病前常不吃早餐，午餐在外吃快餐，喜食辣椒、腌制菜，每日飲濃茶2-3杯）；吸煙史（否認(rèn)）、飲酒史（偶爾飲啤酒，每月1-2次，每次1瓶）；作息（發(fā)病前常熬夜至12點(diǎn)，近1年因腹痛調(diào)整為11點(diǎn)前睡，但近1周加班后熬夜）。2.職業(yè)與環(huán)境：職業(yè)為超市收銀員，長期久坐，工作壓力大（每月盤點(diǎn)時需加班）；是否接觸化學(xué)物質(zhì)（否認(rèn)）。3.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年12月20日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)；25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1（順產(chǎn)1子，人工流產(chǎn)1次），配偶體健，子女無特殊。四、家族史采集1.父母健康狀況：父親70歲，有“高血壓”；母親68歲，5年前因“胃癌”去世（具體分期不詳，術(shù)后存活3年）。2.兄弟姐妹：弟弟42歲，體健；妹妹38歲，有“慢性胃炎”史。3.家族中是否有其他腫瘤病史（母親胃癌，無其他）、遺傳性疾?。ǚ裾J(rèn)）。答案（規(guī)范病史采集記錄）患者，女，45歲，因“反復(fù)上腹痛1年，加重伴惡心、反酸1周”就診。現(xiàn)病史：1年前（2024年3月）因家庭爭吵后首次出現(xiàn)劍突下偏左悶痛，持續(xù)約2小時，未治療自行緩解。此后每于勞累、進(jìn)食辛辣或冷飲后發(fā)作，每次持續(xù)30分鐘至2小時，空腹時稍緩解，服用“胃藥”（具體不詳）可減輕。近1周因連續(xù)加班（每日睡眠5小時），腹痛加重為持續(xù)性鈍痛（數(shù)字評分6分），伴惡心（未嘔吐）、反酸（每日3-4次，飯后明顯）、胸骨后燒心（夜間平臥時加重）、頻繁噯氣（無腐臭）。進(jìn)食后1小時內(nèi)加重（尤其米飯、肉類），排便前腹痛稍加重（排便后無緩解）。否認(rèn)發(fā)熱、胸痛、黑便，近1年體重下降3kg（未刻意減重），近1周乏力明顯，飲食減少（以粥、面條為主），睡眠差（夜間醒2-3次，總睡5小時），精神焦慮。2024年7月社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)、腹部B超（未見異常），診斷“胃炎”，予奧美拉唑（20mgqd）1周后緩解，近1周自行服用同劑量3天，效果減弱。既往史：2018年診斷“慢性胃炎”（未規(guī)律治療）；2005年腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)（術(shù)后恢復(fù)好）；否認(rèn)肝炎、糖尿病、高血壓；無輸血、外傷史；無藥物、食物過敏史。個人史：超市收銀員，長期久坐，工作壓力大（每月盤點(diǎn)加班）；飲食不規(guī)律（常不吃早餐，喜食辣椒、腌制菜，每日濃茶2-3杯）；偶爾飲啤酒（每月1-2次）；否認(rèn)吸煙；作息曾熬夜至12點(diǎn)（近1年調(diào)整為11點(diǎn)前睡，近1周因加班熬夜）。月經(jīng)初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年12月20日（經(jīng)量正常，無加重痛經(jīng)）；25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1（順產(chǎn)1子，人工流產(chǎn)1次）。家族史：父親高血壓；母親5年前因胃癌去世（術(shù)后存活3年）；妹妹有慢性胃炎史；否認(rèn)其他腫瘤或遺傳病。補(bǔ)充說明（采集邏輯）：通過現(xiàn)病史明確腹痛的時間演變、誘因、特征及伴隨癥狀，結(jié)合既往慢性胃炎史、家族