2025年病史采集模板例題(帶答案)患者，女，42歲，因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴反酸1周”就診。一、主訴反復(fù)上腹痛3月，加重伴反酸1周。二、現(xiàn)病史1.起病情況：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，初始為間斷性隱痛，程度較輕（VAS評(píng)分2-3分），每次持續(xù)約10-20分鐘，未予重視。近1周疼痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛（VAS評(píng)分5-6分），餐后1小時(shí)左右明顯，夜間偶有痛醒（約凌晨2-3點(diǎn)），伴反酸、胸骨后燒灼感，口服“鋁碳酸鎂”可暫時(shí)緩解，但2-3小時(shí)后癥狀復(fù)現(xiàn)。2.誘因與緩解因素：起病前無明確飲食不當(dāng)（如暴飲暴食、飲酒、生冷辛辣食物）或情緒波動(dòng)；近期因工作加班頻繁，睡眠縮短至5-6小時(shí)/日，疼痛與情緒緊張（如開會(huì)討論）相關(guān)，放松后可稍減輕。3.疼痛特征：疼痛位于劍突下，范圍約手掌大小，無向背部、肩頸部放射；與體位無關(guān)（平臥、坐位無差異）；無饑餓痛，但空腹時(shí)反酸更明顯。4.伴隨癥狀：近1周反酸時(shí)偶有“燒心”感，無吞咽困難、胸骨后異物感；無惡心、嘔吐（僅1次因疼痛劇烈伴干嘔）；無腹脹、腹瀉，大便1次/日，成形，顏色黃褐（近1月未發(fā)現(xiàn)黑便或血便）；無發(fā)熱、黃疸；近3月體重下降約2kg（從58kg降至56kg），自述因疼痛影響食欲，每餐食量減少約1/3。5.診療經(jīng)過：2月前曾于社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)（Hb125g/L，WBC6.8×10?/L）、腹部B超（肝、膽、胰、脾未見明顯異常），診斷“胃炎”，予奧美拉唑20mgqd口服2周，癥狀稍緩解但未完全消失，停藥后1周疼痛復(fù)發(fā)。1周前自行加用“雷貝拉唑10mgbid”，反酸減輕但腹痛仍持續(xù)。6.一般情況：近期睡眠質(zhì)量差（入睡困難，易醒），每日需服用“艾司唑侖1mg”助眠（已用1周）；小便正常，無多飲多尿；精神狀態(tài)焦慮，擔(dān)心“胃癌”可能。三、既往史1.慢性疾病史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史；10年前因“膽結(jié)石”行膽囊切除術(shù)（腹腔鏡），術(shù)后恢復(fù)良好，無長期腹痛史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2.手術(shù)外傷史：除膽囊切除外，無其他手術(shù)、外傷史。3.過敏史：否認(rèn)藥物（青霉素、頭孢等）及食物過敏史。4.預(yù)防接種史：近5年未接種特殊疫苗，乙肝疫苗接種史不詳。四、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：長期從事文案工作，久坐，每日活動(dòng)時(shí)間＜30分鐘；飲食不規(guī)律（常錯(cuò)過午餐），喜食咖啡（2-3杯/日）、甜食（蛋糕、奶茶每周3-4次），偶飲酒（啤酒1-2瓶/月）；無吸煙史。2.職業(yè)環(huán)境：辦公室工作，無化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史。3.月經(jīng)婚育史：月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年11月15日（正常），經(jīng)量中等，無痛經(jīng)；26歲結(jié)婚，G2P1（順產(chǎn)1子，人工流產(chǎn)1次），配偶體健，兒子15歲，無特殊疾病。4.心理社會(huì)因素：近半年工作壓力大（部門重組，工作量增加30%），家庭關(guān)系和睦，無重大精神創(chuàng)傷史；近3月因腹痛反復(fù)出現(xiàn)焦慮情緒（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。五、家族史父親68歲，患“2型糖尿病”10年；母親65歲，體??；弟弟38歲，體??；否認(rèn)胃癌、結(jié)直腸癌、消化性潰瘍等家族聚集性疾病史；否認(rèn)遺傳性疾?。ㄈ缍嗄夷I、血友?。┦?。六、系統(tǒng)回顧-呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血史。-循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶、心悸、氣促，無高血壓史，脈搏整齊（72次/分）。-泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，尿色清，夜尿0-1次。-血液系統(tǒng)：無皮膚瘀斑、鼻出血，牙齦無出血。-內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲多尿、怕熱多汗，甲狀腺無腫大。-神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈，無肢體麻木，近期焦慮（如上所述）。七、重點(diǎn)追問與鑒別1.報(bào)警癥狀補(bǔ)充：近3月無嘔血、黑便（需確認(rèn)是否嚴(yán)格觀察大便顏色，患者表示“每天看，沒有發(fā)黑”）；無吞咽困難（“吃飯順暢，就是飯后胃里不舒服”）；體重下降2kg是否與食欲減少直接相關(guān)（患者確認(rèn)無刻意節(jié)食）。2.藥物使用細(xì)節(jié)：奧美拉唑服用期間是否規(guī)律（“每天早上吃，沒漏過”）；雷貝拉唑加量后反酸緩解但腹痛未緩解，是否與用藥時(shí)間（“早餐前、晚餐前各1次”）或劑量不足有關(guān)。3.膽囊切除術(shù)后影響：詢問術(shù)后是否有類似腹痛（“術(shù)后前2年偶爾吃油膩后腹脹，近5年沒再犯過”），本次疼痛與油膩飲食無明確關(guān)聯(lián)（“上周吃了紅燒肉，第二天也沒加重”）。4.心理因素關(guān)聯(lián)：焦慮是否早于腹痛出現(xiàn)（“腹痛剛開始不嚴(yán)重，沒太在意；后來反復(fù)不好，才開始擔(dān)心，可能越擔(dān)心越疼”），是否有軀體化癥狀可能（需結(jié)合后續(xù)心理評(píng)估）。八、初步診斷方向結(jié)合病史，優(yōu)先考慮：1.胃食管反流?。℅ERD）：典型反酸、燒心，抑酸治療部分有效，但腹痛持續(xù)需排除其他病因。2.消化性潰瘍（胃潰瘍可能）：餐后痛、夜間痛，體重下降，需胃鏡明確。3.功能性消化不良（FD）：癥狀與飲食、情緒相關(guān)，需排除器質(zhì)性疾病后診斷。九、需補(bǔ)充檢查建議1.胃鏡+幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗(yàn)/組織學(xué)檢查）：明確胃黏膜病變，排除潰瘍、腫瘤。2.24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測：評(píng)估反流與癥狀的相關(guān)性（尤其反酸不典型時(shí)）。3.血常規(guī)+糞便隱血試驗(yàn)：排查隱性出血（雖無黑便，但體重下降需警惕）。4.心理評(píng)估（如PHQ-9、GAD-7）：量化焦慮程度，評(píng)估心身因素影響。5.腹部CT（必要時(shí)）：排除胰腺、膽道等腹腔臟器病變（B超未發(fā)現(xiàn)但癥狀持續(xù)）。十、病史采集關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)1.癥狀的時(shí)間演變與嚴(yán)重程度量化（VAS評(píng)分、體重變化）。2.與飲食、體位、用藥的相關(guān)性（明確抑酸劑效果及局限性）。3.報(bào)警癥狀的全面排查（體重下降、黑便、吞咽困難）。4.既往手術(shù)史（膽囊切除）與當(dāng)前癥狀的關(guān)