2025年病史采集試題及答案范文一、病史采集試題患者，女，45歲，主因“反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)2個(gè)月，加重3天”就診。作為接診醫(yī)師，請圍繞主訴進(jìn)行系統(tǒng)病史采集。二、病史采集答案（一）現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間：需明確首次頭暈發(fā)作的具體時(shí)間（如2個(gè)月前某日），起病急緩（突發(fā)或漸起）。患者訴2個(gè)月前晨起時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈，持續(xù)約10分鐘后自行緩解，未予重視；近3天頭暈發(fā)作頻率增加（每日2-3次），每次持續(xù)30分鐘至1小時(shí)，視物旋轉(zhuǎn)感明顯，需靜坐或平臥后逐漸減輕。2.主要癥狀特點(diǎn)：（1）頭暈性質(zhì)：是否為天旋地轉(zhuǎn)感（真性眩暈）或頭重腳輕感（假性眩暈）?；颊呙鞔_為視物旋轉(zhuǎn)，閉目后稍緩解，符合真性眩暈特點(diǎn)。（2）發(fā)作誘因：詢問發(fā)作前是否有體位變化（如起床、翻身、仰頭）、勞累、情緒波動、睡眠不足或進(jìn)食異常。患者訴首次發(fā)作于晨起坐起時(shí)，近3天發(fā)作與轉(zhuǎn)頭（如接電話時(shí)快速轉(zhuǎn)頭）、彎腰取物相關(guān)，無明顯勞累或情緒誘因。（3）持續(xù)時(shí)間與緩解方式：每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)），緩解是否需藥物或自行緩解?；颊呤状伟l(fā)作約10分鐘自行緩解，近3天發(fā)作持續(xù)30分鐘至1小時(shí)，需立即停止活動、靜坐并閉眼，未使用藥物。（4）發(fā)作頻率：初期（2個(gè)月內(nèi)）發(fā)作頻率（每周1-2次），近3天是否密集（每日2-3次）?；颊叱跗诩s每周發(fā)作1次，近3天增至每日2-3次。3.伴隨癥狀：（1）耳部癥狀：是否伴耳鳴（單側(cè)/雙側(cè)，高調(diào)/低調(diào)）、聽力下降（持續(xù)性/波動性）、耳悶脹感?；颊咴V近1個(gè)月出現(xiàn)右耳低調(diào)蟬鳴音，發(fā)作時(shí)耳悶明顯，無明顯聽力下降。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：是否伴頭痛（部位、性質(zhì)）、惡心嘔吐（與頭暈的時(shí)間關(guān)系，嘔吐物性質(zhì)）、肢體麻木無力、言語不清、復(fù)視、黑矇。患者每次頭暈發(fā)作時(shí)伴惡心，未嘔吐；無頭痛、肢體麻木或言語障礙；曾有1次轉(zhuǎn)頭時(shí)短暫眼前發(fā)黑（約數(shù)秒），無復(fù)視。（3）心血管系統(tǒng)癥狀：是否伴心悸、胸悶、胸痛、血壓波動（發(fā)作時(shí)是否測過血壓）。患者否認(rèn)心悸、胸痛，近3天發(fā)作時(shí)自測血壓130-140/80-85mmHg（平素血壓120/75mmHg左右）。4.診療經(jīng)過：（1）外院檢查：是否查過血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、頸部血管超聲、頭顱CT/MRI、前庭功能測試（如Dix-Hallpike試驗(yàn)）、純音測聽。患者2周前曾于社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)（正常）、空腹血糖5.8mmol/L（正常），未行影像學(xué)或?qū)？茩z查。（2）治療用藥：是否使用過止暈藥（如倍他司汀、地芬尼多）、改善循環(huán)藥（如氟桂利嗪）、抗焦慮藥，效果如何?；颊咦孕蟹谩把炌！保ǖ胤夷岫啵?次，每次1片，服藥后頭暈緩解不明顯。5.一般情況：發(fā)病以來飲食（是否因頭暈影響進(jìn)食）、睡眠（是否因發(fā)作影響入睡或夜間驚醒）、體重（2個(gè)月內(nèi)是否下降≥2kg）?；颊呓?天因擔(dān)心頭暈發(fā)作，進(jìn)食量減少約1/3，睡眠淺（夜間易醒），體重下降1.5kg。（二）既往史1.慢性疾病史：是否有高血壓（病程、最高血壓、用藥）、糖尿?。崭?餐后血糖、用藥）、高脂血癥、冠心病、頸椎?。ㄊ欠裼蓄i肩痛、上肢麻木史）、耳部疾?。ㄈ缰卸?、突發(fā)性耳聾）、偏頭痛（頭痛性質(zhì)、頻率）?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病史；5年前曾因“頸椎病”行頸椎X線檢查（提示頸椎生理曲度變直），偶有頸肩酸脹痛，無上肢麻木；否認(rèn)中耳炎或偏頭痛史。2.手術(shù)外傷史：是否有頭部外傷（時(shí)間、程度）、耳部手術(shù)（如鼓膜修補(bǔ)）?；颊?0年前因“闌尾炎”行手術(shù)治療，否認(rèn)頭部外傷或耳部手術(shù)史。3.過敏史：是否有藥物（如青霉素）或食物過敏史?；颊叻裾J(rèn)藥物及食物過敏史。（三）個(gè)人史1.職業(yè)與生活習(xí)慣：職業(yè)是否為長期伏案工作（如教師、辦公室職員）、是否有長期低頭看手機(jī)習(xí)慣。患者為中學(xué)教師，每日伏案備課約4-5小時(shí)，近1年使用手機(jī)時(shí)間延長（每日約3小時(shí)）。2.煙酒嗜好：是否吸煙（包年數(shù)）、飲酒（種類、量）?；颊卟晃鼰?，偶爾飲用啤酒（每月1-2次，每次約200ml）。3.睡眠情況：是否有入睡困難（>30分鐘）、夜間覺醒次數(shù)（≥2次/夜）、睡眠時(shí)長（<6小時(shí)）。患者近半年因工作壓力，入睡時(shí)間延長至約20分鐘（既往10分鐘內(nèi)入睡），夜間覺醒1次（如廁），睡眠時(shí)長約6-7小時(shí)。4.月經(jīng)史（女性患者）：月經(jīng)周期（28-30天）、經(jīng)期（3-7天）、經(jīng)量（正常/過多/過少）、末次月經(jīng)時(shí)間?；颊咴陆?jīng)周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量正常，末次月經(jīng)2周前。（四）家族史1.直系親屬（父母、兄弟姐妹）是否有眩暈病史（如梅尼埃病、耳石癥）、高血壓、糖尿病、耳源性疾病?；颊吣赣H60歲時(shí)曾因“頭暈”診斷為“耳石癥”，經(jīng)手法復(fù)位后緩解；父親有高血壓病史（現(xiàn)規(guī)律服藥）；弟弟體健。（五）需要補(bǔ)充的關(guān)鍵信息（用于鑒別診斷）1.頭暈與體位的關(guān)系：是否在特定頭位（如右側(cè)臥位、抬頭）時(shí)誘發(fā)，是否伴眼震（患者未觀察到自身眼震，但家屬訴發(fā)作時(shí)可見其眼球輕微震顫）。2.聽力變化的細(xì)節(jié)：是否有單側(cè)聽力下降（如接聽電話時(shí)右耳聽不清），患者否認(rèn)此癥狀，但訴右耳悶脹時(shí)聽聲音略模糊。3.前庭功能相關(guān)檢查：是否曾行Dix-Hallpike試驗(yàn)（患者未做過）、視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）。4.頸部血管情況：是否有轉(zhuǎn)頭時(shí)頭暈加重（患者訴快速轉(zhuǎn)頭時(shí)易誘發(fā)