(肺病科)肺脹(慢性阻塞性肺病)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案一、病名與定義肺脹是由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降，以喘息氣促、咳嗽咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞、或唇甲紫紺、心悸浮腫等為主要臨床表現(xiàn)的慢性肺系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為基本病機(jī)特點(diǎn)，急性期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，中醫(yī)在改善癥狀、減少急性發(fā)作、延緩肺功能下降及提高生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。二、病因病機(jī)1.病因本病多因久病肺虛（如久咳、哮病、肺癆等），復(fù)感外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁），或長(zhǎng)期吸煙、接觸粉塵，或飲食不節(jié)（嗜食肥甘、生冷）、情志失調(diào)（憂思傷脾）、勞欲過(guò)度（耗傷肺腎）等，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，痰、瘀、飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生，壅阻氣道，肺失宣降，終致肺氣脹滿而成。2.病機(jī)（1）本虛：肺虛為發(fā)病基礎(chǔ)，久則累及脾、腎，甚則及心。肺虛則氣失所主，宣降失常；脾虛則水濕不運(yùn)，聚而為痰；腎虛則攝納無(wú)權(quán)，氣逆于上；心虛則血行瘀滯，加重喘腫。（2）標(biāo)實(shí)：外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱）、痰濁（寒痰、熱痰）、水飲、瘀血為主要病理因素。外邪引動(dòng)內(nèi)伏之痰，痰阻氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降，發(fā)為喘滿；痰濁蒙蔽心竅則神昏譫語(yǔ)；水飲泛溢則面浮肢腫；陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，可致喘脫危候。（3）演變：病情反復(fù)發(fā)作，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果。急性期以標(biāo)實(shí)為主（痰、瘀、外邪），緩解期以本虛為主（肺、脾、腎、心氣虛或陰陽(yáng)兩虛），終則可因肺、心、腎俱衰，出現(xiàn)喘脫、神昏、出血等危候。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第10版）主癥：喘息氣促，胸部膨滿，憋悶如塞，咳嗽咯痰（痰白稀或黃黏）。次癥：心悸，煩躁，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，或腰膝酸軟，動(dòng)則喘甚。病史：有慢性咳嗽、哮病、肺癆等肺系疾病史，病程≥2年，常因外感、勞累、飲食生冷等誘發(fā)加重。舌脈：急性期多舌紅或紫暗，苔黃膩或白滑，脈滑數(shù)或弦緊；緩解期多舌淡胖、邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉遲。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》）1.存在不可逆性氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。2.有COPD相關(guān)癥狀：慢性咳嗽、咳痰（每年累計(jì)≥3個(gè)月，連續(xù)≥2年）、活動(dòng)后氣促。3.危險(xiǎn)因素接觸史：吸煙（≥10包年）、職業(yè)粉塵/化學(xué)物質(zhì)暴露、生物燃料煙霧接觸等。（三）分期標(biāo)準(zhǔn)1.急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多（或痰色變黃），或伴發(fā)熱、胸悶，需改變?cè)兄委煼桨浮?.穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀穩(wěn)定或輕微，病情無(wú)明顯變化。（四）鑒別診斷1.與哮病鑒別：哮病以發(fā)作性喉中哮鳴有聲、呼吸氣促困難為主，緩解后如常人，無(wú)持續(xù)肺功能損害；肺脹則以持續(xù)喘息氣促、胸部膨滿為主，肺功能呈進(jìn)行性下降。2.與喘證鑒別：喘證以氣息迫促為主，可由多種急慢性疾病引起，未必有胸部膨滿；肺脹則必有胸部膨滿，且病程更長(zhǎng)，多伴咳、痰、喘并見。四、辨證論治（一）急性加重期（標(biāo)實(shí)為主）1.外寒內(nèi)飲證-證候：喘息氣促，胸部脹悶，咳嗽，咯痰量多、色白清稀，形寒肢冷，背寒，或伴惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，口不渴，舌淡胖、苔白滑，脈弦緊。-治法：溫肺散寒，化飲平喘。-方藥：小青龍湯加減（麻黃6g，桂枝9g，細(xì)辛3g，干姜6g，五味子6g，法半夏9g，白芍9g，炙甘草6g）。-加減：痰涎壅盛、喉中痰鳴加射干9g、紫蘇子9g；若表寒較輕、內(nèi)飲不著，去麻黃、細(xì)辛，改用桂枝加厚樸杏子湯；若飲郁化熱（煩躁、痰黏），加生石膏15g（先煎）、黃芩9g。2.痰熱郁肺證-證候：喘息氣粗，胸滿煩躁，咳嗽，痰黃黏稠、或痰中帶血，不易咯出，身熱微惡寒，口渴欲飲，溲黃便干，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。-治法：清肺化痰，降逆平喘。-方藥：越婢加半夏湯合桑白皮湯加減（麻黃6g，石膏30g先煎，法半夏9g，桑白皮12g，黃芩9g，浙貝母9g，瓜蔞皮12g，杏仁9g，甘草6g）。-加減：痰熱傷津（口干舌燥）加南沙參12g、天花粉15g；痰鳴喘息加葶藶子12g（包煎）、射干9g；大便秘結(jié)加大黃6g（后下）、芒硝6g（沖）。3.痰濁壅肺證-證候：喘息胸滿，咳嗽痰多、色白黏膩或呈泡沫，短氣不足以息，脘痞納少，倦怠乏力，舌淡、苔白膩，脈滑。-治法：化痰降氣，健脾益肺。-方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減（陳皮9g，法半夏9g，茯苓15g，蘇子9g，白芥子6g，萊菔子9g，蒼術(shù)9g，厚樸9g，炙甘草6g）。-加減：痰從寒化（痰清稀、背冷）加干姜6g、細(xì)辛3g；痰濁夾瘀（唇暗、舌紫）加丹參15g、桃仁9g；脾虛明顯（便溏、乏力）加黨參12g、白術(shù)12g。4.痰蒙神竅證（危重癥）-證候：喘息氣促，神識(shí)恍惚，或譫妄，煩躁不安，或表情淡漠、嗜睡，咳逆痰鳴，痰黃黏或白黏，唇甲紫紺，舌暗紅或絳、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。-治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。-方藥：菖蒲郁金湯合安宮牛黃丸（或至寶丹）加減（石菖蒲12g，郁金9g，竹茹9g，膽南星6g，茯苓15g，遠(yuǎn)志6g，天竺黃9g，丹參15g）。-加減：熱盛（高熱）加羚羊角粉0.6g（沖）、水牛角30g（先煎）；抽搐加鉤藤15g（后下）、全蝎3g；腑實(shí)便秘加大黃6g（后下）、芒硝6g（沖）；痰熱傷陰加生地12g、玄參12g。-中成藥：安宮牛黃丸（熱閉）1丸/次，2次/日；蘇合香丸（寒閉）1丸/次，2次/日（神昏屬寒痰蒙蔽者用）。5.肺腎氣虛（欲脫）證（危重癥）-證候：喘息短氣，動(dòng)則尤甚，語(yǔ)聲低怯，自汗畏風(fēng)，或咳則遺尿，或尿有余瀝，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡胖、苔白，脈沉細(xì)弱，或見浮大無(wú)根。-治法：補(bǔ)肺納腎，固脫平喘。-方藥：平喘固本湯合參蛤散加減（黨參15g，黃芪15g，五味子6g，冬蟲夏草3g（沖），胡桃肉12g，沉香3g（后下），磁石30g（先煎），紫蘇子9g，款冬花9g，炙甘草6g）。-加減：喘脫（冷汗淋漓、四肢厥冷）加附片10g（先煎）、干姜6g、煅龍骨30g（先煎）、煅牡蠣30g（先煎）；氣陰兩虛（口干、舌紅少苔）加麥冬12g、沙參12g、山茱萸12g。（二）穩(wěn)定期（本虛為主）1.肺脾氣虛證-證候：喘息氣短，語(yǔ)聲低微，咳嗽痰白、量少易咯，自汗惡風(fēng)，食少便溏，脘腹脹滿，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。-治法：補(bǔ)肺健脾，益氣固表。-方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減（黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮9g，法半夏9g，黃芪15g，防風(fēng)6g，山藥15g，炙甘草6g）。-加減：自汗明顯加浮小麥30g、煅牡蠣30g（先煎）；痰稀量多加干姜6g、細(xì)辛3g；食少納呆加焦三仙各12g。2.肺腎兩虛證-證候：喘息日久，動(dòng)則尤甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳嗽痰少、或痰黏難咯，腰膝酸軟，耳鳴，頭暈，或五心煩熱、盜汗，或形寒肢冷、夜尿頻多，舌淡紅或淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)。-治法：補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。-方藥：生脈散合七味都?xì)馔杓訙p（太子參15g，麥冬12g，五味子6g，熟地12g，山茱萸12g，山藥15g，茯苓15g，丹皮9g，澤瀉9g，補(bǔ)骨脂12g）。-加減：偏陰虛（五心煩熱）加知母9g、黃柏9g；偏陽(yáng)虛（形寒肢冷）加仙靈脾12g、巴戟天12g；痰黏難咯加川貝母6g（沖）、瓜蔞皮12g。3.脾腎陽(yáng)虛證-證候：喘息氣促，動(dòng)則加劇，胸悶如塞，痰多清稀，脘腹痞脹，納少便溏，面浮肢腫（以下肢為甚），畏寒肢冷，腰膝冷痛，小便清長(zhǎng)或夜尿多，舌淡胖、邊有齒痕、苔白滑，脈沉細(xì)弱。-治法：健脾溫腎，化飲利水。-方藥：真武湯合五苓散加減（制附片10g先煎，茯苓15g，白術(shù)12g，白芍9g，生姜6g，豬苓12g，澤瀉12g，桂枝9g，黃芪15g，炙甘草6g）。-加減：水腫甚者加葶藶子12g（包煎）、車前子15g（包煎）；喘促不能平臥加沉香3g（后下）、磁石30g（先煎）；納呆加砂仁6g（后下）、雞內(nèi)金12g。五、中醫(yī)特色療法（一）中藥外治法1.穴位貼敷：-藥物組成：白芥子30g、延胡索30g、甘遂15g、細(xì)辛15g，共研細(xì)末，用生姜汁調(diào)為糊狀。-選穴：肺俞（雙）、膏肓（雙）、定喘（雙）、膻中。-操作：夏季三伏天及冬季三九天貼敷，每次2-4小時(shí)（以皮膚微發(fā)紅為度），1次/10天，3次為1療程。適用于穩(wěn)定期肺脾氣虛、肺腎兩虛證及急性期外寒內(nèi)飲證緩解后。2.中藥熏洗：-藥物：艾葉30g、花椒15g、桂枝20g、生姜30g，煮沸后取汁，溫度40-45℃。-操作：每晚泡腳20分鐘，適用于穩(wěn)定期脾腎陽(yáng)虛、畏寒肢冷者。（二）針灸療法-急性期：取肺俞、定喘、尺澤、豐隆（瀉法），痰熱加曲池、大椎（瀉法）；外寒內(nèi)飲加列缺、風(fēng)門（瀉法）；痰蒙神竅加人中、內(nèi)關(guān)（瀉法）。-穩(wěn)定期：取肺俞、脾俞、腎俞、足三里、太淵（補(bǔ)法），肺氣虛加膏肓（補(bǔ)法）；腎不納氣加太溪（補(bǔ)法）。-操作：每日1次，10次為1療程，連續(xù)2-3療程。（三）推拿療法-手法：推背法（沿膀胱經(jīng)自上而下推按3-5分鐘）、按揉膻中穴（拇指順時(shí)針按揉2分鐘）、擦肺俞（掌擦至局部發(fā)熱）。-頻率：每日1次，適用于穩(wěn)定期緩解胸悶、改善呼吸功能。（四）拔罐療法-選穴：大椎、肺俞、脾俞。-操作：留罐10分鐘（皮膚呈淡紅色即可），每周2次，適用于穩(wěn)定期痰濕內(nèi)蘊(yùn)、背寒者。（五）穴位注射療法-藥物：黃芪注射液2ml/次。-選穴：肺俞（雙）、足三里（雙）。-操作：每穴注射0.5ml，隔日1次，10次為1療程，適用于穩(wěn)定期肺脾氣虛證。（六）中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練-呼吸操：腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)收，鼻吸口呼，頻率8-12次/分，每次10分鐘）結(jié)合縮唇呼吸（呼氣時(shí)口唇縮成吹哨狀，緩慢呼氣），每日2-3次。-八段錦：重點(diǎn)練習(xí)“兩手攀足固腎腰”“調(diào)理脾胃須單舉”，改善肺脾腎三臟功能，每周5次，每次15-20分鐘。六、西醫(yī)治療要點(diǎn)（中西醫(yī)協(xié)同）（一）急性加重期1.控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素（如頭孢類、呼吸喹諾酮類），無(wú)病原學(xué)依據(jù)時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用藥。2.支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨氣霧劑），必要時(shí)靜脈使用氨茶堿（注意監(jiān)測(cè)血藥濃度）。3.糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mg/日（≤14天）或靜脈滴注甲潑尼龍40-80mg/日（3-5天）。4.氧療：目標(biāo)血氧飽和度88-92%（避免高濃度氧加重CO2潴留），采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。5.機(jī)械通氣：嚴(yán)重呼吸衰竭（pH＜7.35，PaCO2＞50mmHg）時(shí)，首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；無(wú)效或意識(shí)障礙者行有創(chuàng)機(jī)械通氣。（二）穩(wěn)定期1.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：每日吸氧≥15小時(shí)，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度≥90%。2.藥物治療：長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（如沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑）；痰黏難咯者予祛痰藥（如鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）。3.肺康復(fù)：包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（步行、爬樓梯）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量飲食）、心理干預(yù)。4.疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5年接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。七、調(diào)護(hù)要點(diǎn)（一）生活調(diào)護(hù)-戒煙并避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離粉塵、油煙等刺激性氣體。-注意保暖，冬季佩戴口罩，預(yù)防感冒（可接種流感疫苗）；夏季避免貪涼露宿、過(guò)吹空調(diào)。-保持室內(nèi)空氣流通，濕度50-60%，溫度20-22℃。（二）飲食調(diào)護(hù)-辨證施食：痰熱證（梨、冬瓜、蘿卜）；痰濕證（山藥、薏米、赤小豆）；肺氣虛（百合、銀耳、太子參粥）；腎氣虛（核桃、黑芝麻、黑豆）；忌生冷、辛辣、油膩及過(guò)咸食物。-少量多餐，避免過(guò)飽（以免膈肌上抬加重喘息）；水腫者限制鹽攝入（＜5g/日）。（三）情志調(diào)護(hù)-多與患者溝通，緩解焦慮、抑郁情緒（COPD患者焦慮