腫瘤靶向藥物輸注個(gè)案護(hù)理（以肺腺癌患者張某為例）一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，女性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴痰中帶血1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者文化程度為高中，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，育有1子1女，子女均在本地工作，住院期間由配偶及女兒輪流陪護(hù)，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，偶有白色黏液痰，痰中間斷帶少量血絲，無胸痛、胸悶、發(fā)熱、盜汗等不適，未予重視。3天前咳嗽加重，痰中帶血量增多（每日約3-5mL，呈鮮紅色），伴右胸部隱痛，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“右肺上葉占位性病變，大小約3.5cm×2.8cm，伴縱隔淋巴結(jié)腫大（最大直徑約1.2cm）”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院。入院時(shí)患者精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（每晚睡眠4-5小時(shí)），二便正常，近1月體重下降約3kg。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgpobid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術(shù)、外傷史；無輸血史；無藥物、食物過敏史。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；無飲酒史；無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父親因“胃癌”去世，母親體健，子女無惡性腫瘤病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神尚可，體型中等，營養(yǎng)狀況良好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。?？茩z查：胸廓對稱，無畸形；右肺上部叩診呈輕度濁音，左肺叩診呈清音；右肺上部呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（202X年X月X日，我院）示右肺上葉見一大小約3.6cm×2.9cm的不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，縱隔內(nèi)4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大直徑約1.3cm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，考慮肺惡性腫瘤伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)胸腔未見積液。病理檢查：經(jīng)CT引導(dǎo)下右肺上葉病灶穿刺活檢，病理結(jié)果示（右肺上葉）腺癌，免疫組化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK5/6（-）、P63（-），符合肺腺癌特征?；驒z測：EGFR基因檢測示19外顯子缺失突變，符合靶向藥物治療指征。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常參考值0-16.3ng/mL），糖類抗原125（CA125）35U/mL（正常參考值0-35U/mL）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（正常參考值50-70%），血紅蛋白125g/L（正常參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值9-50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常參考值15-40U/L），總膽紅素10μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值31-43秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。（六）護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估：患者存在右胸部隱痛，NRS疼痛評(píng)分3分，活動(dòng)后加重；偶有痰中帶血；食欲稍差，睡眠欠佳；體重近1月下降3kg；PICC置管后穿刺點(diǎn)無紅、腫、熱、痛，導(dǎo)管通暢。心理評(píng)估：患者知曉自身患肺腺癌后，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分65分（中度焦慮），表現(xiàn)為頻繁詢問治療效果及副作用，擔(dān)心疾病預(yù)后，夜間入睡困難。社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女陪伴密切，能提供情感及經(jīng)濟(jì)支持；患者與家屬對治療配合度高，但對靶向藥物治療相關(guān)知識(shí)了解較少。二、護(hù)理問題與診斷疼痛（胸痛）：與肺腺癌病灶侵犯右肺胸膜有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右胸部持續(xù)性隱痛，NRS評(píng)分3分，活動(dòng)后加重，胸部CT提示右肺上葉占位性病變伴胸膜牽拉征。焦慮：與擔(dān)心肺腺癌預(yù)后、靶向藥物治療效果及副作用有關(guān)。依據(jù)：患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮），情緒低落，睡眠差，反復(fù)詢問“藥物是否有效”“會(huì)不會(huì)有嚴(yán)重副作用”。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與輸注西妥昔單抗可能引發(fā)皮疹副作用有關(guān)。依據(jù)：西妥昔單抗藥品說明書提示皮疹發(fā)生率約80%，患者目前皮膚完整，但缺乏皮疹預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與惡性腫瘤導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、PICC置管有關(guān)。依據(jù)：患者為肺腺癌患者，免疫功能較健康人群降低；PICC置管后存在導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞處于正常下限（4.2×10?/L）。知識(shí)缺乏：與對西妥昔單抗輸注流程、常見副作用及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。依據(jù)：患者首次接受靶向藥物治療，無法復(fù)述藥物輸注注意事項(xiàng)及副作用應(yīng)對措施，反復(fù)詢問“輸液時(shí)要注意什么”“回家后怎么照顧自己”。潛在并發(fā)癥：出血（與腫瘤侵犯肺部血管有關(guān)）、肝功能損害（與西妥昔單抗肝毒性有關(guān)）。依據(jù)：患者痰中帶血，胸部CT示病灶伴血管影增多；西妥昔單抗說明書提示可能引起肝功能異常，需警惕轉(zhuǎn)氨酶升高。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，緩解患者胸痛癥狀，減輕焦慮情緒，預(yù)防皮膚損傷及感染發(fā)生，提高患者對靶向藥物治療的認(rèn)知水平，有效預(yù)防或及時(shí)處理潛在并發(fā)癥，保障患者順利完成治療周期，提升生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)疼痛管理：入院24小時(shí)內(nèi)患者胸痛NRS評(píng)分降至≤2分，住院期間疼痛控制穩(wěn)定，不影響睡眠及日常活動(dòng)。焦慮緩解：住院1周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下（無焦慮），情緒穩(wěn)定，夜間睡眠時(shí)長達(dá)到6-8小時(shí)，能主動(dòng)配合治療。皮膚保護(hù)：住院期間及出院后1個(gè)月內(nèi)患者皮膚保持完整，無皮疹發(fā)生或僅出現(xiàn)Ⅰ級(jí)皮疹（輕微，不影響生活），無皮膚破損及感染。感染預(yù)防：住院期間患者體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比在正常范圍，無呼吸道、導(dǎo)管相關(guān)感染征象。知識(shí)掌握：出院前患者能準(zhǔn)確復(fù)述西妥昔單抗輸注流程、3種以上常見副作用及應(yīng)對措施、自我監(jiān)測內(nèi)容及復(fù)查時(shí)間，知識(shí)掌握率≥90%。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無咯血、皮膚瘀斑等出血事件，肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）維持在正常范圍。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分量表，每日8:00、16:00定時(shí)評(píng)估患者胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，記錄評(píng)分變化。入院時(shí)患者NRS評(píng)分3分，活動(dòng)后升至4分，夜間偶因疼痛覺醒。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次（8:00、20:00），告知患者飯后服藥以減少胃腸道刺激。用藥后30分鐘復(fù)評(píng)疼痛，12小時(shí)后患者NRS評(píng)分降至2分，24小時(shí)降至1分，夜間睡眠未受疼痛影響。密切觀察藥物副作用，患者未出現(xiàn)惡心、胃痛等不適。非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），減輕肺部及胸膜壓迫，避免左側(cè)臥位（防止壓迫病灶）；②活動(dòng)指導(dǎo)：疼痛NRS≤2分時(shí)，指導(dǎo)患者每日床邊活動(dòng)2次，每次15-20分鐘，避免劇烈咳嗽及快走；③呼吸訓(xùn)練：教患者腹式呼吸，每日2次，每次10-15分鐘，通過放松胸部肌肉緩解疼痛；④心理疏導(dǎo)：傾聽患者主訴，給予共情回應(yīng)，如“我理解胸痛讓你不舒服，我們會(huì)一起幫你緩解”，減輕疼痛相關(guān)焦慮。（二）焦慮護(hù)理干預(yù)認(rèn)知干預(yù)：①疾病知識(shí)講解：結(jié)合患者病理及基因檢測結(jié)果，用通俗語言說明肺腺癌EGFR19外顯子缺失型對西妥昔單抗的敏感性（有效率約70%），副作用多為輕度可干預(yù)，展示同類型患者治療成功案例，增強(qiáng)信心；②治療流程告知：詳細(xì)介紹西妥昔單抗輸注周期（每周1次，共6個(gè)周期）、每次輸注時(shí)間及注意事項(xiàng)，減少未知帶來的焦慮。情緒調(diào)節(jié)：①放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次（20分鐘），從腳部開始依次收縮-放松肌肉，配合輕柔音樂，首次訓(xùn)練護(hù)士全程指導(dǎo)；②睡眠改善：調(diào)整病室環(huán)境（夜間關(guān)燈、拉窗簾），指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)遠(yuǎn)離電子產(chǎn)品，聽舒緩音樂，住院第5天患者無需藥物輔助即可入睡，每日睡眠6-7小時(shí)；③情感支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴，與患者聊家常轉(zhuǎn)移注意力，護(hù)士每日預(yù)留10-15分鐘與患者溝通，及時(shí)解決需求（如聯(lián)系食堂準(zhǔn)備清淡飲食）。效果評(píng)估：住院第7天復(fù)評(píng)SAS評(píng)分，患者得分為42分（無焦慮），能主動(dòng)分享治療感受，如“今天感覺挺好，希望復(fù)查能有好結(jié)果”。（三）皮膚完整性保護(hù)護(hù)理預(yù)防干預(yù)：①清潔指導(dǎo)：告知患者用37-40℃溫水洗澡，避免刺激性洗護(hù)用品，洗澡時(shí)間≤15分鐘，洗完后用柔軟毛巾拍干皮膚；②保濕護(hù)理：每日早晚涂抹維生素E乳，保持皮膚濕潤，尤其面部、頸部等易出疹部位；③衣物選擇：建議穿寬松棉質(zhì)衣物，避免化纖材質(zhì)摩擦皮膚；④防曬措施：外出戴寬邊帽、打遮陽傘，涂抹SPF≥30的溫和防曬霜，避免10:00-16:00陽光直射；⑤飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)多吃富含維生素的蔬果（如橙子、菠菜），避免辛辣食物。皮疹觀察與處理：患者輸注西妥昔單抗第10天，面部出現(xiàn)散在紅色丘疹（Ⅰ級(jí)皮疹），無瘙癢。立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂（每日3次），增加保濕乳涂抹頻率至每日3次，指導(dǎo)用冷毛巾濕敷面部（每次10分鐘，每日2次）。3天后皮疹明顯減少，出院時(shí)僅殘留少量淡紅色印記。（四）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境管理：病室每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面2次，開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），每周紫外線空氣消毒1次；限制探視人數(shù)，探視者需戴口罩、測體溫（≤37.2℃）方可進(jìn)入。PICC護(hù)理：①置管護(hù)理：為患者行超聲引導(dǎo)下右側(cè)貴要靜脈PICC置管，術(shù)后胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段；②日常維護(hù)：每周更換敷料1次（無菌透明敷料），輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素鹽水正壓封管；每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、滲液，測量上臂臂圍（穿刺點(diǎn)上10cm），記錄數(shù)值（穩(wěn)定在28-29cm）。住院期間無導(dǎo)管相關(guān)感染。個(gè)人衛(wèi)生：①口腔護(hù)理：每日早晚軟毛牙刷刷牙，飯后用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每日3次），預(yù)防口腔感染；②呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3-5秒再用力咳嗽），痰液黏稠時(shí)給予生理鹽水霧化吸入（每日2次）；③飲食護(hù)理：給予高蛋白飲食（如雞蛋、魚肉），每日蛋白質(zhì)攝入量72-90g，避免生冷不潔食物，每日飲水1500-2000mL。感染監(jiān)測：每日測體溫4次，每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白?；颊咦≡浩陂g體溫36.2-37.0℃，白細(xì)胞4.0-4.5×10?/L，無感染征象。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段健康教育：①輸注前：講解西妥昔單抗首次劑量（640mg，120分鐘輸注）、后續(xù)劑量（400mg，60分鐘輸注），輸注前30分鐘注射苯海拉明（預(yù)防過敏），告知過敏反應(yīng)早期表現(xiàn)（寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶）；②副作用應(yīng)對：詳細(xì)講解皮疹、腹瀉、甲溝炎的預(yù)防及處理方法，如腹瀉時(shí)服用蒙脫石散、補(bǔ)充淡鹽水；③自我監(jiān)測：教會(huì)患者測體溫、血壓，觀察痰中帶血、皮膚情況，記錄異常癥狀；④復(fù)查指導(dǎo)：明確復(fù)查時(shí)間（每周查血常規(guī)、肝腎功能，每月查胸部CT），在出院手冊上標(biāo)注并讓患者復(fù)述。效果評(píng)估：出院前通過提問評(píng)估，患者正確回答9/10個(gè)問題（掌握率90%），能準(zhǔn)確復(fù)述輸液流程及副作用應(yīng)對措施，達(dá)到目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理出血護(hù)理：①預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、用力排便（便秘時(shí)用乳果糖15mLpoqd），避免食用帶刺食物；②監(jiān)測觀察：每日觀察痰中帶血情況、皮膚黏膜有無瘀斑，記錄出血量?；颊呷朐簳r(shí)痰中帶血，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸1.0gpotid，3天后痰中帶血消失，住院期間無出血事件。肝功能護(hù)理：①監(jiān)測：每周復(fù)查肝功能，觀察轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素變化；②保護(hù)措施：告知患者避免自行服用肝損傷藥物，給予清淡飲食，保證充足休息。住院期間患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶32-38U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30-35U/L，均在正常范圍，無肝功能損害。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思健康教育細(xì)節(jié)不足：皮膚護(hù)理中未強(qiáng)調(diào)“輕微皮疹需及時(shí)告知”，導(dǎo)致患者出現(xiàn)Ⅰ級(jí)皮疹時(shí)未第一時(shí)間報(bào)告，雖后續(xù)處理及時(shí)，但增加了皮疹加重風(fēng)險(xiǎn)。過敏反應(yīng)預(yù)防不充分：首次輸注西妥昔單抗前，