PAGE病案室病歷保管制度規(guī)范一、總則1.目的為加強病案室病歷保管工作的規(guī)范化、科學化管理，確保病歷資料的完整性、準確性、安全性和可追溯性，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度規(guī)范。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織病案室內所有病歷資料的保管工作，包括門診病歷、住院病歷、電子病歷等各類醫(yī)療記錄。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保病歷保管工作合法合規(guī)。安全保密原則：采取有效措施保障病歷資料的安全，防止泄露、丟失、損壞等情況發(fā)生，維護患者隱私。規(guī)范有序原則：建立標準化的病歷保管流程，確保病歷資料的整理、存儲、檢索、借閱等工作有序進行。便捷高效原則：在保證病歷安全和質量的前提下，提高病歷保管工作的效率，滿足醫(yī)療、教學、科研及管理等工作的需求。二、病歷的收集與整理1.病歷收集臨床科室應按照規(guī)定的時間和要求，及時將出院患者的病歷整理完畢并移交至病案室。門診病歷由各門診科室負責收集，定期交至病案室。對于急診、搶救等特殊情況產生的病歷，應在事件結束后及時補充完善，并盡快移交病案室。2.病歷整理病案室工作人員收到病歷后，應按照病歷的類別、時間順序等進行分類整理。檢查病歷資料是否齊全，包括各種檢查報告、檢驗單、醫(yī)囑單、病程記錄、手術記錄等，如有缺失應及時與相關科室聯(lián)系補齊。對病歷進行編號，確保每份病歷具有唯一的標識，便于管理和檢索。按照標準格式對病歷進行裝訂，保證病歷的整齊、美觀。三、病歷的存儲1.存儲環(huán)境要求病案室應具備適宜的存儲條件，保持溫度、濕度相對穩(wěn)定，溫度一般控制在14℃24℃，濕度控制在45%60%。存儲區(qū)域應清潔、通風良好，遠離火源、水源及腐蝕性物質，防止病歷資料受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設施設備，如滅火器、防盜門、除濕機、防蟲藥、防鼠板等。2.存儲方式病歷應按照年份、科室等進行分類存放，建立清晰的索引目錄，便于查找。紙質病歷應存放在專用的病歷架或病案柜中，按照編號順序排列整齊。電子病歷應存儲在安全可靠的服務器上，定期進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。同時，要建立電子病歷的存儲管理制度，設置訪問權限，防止數(shù)據(jù)被非法篡改或泄露。對于特殊病歷，如疑難重癥病歷、罕見病病歷等，可單獨設立專柜存放，以便于重點管理和研究。四、病歷的檢索與查閱1.檢索系統(tǒng)建立病案室應建立完善的病歷檢索系統(tǒng)，可通過病歷編號、患者姓名、科室、住院時間等多種方式進行快速檢索。檢索系統(tǒng)應具備準確性高、查詢速度快、操作簡便等特點，能夠滿足不同人員的檢索需求。2.查閱流程內部人員查閱病歷：臨床醫(yī)師、護士等因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷時，應填寫《病歷查閱申請表》，注明查閱目的、病歷編號、患者姓名等信息，經所在科室負責人簽字同意后，到病案室辦理查閱手續(xù)。病案室工作人員根據(jù)申請表進行核實，確認無誤后，為查閱人員提供相應的病歷，并在《病歷查閱登記本》上記錄查閱時間、查閱人員、查閱目的等信息。查閱人員應在病案室內指定區(qū)域查閱病歷，不得擅自將病歷帶出病案室。如需復印病歷，應按照相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。外部人員查閱病歷：司法機關、保險機構、衛(wèi)生行政部門等因工作需要查閱病歷時，應出具相關證明文件，如介紹信、工作證等，并填寫《病歷查閱申請表》，注明查閱目的、病歷編號、患者姓名等信息。病案室工作人員對證明文件進行審核，報經本公司/組織相關部門負責人批準后，方可提供查閱服務。查閱過程應嚴格按照規(guī)定進行，查閱人員不得擅自摘抄、復制病歷內容。如需復印病歷，應按照相關法律法規(guī)及本公司/組織的規(guī)定辦理手續(xù)。3.查閱限制除法律法規(guī)另有規(guī)定外，未經患者本人或其法定代理人同意，任何人不得查閱患者的病歷資料。涉及患者隱私的病歷內容，查閱人員應嚴格保密，不得泄露給無關人員。查閱病歷應遵循正當目的原則，不得利用查閱病歷之便謀取不正當利益。五、病歷的借閱1.借閱范圍因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，經本公司/組織相關部門負責人批準，病案室可向內部人員或外部機構借閱病歷。借閱病歷應嚴格限定在必要的范圍內，不得超出規(guī)定的用途。2.借閱流程借閱人應填寫《病歷借閱申請表》，詳細說明借閱目的、借閱期限、病歷編號、患者姓名等信息，經所在科室負責人簽字同意后，報病案室審核。病案室工作人員對申請表進行審核，確認借閱人身份及借閱目的合法合規(guī)后，報經本公司/組織相關部門負責人批準。批準后，病案室工作人員與借閱人辦理病歷借閱交接手續(xù)，填寫《病歷借閱登記本》，記錄借閱時間、借閱人姓名、病歷編號、患者姓名、借閱期限等信息。借閱人應在規(guī)定的借閱期限內歸還病歷，如需延期借閱，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱要求借閱人應妥善保管借閱的病歷，不得轉借他人，不得擅自涂改、損毀病歷內容。借閱期間，病歷如有遺失、損壞等情況，借閱人應承擔相應的責任。借閱人歸還病歷時，病案室工作人員應認真檢查病歷的完整性和準確性，如發(fā)現(xiàn)問題應及時與借閱人核實并處理。六、病歷的復印與復制1.復印與復制范圍患者本人或其法定代理人、繼承人有權復印或復制其門診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等客觀資料。司法機關、保險機構等因工作需要，可按照相關法律法規(guī)及本公司/組織的規(guī)定復印或復制病歷資料。2.復印與復制流程患者本人或其法定代理人、繼承人申請復印或復制病歷時，應填寫《病歷復印申請表》，提供有效身份證件，并注明復印或復制的病歷內容范圍。病案室工作人員對申請表及相關證件進行審核，確認無誤后，按照規(guī)定的內容范圍為申請人復印或復制病歷，并在復印件上加蓋病案室專用章。司法機關、保險機構等申請復印或復制病歷時，應出具相關證明文件，如介紹信、工作證等，并填寫《病歷復印申請表》，注明復印或復制的病歷內容范圍。病案室工作人員審核后，報經本公司/組織相關部門負責人批準，按照規(guī)定辦理復印或復制手續(xù)。3.復印與復制要求復印或復制的病歷資料應清晰、完整，與原件一致。復印或復制病歷應按照規(guī)定收取費用，費用標準應公示。病案室應妥善保管病歷復印或復制的相關記錄，以備查詢。七、病歷的銷毀1.銷毀條件病歷資料超過規(guī)定的保存期限，且已無繼續(xù)保存價值的，可進行銷毀。因醫(yī)院機構改革、搬遷等原因，需要對病歷進行集中銷毀的，應按照本制度規(guī)定的程序進行。2.銷毀流程病案室應定期對病歷保存期限進行清查，確定需要銷毀的病歷清單。填寫《病歷銷毀申請表》，詳細列出銷毀病歷的編號、患者姓名、所屬科室、保存期限等信息，報經本公司/組織相關部門負責人審核批準。批準后，病案室組織專人對需要銷毀的病歷進行清點、核對，并在監(jiān)督人員的監(jiān)督下進行銷毀。銷毀方式可采用焚燒、粉碎等方式，確保病歷資料無法恢復。銷毀過程中，應填寫《病歷銷毀記錄》，記錄銷毀時間、銷毀地點人員、銷毀病歷清單等信息，并由監(jiān)督人員和銷毀人員簽字確認。3.銷毀記錄保存病歷銷毀記錄應妥善保存，保存期限不少于規(guī)定的年限，以備查閱。銷毀記錄應包括病歷銷毀申請表、銷毀記錄、監(jiān)督人員和銷毀人員簽字等相關資料，確保銷毀過程可追溯。八、病歷保管的監(jiān)督與檢查1.內部監(jiān)督本公司/組織應建立病案室病歷保管工作的內部監(jiān)督機制，定期對病歷保管工作進行檢查。檢查內容包括病歷的收集、整理、存儲、檢索、查閱、借閱、復印、銷毀等環(huán)節(jié)的工作質量，以及相關制度的執(zhí)行情況。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時提出整改意見，督促相關人員進行整改，并跟蹤整改落實情況。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、司法機關等外部機構對病歷保管工作的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和信息。對于外部機構提出的意見和建議，應認真研究，及時整改，不斷完善病歷保管工作。3.違規(guī)處理對于違反本制度規(guī)定的行為，