PAGE出院小結(jié)書寫規(guī)范制度一、總則1.目的出院小結(jié)作為患者住院診療過(guò)程的全面總結(jié)，是醫(yī)療文件的重要組成部分。其規(guī)范書寫對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療信息交流與共享具有重要意義。本制度旨在明確出院小結(jié)的書寫要求，確保出院小結(jié)內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，為臨床醫(yī)療、患者康復(fù)及醫(yī)療管理提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在患者出院時(shí)書寫出院小結(jié)的工作。3.基本原則真實(shí)性原則：出院小結(jié)應(yīng)如實(shí)反映患者住院期間的診療情況，包括病情變化、檢查結(jié)果、治療過(guò)程及療效等，不得虛假記載。完整性原則：涵蓋患者基本信息、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑等關(guān)鍵內(nèi)容，確保信息全面無(wú)遺漏。規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的格式、內(nèi)容及書寫要求進(jìn)行書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位，保證出院小結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。及時(shí)性原則：患者出院后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成出院小結(jié)的書寫，原則上應(yīng)在出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成，并提交至病案室。二、書寫內(nèi)容及要求1.患者基本信息姓名：填寫患者身份證或戶口簿上登記的姓名，避免使用昵稱、化名等。性別：準(zhǔn)確填寫患者的性別。年齡：以實(shí)際周歲計(jì)算，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。民族：填寫患者所屬民族。職業(yè)：詳細(xì)填寫患者的職業(yè)信息?；橐鰻顩r：填寫已婚、未婚、離異、喪偶等。聯(lián)系方式：包括患者本人及家屬的聯(lián)系電話，確保在需要時(shí)能及時(shí)溝通。常住地址：填寫患者常住的詳細(xì)地址，包括省、市、縣、鄉(xiāng)、村及具體門牌號(hào)。入院日期：精確到年、月、日、時(shí)，記錄患者實(shí)際入院時(shí)間。出院日期：同樣精確到年、月、日、時(shí)，記錄患者出院時(shí)間。住院天數(shù)：計(jì)算患者從入院至出院的實(shí)際住院天數(shù)。2.入院診斷按照疾病診斷的書寫規(guī)范，準(zhǔn)確列出患者入院時(shí)的主要診斷及相關(guān)次要診斷。主要診斷應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)且導(dǎo)致本次住院的疾病。診斷名稱應(yīng)使用國(guó)際疾病分類（ICD）編碼，并與病歷首頁(yè)填寫一致。對(duì)于診斷不明確的情況，應(yīng)在診斷后注明“待查”或“可疑”等字樣，并記錄相關(guān)的癥狀、體征及檢查結(jié)果，以便后續(xù)進(jìn)一步明確診斷。3.出院診斷出院診斷是對(duì)患者住院期間診療結(jié)果的最終總結(jié)，應(yīng)與入院診斷進(jìn)行對(duì)比分析，明確疾病的轉(zhuǎn)歸情況。若出院診斷與入院診斷不一致，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明診斷變更的依據(jù)及過(guò)程。除主要診斷外，還應(yīng)列出所有的次要診斷，包括并發(fā)癥、合并癥等。對(duì)于在住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病或異常情況，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充至出院診斷中。出院診斷同樣需使用國(guó)際疾病分類（ICD）編碼，編碼應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，以保證醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和可比性。4.診療經(jīng)過(guò)入院情況：簡(jiǎn)要描述患者入院時(shí)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等，重點(diǎn)突出與主要診斷相關(guān)的臨床表現(xiàn)。診療措施：詳細(xì)記錄針對(duì)患者病情所采取的治療方法，包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、物理治療等。注明藥物的名稱、劑量、用法及療程；對(duì)于手術(shù)治療，應(yīng)描述手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程及術(shù)中所見等；介入治療應(yīng)記錄介入操作的名稱、部位及效果等。病情變化：如實(shí)記錄患者住院期間病情的發(fā)展、變化情況，包括癥狀的緩解或加重、各項(xiàng)檢查指標(biāo)的波動(dòng)等。對(duì)于病情變化的處理措施及效果也應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明。會(huì)診情況：若患者在住院期間接受了多學(xué)科會(huì)診，應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間、會(huì)診科室、會(huì)診意見及執(zhí)行情況等。5.出院情況癥狀與體征：描述患者出院時(shí)的主要癥狀是否緩解或消失，如疼痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀的改善情況；記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）是否正常，以及重要臟器的體檢結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果：列出患者出院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等）及影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）的結(jié)果，并與入院時(shí)進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估治療效果。對(duì)于異常檢查結(jié)果，應(yīng)說(shuō)明是否已進(jìn)行進(jìn)一步處理或隨訪安排。治療效果：綜合患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，對(duì)本次住院治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。明確疾病是否得到有效控制、緩解或治愈，以及患者的身體功能和生活質(zhì)量是否得到改善等。6.出院醫(yī)囑藥物治療：明確出院后繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、用法及療程，告知患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的患者，應(yīng)制定詳細(xì)的服藥計(jì)劃，并強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量服藥的重要性。飲食建議：根據(jù)患者的病情和身體狀況，給出合理的飲食建議，包括飲食種類、攝入量、飲食禁忌等。如糖尿病患者應(yīng)控制碳水化合物攝入，高血壓患者應(yīng)減少鈉鹽攝入等。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者出院后的休息和活動(dòng)安排，根據(jù)病情確定休息時(shí)間和活動(dòng)強(qiáng)度。如術(shù)后患者需注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能不全患者應(yīng)限制體力活動(dòng)等。康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)于需要康復(fù)治療的患者，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)，包括康復(fù)訓(xùn)練的方法、頻率、時(shí)間等。如肢體功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的肢體康復(fù)訓(xùn)練，言語(yǔ)功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等。定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及地點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性。通過(guò)定期復(fù)查，及時(shí)了解患者的病情變化，調(diào)整治療方案，確?；颊叩目祻?fù)效果。一般建議出院后[具體時(shí)間間隔]進(jìn)行首次復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括[具體復(fù)查項(xiàng)目]等。其他注意事項(xiàng)：針對(duì)患者的特殊情況，如特殊疾病的護(hù)理要點(diǎn)、生活中的注意事項(xiàng)等，給予詳細(xì)的指導(dǎo)和建議，以幫助患者更好地恢復(fù)健康，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。三、書寫格式1.紙張規(guī)格出院小結(jié)應(yīng)使用A4紙張打印或書寫，頁(yè)面布局應(yīng)合理，字跡清晰，易于辨認(rèn)。2.字體與字號(hào)標(biāo)題：采用二號(hào)宋體字，加粗，居中排列。正文：一般采用小四號(hào)宋體字，行間距為固定值[X]磅，段落首行縮進(jìn)2個(gè)字符。各級(jí)標(biāo)題：根據(jù)內(nèi)容層次，依次采用三號(hào)黑體字、四號(hào)黑體字、小四號(hào)黑體字等，標(biāo)題后空一格接寫正文。3.內(nèi)容排版按照患者基本信息、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑的順序依次排列，各部分之間應(yīng)適當(dāng)空行，以區(qū)分不同內(nèi)容板塊，使出院小結(jié)結(jié)構(gòu)清晰，層次分明。對(duì)于診療經(jīng)過(guò)和出院醫(yī)囑等內(nèi)容較多的部分，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分段書寫，每段開頭空兩格，確保內(nèi)容條理清晰，便于閱讀。四、審核與修改1.審核流程責(zé)任醫(yī)師完成出院小結(jié)初稿后，應(yīng)首先進(jìn)行自我審核，檢查內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，書寫格式是否符合要求?？剖疑霞?jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)出院小結(jié)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診斷的準(zhǔn)確性、治療措施的合理性、出院醫(yī)囑的完整性及準(zhǔn)確性等。上級(jí)醫(yī)師審核通過(guò)后，在審核欄簽字確認(rèn)。病案室工作人員在接收出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行形式審核，檢查出院小結(jié)的填寫項(xiàng)目是否齊全、字跡是否清晰、簽字是否完整等。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行修改。2.修改要求對(duì)于審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改。修改后的出院小結(jié)應(yīng)再次提交審核，直至審核通過(guò)。修改內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的修改符號(hào)，確保修改痕跡清晰可辨。對(duì)于重要修改內(nèi)容，應(yīng)在修改處注明修改日期，并由修改人簽字確認(rèn)。五、歸檔與保存1.歸檔流程出院小結(jié)審核通過(guò)后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將其提交至病案室。病案室工作人員按照醫(yī)院病案管理規(guī)定，對(duì)出院小結(jié)進(jìn)行整理、編號(hào)、裝訂，并歸檔保存。歸檔后的出院小結(jié)應(yīng)按照病案號(hào)順序排列，存放于專門的病案庫(kù)房中，便于查閱和管理。2.保存期限出院小結(jié)作為重要的醫(yī)療檔案資料，應(yīng)長(zhǎng)期保存。醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案管理制度，確保出院小結(jié)的安全性和完整性，防止病案丟失或損壞。六、質(zhì)量控制與監(jiān)督1.定期檢查醫(yī)院應(yīng)定期組織對(duì)出院小結(jié)書寫質(zhì)量的檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范執(zhí)行情況、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等方面。檢查頻率為每季度一次，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行通報(bào)，并納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。2.專項(xiàng)培訓(xùn)針對(duì)出院小結(jié)書寫過(guò)程中存在普遍問(wèn)題或新的書寫要求，醫(yī)院應(yīng)定期組織專項(xiàng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括書寫規(guī)范解讀、典型案例分析、書寫技巧講解等，培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，確保醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。3.投訴處理對(duì)于患者或家屬對(duì)出院小結(jié)內(nèi)容提出的疑問(wèn)或投訴，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。如發(fā)現(xiàn)出院小結(jié)存在書寫錯(cuò)