PAGE醫(yī)生病例管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)生病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)生對病例的書寫、整理、保管、使用等管理活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理活動合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過程和醫(yī)療信息。3.及時(shí)規(guī)范原則：醫(yī)生應(yīng)及時(shí)書寫病例，并按照規(guī)范的格式和要求進(jìn)行記錄。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病例信息的安全，防止泄露。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病例書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)生簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病例。（二）門（急）診病例書寫要求1.門（急）診病例內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)簡明扼要，需逐項(xiàng)填寫。病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫，應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。3.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病例書寫要求1.住院病例內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)生通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)生簽名等部分。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)完成，一般情況下，病危患者病程記錄每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)生向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預(yù)后情況、患者家屬簽名、醫(yī)師簽名等。9.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。10.輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)生簽名等。11.體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病例整理與歸檔（一）整理要求1.病例書寫完成后，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對病例進(jìn)行整理，確保病例資料完整、有序。2.整理病例時(shí)，應(yīng)按照病例書寫的順序，將各種檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等粘貼在相應(yīng)的病歷頁上，并進(jìn)行核對，確保資料齊全。3.病例中的各種記錄應(yīng)保持清晰、整潔，不得隨意涂改、添加或損壞。（二）歸檔要求1.整理后的病例應(yīng)及時(shí)歸檔，按照規(guī)定的存放地點(diǎn)和方式進(jìn)行保管。2.歸檔病例應(yīng)按照患者姓名或住院病歷號進(jìn)行排序，便于查找和使用。3.建立病例歸檔登記制度，記錄病例的歸檔時(shí)間、歸檔人等信息。四、病例保管與借閱（一）保管要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病例檔案室或指定專人負(fù)責(zé)病例的保管工作。2.病例檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病例資料的安全。3.病例應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般住院病例保存期限不少于30年，門（急）診病例保存期限不少于15年。4.對超過保存期限的病例，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀處理，銷毀時(shí)應(yīng)做好記錄。（二）借閱要求1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病例應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱人員應(yīng)愛護(hù)病例資料，不得擅自涂改、復(fù)印、轉(zhuǎn)借或丟失病例。4.對借閱病例的使用情況應(yīng)進(jìn)行登記，確保病例資料的安全和完整。五、病例質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病例質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)生病例書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.病例質(zhì)量控制小組應(yīng)由醫(yī)療管理部門、臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理專家等組成。（二）檢查內(nèi)容與方法1.病例質(zhì)量檢查應(yīng)包括病例書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。2.檢查方法可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)生，并提出整改意見，督促其限期整改。（三）質(zhì)量考核與獎懲1.建立病例質(zhì)量考核制度，將病例質(zhì)量納入醫(yī)生績效考核體系。2.對病例質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)生，給予表彰和獎勵；對病例質(zhì)量不符合要求的醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行批評教育，并按照規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處罰。六、病例信息安全管理（一）信息安全制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病例信息安全管理制度，明確信息安全管理職責(zé)和流程。2.加強(qiáng)對病例信息系統(tǒng)的安全管理，采取防火墻、加密技術(shù)、訪問控制等措施，防止病例信息泄露。（二）人員管理1.對涉及病例信息管理的工作人員，應(yīng)進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識和技能。2.與工作