PAGE醫(yī)院文書管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院文書管理，確保文書的準確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)院工作效率和管理水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在工作中形成的各類文書，包括但不限于行政公文、醫(yī)療文書、護理文書、科研文書、教學(xué)文書等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保文書管理活動合法合規(guī)。2.準確及時原則：文書內(nèi)容應(yīng)準確無誤，傳遞和處理應(yīng)及時高效，避免延誤和錯誤。3.保密安全原則：對涉及醫(yī)院機密、患者隱私等重要信息的文書，要嚴格保密，確保信息安全。4.規(guī)范統(tǒng)一原則：文書格式、內(nèi)容結(jié)構(gòu)、編號等應(yīng)遵循統(tǒng)一規(guī)范，便于管理和查詢。二、文書分類與編號（一）文書分類1.行政公文：包括醫(yī)院發(fā)布的各類通知、通報、報告、請示、批復(fù)、決定、命令等。2.醫(yī)療文書：涵蓋病歷、診斷報告、檢查檢驗申請單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等。3.護理文書：如護理評估單、護理計劃、護理記錄單、健康教育記錄等。4.科研文書：包括科研項目申請書、研究方案、實驗記錄、論文發(fā)表稿件等。5.教學(xué)文書：教學(xué)大綱、教案、授課計劃、學(xué)生成績記錄等。6.其他文書：如合同協(xié)議、會議紀要、工作計劃與總結(jié)、財務(wù)報表等。（二）編號規(guī)則1.各類文書應(yīng)按照一定的編號規(guī)則進行統(tǒng)一編號，以便于識別、查詢和管理。2.編號應(yīng)包含年份、類別代碼、流水號等信息。例如，行政公文編號格式為：[年份][類別代碼][流水號]，如2023XZ001。3.類別代碼根據(jù)文書分類設(shè)定，如XZ代表行政公文，YL代表醫(yī)療文書等。三、文書起草與審核（一）起草要求1.文書起草應(yīng)主題明確、內(nèi)容詳實、邏輯清晰、語言準確規(guī)范。2.涉及重要事項、政策法規(guī)、醫(yī)療安全等關(guān)鍵內(nèi)容的文書，起草人應(yīng)進行充分調(diào)研和論證。3.醫(yī)療文書的起草應(yīng)嚴格遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范和診療指南，確保記錄真實、準確、完整。（二）審核流程1.一般文書由起草部門負責人進行初審，重點審核文書內(nèi)容的準確性、規(guī)范性和完整性。2.涉及多個部門或重要事項的文書，需經(jīng)相關(guān)部門會簽審核后，提交醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審。3.重要行政公文、醫(yī)療決策類文書等，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)終審。4.審核人應(yīng)認真履行職責，對審核意見負責，并簽署明確的審核意見和姓名、日期。四、文書的形成與制作（一）書寫規(guī)范1.文書應(yīng)使用黑色或藍色墨水筆書寫，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆。2.醫(yī)療文書中的簽名應(yīng)使用本人手寫簽名，不得代簽。（二）打印與復(fù)印1.需要打印的文書應(yīng)按照規(guī)定格式排版，確保頁面整潔、格式統(tǒng)一。2.復(fù)印文書應(yīng)保證復(fù)印件清晰可讀，重要文書的復(fù)印件應(yīng)與原件核對無誤，并注明“復(fù)印件與原件核對無誤”字樣。（三）電子文檔管理1.創(chuàng)建電子文檔時應(yīng)按照統(tǒng)一命名規(guī)則進行命名，確保文件名準確反映文書內(nèi)容。2.電子文檔應(yīng)定期備份，存儲在安全可靠的存儲設(shè)備上，并進行分類管理。五、文書的傳遞與流轉(zhuǎn)（一）內(nèi)部傳遞1.文書在醫(yī)院內(nèi)部傳遞應(yīng)遵循高效、準確的原則，確保及時送達相關(guān)部門和人員。2.一般文書可通過醫(yī)院內(nèi)部辦公系統(tǒng)、郵件或?qū)Ｈ怂瓦_等方式傳遞。3.重要緊急文書應(yīng)通過專人送達，并要求收件人簽收確認。（二）流轉(zhuǎn)審批1.涉及審批流程的文書，應(yīng)按照規(guī)定的審批環(huán)節(jié)依次流轉(zhuǎn)，不得越級審批。2.審批人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審批，如有意見應(yīng)明確提出并說明理由。六、文書的歸檔與保管（一）歸檔要求1.文書辦理完畢后，應(yīng)及時進行歸檔，確保歸檔文書的完整性和準確性。2.歸檔文書應(yīng)按照分類和編號順序進行整理，編制歸檔目錄。（二）保管期限1.各類文書的保管期限應(yīng)根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)院實際情況確定。2.一般行政公文保管期限為[X]年，重要行政公文保管期限為[X]年；醫(yī)療文書按照病歷管理規(guī)定執(zhí)行保管期限；科研文書、教學(xué)文書等根據(jù)實際需要確定保管期限。（三）保管方式1.文書應(yīng)采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進行保管。2.紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照類別和年份有序排列；電子檔案應(yīng)存儲在安全的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并定期進行維護和備份。七、文書的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)院員工因工作需要查閱文書時，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在部門負責人批準后，到檔案管理部門查閱。2.查閱檔案時應(yīng)在指定地點進行，不得擅自將檔案帶出檔案室。3.查閱人應(yīng)愛護檔案，不得在檔案上涂改、標記、污損。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱文書的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準后，方可借閱。2.借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延期應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的文書，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播。八、文書的保密與銷毀（一）保密措施1.對涉及醫(yī)院機密、患者隱私等重要信息的文書，應(yīng)嚴格保密，采取加密存儲、限制訪問等措施。2.接觸保密文書的人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責任和義務(wù)。（二）銷毀程序1.文書保管期限屆滿或因其他原因需要銷毀時，應(yīng)填寫銷毀申請表，經(jīng)相關(guān)部門審核后，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。2.銷毀文書應(yīng)采用粉碎、焚燒等安全方式進行，確保信息無法恢復(fù)。3.銷毀過程應(yīng)進行記錄，包括銷毀時間、地點、文書名稱、數(shù)量等，并由監(jiān)銷人簽字確認。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院設(shè)立文書管理監(jiān)督小組，定期對各部門文書管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括文書起草、審核、傳遞、歸檔、保管等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。（二）考核評價1.將文書管理工作納入醫(yī)院績效考核體系，對各部門和員工的文書管理工作進行考核評價。2.考核指標包括文書質(zhì)量合格率、歸檔及時率、查閱借閱規(guī)范率等。3.對文書管