2026年醫(yī)?；鸱雌墼p騙保實務(wù)考點練習題及答案一、單選題（每題1分，共20題）1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的首要原則是（）。A.經(jīng)濟效益優(yōu)先B.社會效益優(yōu)先C.醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)先D.機構(gòu)利益優(yōu)先2.以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.掛床住院C.超標準收費D.合理診療3.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“三假”問題主要指（）。A.假病歷、假發(fā)票、假藥品B.假檢查、假治療、假耗材C.假人員、假機構(gòu)、假數(shù)據(jù)D.假合同、假結(jié)算、假報銷4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)?；穑痤~達到多少元可能構(gòu)成犯罪？（）A.1萬元以上B.2萬元以上C.5萬元以上D.10萬元以上5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用哪種技術(shù)進行數(shù)據(jù)篩查？（）A.人工智能B.區(qū)塊鏈C.大數(shù)據(jù)D.云計算6.醫(yī)保個人賬戶資金主要用于（）。A.支付住院費用B.支付門診費用C.支付大病保險D.補充商業(yè)保險7.醫(yī)保藥品目錄分為幾類？（）A.兩類B.三類C.四類D.五類8.醫(yī)保定點零售藥店騙取基金的主要手段是（）。A.虛開處方B.超范圍經(jīng)營C.虛構(gòu)交易D.以上都是9.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“兩定”是指（）。A.定點醫(yī)院、定點零售藥店B.定點醫(yī)療機構(gòu)、定點醫(yī)師C.定點檢查、定點藥品D.定點服務(wù)、定點費用10.醫(yī)保基金監(jiān)管中，哪種行為屬于“過度治療”？（）A.合理用藥B.多次檢查C.必要治療D.單次檢查11.醫(yī)保基金監(jiān)管中，哪種行為屬于“串換藥品”？（）A.用假藥代替真藥B.用低價藥代替高價藥C.用處方藥代替非處方藥D.用仿制藥代替原研藥12.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“大額費用”通常指單次住院費用超過多少元？（）A.1萬元B.2萬元C.3萬元D.5萬元13.醫(yī)保個人參保信息變更，哪種方式最安全？（）A.電話變更B.網(wǎng)上變更C.現(xiàn)場變更D.以上均可14.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“分解住院”？（）A.將長住院拆分成短住院B.合理安排住院時間C.按規(guī)定縮短住院時間D.以上均不屬于15.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，必須明確（）。A.服務(wù)范圍B.收費標準C.監(jiān)管要求D.以上都是16.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依賴哪種數(shù)據(jù)？（）A.醫(yī)療記錄B.費用數(shù)據(jù)C.患者信息D.以上都是17.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“虛構(gòu)服務(wù)”？（）A.實際服務(wù)與記錄不符B.合理記錄服務(wù)內(nèi)容C.按規(guī)定記錄服務(wù)D.以上均不屬于18.醫(yī)保個人賬戶資金不得用于（）。A.門診購藥B.慢性病治療C.大病統(tǒng)籌D.支付非醫(yī)療費用19.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“串換項目”？（）A.用檢查代替治療B.用治療代替檢查C.合理安排檢查項目D.以上均不屬于20.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“掛床住院”？（）A.患者實際住院但未治療B.患者按規(guī)定住院治療C.患者住院并接受治療D.以上均不屬于二、多選題（每題2分，共10題）1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要對象包括（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.醫(yī)保參保人員2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)騙取基金的主要手段有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.超標準收費C.掛床住院D.虛開處方3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“三假”問題包括（）。A.假病歷B.假藥品C.假發(fā)票D.假檢查4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能有（）。A.數(shù)據(jù)篩查B.行為分析C.風險預(yù)警D.決策支持5.醫(yī)保個人賬戶資金的使用范圍包括（）。A.門診購藥B.慢性病治療C.支付非醫(yī)療費用D.補充商業(yè)保險6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“過度治療”？（）A.多次檢查B.不必要的治療C.合理用藥D.必要治療7.醫(yī)保定點零售藥店騙取基金的主要手段有（）。A.虛開處方B.超范圍經(jīng)營C.虛構(gòu)交易D.串換藥品8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“兩定”是指（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.醫(yī)保參保人員9.醫(yī)保基金監(jiān)管中，哪種行為屬于“串換項目”？（）A.用檢查代替治療B.用治療代替檢查C.合理安排檢查項目D.以上均不屬于10.醫(yī)保基金監(jiān)管中，哪種行為屬于“掛床住院”？（）A.患者實際住院但未治療B.患者按規(guī)定住院治療C.患者住院并接受治療D.以上均不屬于三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的首要原則是經(jīng)濟效益優(yōu)先。（×）2.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付非醫(yī)療費用。（×）3.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“三假”問題主要指假病歷、假發(fā)票、假藥品。（√）4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)騙取基金，金額達到5萬元以上可能構(gòu)成犯罪。（√）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用人工智能技術(shù)進行數(shù)據(jù)篩查。（√）6.醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類兩類。（×）7.醫(yī)保定點零售藥店騙取基金的主要手段是虛開處方。（√）8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“兩定”是指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)師。（×）9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“過度治療”？合理用藥不屬于。（×）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，哪種行為屬于“掛床住院”？患者實際住院但未治療屬于。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要原則。答：醫(yī)保基金監(jiān)管的主要原則包括：合法合規(guī)原則、公平公正原則、科學高效原則、公開透明原則。2.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)騙取基金的主要手段。答：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)騙取基金的主要手段包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、超標準收費、掛床住院、虛開處方、分解住院等。3.簡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能。答：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括：數(shù)據(jù)篩查、行為分析、風險預(yù)警、決策支持等。4.簡述醫(yī)保個人賬戶資金的使用范圍。答：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于門診購藥、慢性病治療、支付非醫(yī)療費用等。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：某定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目，騙取醫(yī)?；?0萬元。經(jīng)調(diào)查，該機構(gòu)存在以下行為：-虛構(gòu)住院記錄，將門診患者登記為住院患者；-超標準收費，將藥品費用提高50%；-虛開處方，偽造患者簽名。問題：（1）該機構(gòu)的行為是否構(gòu)成欺詐騙保？為什么？（2）如構(gòu)成犯罪，可能面臨哪些法律后果？答案：（1）該機構(gòu)的行為構(gòu)成欺詐騙保。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、超標準收費、虛開處方均屬于欺詐騙保行為。（2）如構(gòu)成犯罪，可能面臨以下法律后果：-行政處罰：罰款、沒收違法所得；-刑事處罰：構(gòu)成詐騙罪，可處3年以下有期徒刑或拘役，并處罰金；-被列入失信名單，限制參與醫(yī)保定點資格。案例2：某定點零售藥店通過虛構(gòu)交易，騙取醫(yī)保個人賬戶資金5萬元。經(jīng)調(diào)查，該藥店存在以下行為：-偽造購藥記錄，將未發(fā)生的交易錄入系統(tǒng)；-串換藥品，用低價藥代替高價藥；-超范圍經(jīng)營，銷售處方藥。問題：（1）該藥店的行為是否構(gòu)成欺詐騙保？為什么？（2）如構(gòu)成犯罪，可能面臨哪些法律后果？答案：（1）該藥店的行為構(gòu)成欺詐騙保。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，虛構(gòu)交易、串換藥品、超范圍經(jīng)營均屬于欺詐騙保行為。（2）如構(gòu)成犯罪，可能面臨以下法律后果：-行政處罰：罰款、沒收違法所得；-刑事處罰：構(gòu)成詐騙罪，可處3年以下有期徒刑或拘役，并處罰金；-被列入失信名單，限制參與醫(yī)保定點資格。答案及解析一、單選題1.B2.D3.A4.C5.C6.B7.B8.D9.A10.B11.A12.C13.C14.A15.D16.D17.A18.D19.A20.A解析：1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的首要原則是社會效益優(yōu)先，確?；鸢踩⒑侠硎褂?。10.過度治療指不必要的多次檢查或治療，屬于欺詐騙保行為。17.虛構(gòu)服務(wù)指實際服務(wù)與記錄不符，屬于欺詐騙保行為。二、多選題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.AB6.AB7.ABC8.AB9.AB10.A解析：1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象包括定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、經(jīng)辦機構(gòu)及參保人員。5.個人賬戶資金主要用于門診購藥和慢性病治療，不得用于非醫(yī)療費用。三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√解析：6.醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類、丙類三類。9.合理用藥不屬于過度治療。四、簡答題1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要原則包括合法合規(guī)原則、公平公正原則、科學高效原則、公開透明原則。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)騙取基金的主要手段包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、超標準收費、掛床住院、虛開處方、分解住院等。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括數(shù)據(jù)篩查、行為分析、風險預(yù)警、決策支持等。4.醫(yī)保個人賬戶資金主要用于門診購藥、慢性病治療、支付非醫(yī)療費用等。五、案例分析題案例1：（1）該機構(gòu)的行為構(gòu)成欺詐騙保。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、超標準收費、虛開處方均屬于欺詐騙保行為。（2）可能面臨行政處