養(yǎng)老院老人護(hù)理評估制度第一章總則第一條本制度根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等行業(yè)法律法規(guī)，結(jié)合XX集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險防控與業(yè)務(wù)規(guī)范的管理要求，以及本企業(yè)養(yǎng)老院老人護(hù)理服務(wù)的實際需求制定。旨在明確護(hù)理評估工作的政策依據(jù)、適用范圍、核心術(shù)語、管理原則，規(guī)范護(hù)理評估流程，提升服務(wù)質(zhì)量，防范專項風(fēng)險，確保老人權(quán)益得到有效保障。第二條本制度適用于本企業(yè)總部各部門、下屬養(yǎng)老院單位及全體員工，覆蓋老人入院評估、護(hù)理計劃制定、中期評估、退出評估等全流程護(hù)理服務(wù)場景。具體執(zhí)行范圍包括但不限于老人生活自理能力評定、健康狀況監(jiān)測、心理狀態(tài)評估、護(hù)理等級確定等環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）XX專項管理：指養(yǎng)老院老人護(hù)理評估工作的系統(tǒng)化、規(guī)范化管理活動，包括風(fēng)險識別、合規(guī)審查、動態(tài)調(diào)整等閉環(huán)管理措施。（二）XX風(fēng)險：指護(hù)理評估環(huán)節(jié)中可能引發(fā)老人權(quán)益受損、服務(wù)品質(zhì)下降、機(jī)構(gòu)運(yùn)營風(fēng)險等不良后果的不確定性事件。（三）XX合規(guī)：指護(hù)理評估工作嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部制度要求的行為準(zhǔn)則。第四條專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：確保所有服務(wù)對象均納入評估范圍，無遺漏；（二）責(zé)任到人：明確各層級管理主體及執(zhí)行崗位的職責(zé)邊界；（三）風(fēng)險導(dǎo)向：重點防控高風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，優(yōu)先化解重大風(fēng)險；（四）持續(xù)改進(jìn)：通過定期評估優(yōu)化評估方法，提升評估科學(xué)性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對養(yǎng)老院老人護(hù)理評估工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人職責(zé)；分管養(yǎng)老業(yè)務(wù)的高級管理人員為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌推進(jìn)專項管理落地實施。第六條設(shè)立養(yǎng)老院老人護(hù)理評估專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員包括人力資源部、運(yùn)營管理部、財務(wù)部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及下屬養(yǎng)老院院長。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定與修訂護(hù)理評估管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門重大評估爭議；（三）審批高風(fēng)險評估事項的決策方案；（四）監(jiān)督季度評估報告及整改落實情況。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）牽頭部門：運(yùn)營管理部作為牽頭部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理評估制度體系建設(shè)、季度風(fēng)險排查、考核評價、培訓(xùn)宣貫等工作。（二）專責(zé)部門：人力資源部負(fù)責(zé)評估人員資質(zhì)認(rèn)證與輪訓(xùn)，財務(wù)部負(fù)責(zé)評估經(jīng)費(fèi)預(yù)算與審計監(jiān)督，信息部負(fù)責(zé)評估系統(tǒng)開發(fā)與運(yùn)維。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：各養(yǎng)老院院長對本單位評估工作負(fù)總責(zé)，需落實以下要求：1.按月開展老人評估數(shù)據(jù)統(tǒng)計；2.每季度提交評估流程優(yōu)化建議；3.重大評估爭議需向領(lǐng)導(dǎo)小組報備。第八條明確基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責(zé)任：（一）護(hù)理評估人員需簽署崗位合規(guī)承諾書，確保評估過程客觀公正；（二）發(fā)現(xiàn)評估系統(tǒng)異?；蚶先藱?quán)益受損風(fēng)險時，須在24小時內(nèi)上報直屬主管；（三）禁止私下修改評估記錄或接受利益相關(guān)方干預(yù)。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)管理：建立標(biāo)準(zhǔn)化評估工具庫，內(nèi)容包括但不限于：（一）生活自理能力評估量表（Katz量表）；（二）認(rèn)知功能評定指南；（三）疼痛程度評估方法（NRS數(shù)字評分法）。各養(yǎng)老院需按季度復(fù)核評估工具適用性，對評估量表版本進(jìn)行統(tǒng)一管理。第十條評估流程規(guī)范：禁止性行為包括但不限于：（一）未使用指定工具開展評估；（二）評估頻次未按老人等級要求執(zhí)行；（三）評估記錄電子化錄入錯誤率達(dá)5%以上。第十一條風(fēng)險防控要點：（一）認(rèn)知障礙老人評估需重點核查：1.檢查評估人員是否具備認(rèn)知癥照護(hù)專項培訓(xùn)證明；2.確認(rèn)評估環(huán)境安靜、無干擾；3.警惕評估時間超過30分鐘可能引發(fā)的老人情緒波動風(fēng)險。（二）失智老人評估需落實：1.由至少兩名評估人員配合執(zhí)行；2.評估結(jié)果需經(jīng)老人主要照護(hù)人確認(rèn)；3.建立評估爭議第三方調(diào)解機(jī)制。第十二條評估結(jié)果應(yīng)用管理：（一）評估結(jié)果直接影響護(hù)理等級調(diào)整，需經(jīng)護(hù)理部主任審核后報領(lǐng)導(dǎo)小組備案；（二）特殊護(hù)理需求（如長期臥床、術(shù)后康復(fù)）需啟動綠色通道評估，最遲48小時內(nèi)出具專項評估報告；（三）評估記錄需保存至老人離院后5年，電子檔案需定期進(jìn)行異地備份。第十三條跨機(jī)構(gòu)協(xié)作評估要求：（一）涉及多學(xué)科會診的評估需提前3天完成科室協(xié)調(diào)；（二）第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估結(jié)果納入企業(yè)評估系統(tǒng)時，需核對執(zhí)業(yè)資質(zhì)與系統(tǒng)接口匹配性；（三）禁止未經(jīng)授權(quán)的跨機(jī)構(gòu)評估結(jié)果互認(rèn)。第十四條評估工具開發(fā)管理：（一）新開發(fā)評估工具需經(jīng)至少10名資深評估人員試用，錯誤率低于5%后方可推廣；（二）評估工具修訂需經(jīng)專家組論證，重大修訂需向領(lǐng)導(dǎo)小組報批；（三）禁止擅自更改評估量表原始版本。第十五條應(yīng)急評估管理：（一）突發(fā)疾病老人需啟動2小時快速評估流程，評估結(jié)果作為緊急救治依據(jù)；（二）自然災(zāi)害等不可抗力導(dǎo)致評估系統(tǒng)故障時，啟用紙質(zhì)評估單過渡方案；（三）評估爭議引發(fā)群體性事件時，需在2小時內(nèi)上報領(lǐng)導(dǎo)小組制定臨時處置方案。第十六條評估結(jié)果反饋規(guī)范：（一）書面反饋意見需包含：存在問題、改進(jìn)建議、責(zé)任崗位；（二）特殊老人需提供個性化反饋，建議內(nèi)容不超過3條；（三）反饋意見需由老人或家屬簽字確認(rèn)，存檔備查。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）每年3月完成年度評估制度的修訂，修訂稿需經(jīng)法律合規(guī)部審核；（二）當(dāng)國家出臺新的老年照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)時，啟動30日內(nèi)制度銜接工作；（三）重大制度修訂需組織全員培訓(xùn)，考核合格率達(dá)90%以上方為生效。第十八條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開展評估系統(tǒng)漏洞排查，重點關(guān)注權(quán)限設(shè)置、數(shù)據(jù)接口等環(huán)節(jié)；（二）建立評估風(fēng)險臺賬，對發(fā)生率超過3%的問題需編制預(yù)警通報；（三）預(yù)警信號分為三級：黃色（異常頻次超過20例/月）、橙色（1-20例）、紅色（單次發(fā)生率＞5%）。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將評估合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：1.新員工上崗前考核；2.護(hù)理等級調(diào)整審批；3.第三方機(jī)構(gòu)合作簽約；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的評估記錄，審計部門有權(quán)要求重做；（三）審查結(jié)論分為A（合格）、B（需整改）、C（禁止實施），C類評估需直接撤銷。第二十條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險（發(fā)生率＜3%）由護(hù)理部主任牽頭處置，15日內(nèi)提交整改報告；（二）重大風(fēng)險（發(fā)生率＞5%）需成立專項處置組，明確每日責(zé)任清單；（三）風(fēng)險處置方案需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，重大風(fēng)險處置結(jié)果需在7日內(nèi)全院通報。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)表：1.評估數(shù)據(jù)造假：扣除當(dāng)月績效，情節(jié)嚴(yán)重者解除勞動合同；2.評估工具濫用：通報批評，3年內(nèi)不得負(fù)責(zé)評估工作；3.評估延誤導(dǎo)致后果：按后果嚴(yán)重程度承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（二）責(zé)任認(rèn)定需依據(jù)《機(jī)構(gòu)內(nèi)部處罰管理辦法》執(zhí)行，重大案件由領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（三）所有處罰決定需書面通知當(dāng)事人，不服者可向人力資源部申訴。第二十二條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度開展評估體系有效性評估，重點分析：評估工具準(zhǔn)確性、流程時效性；（二）評估工具誤差率高于5%時需啟動修訂程序，修訂后需重新組織試點；（三）評估改進(jìn)案例需納入年度培訓(xùn)材料，優(yōu)秀方案予以表彰獎勵。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）公司層面：設(shè)立專項管理督導(dǎo)崗，負(fù)責(zé)跟蹤各部門制度落實情況；（二）養(yǎng)老院層面：指定1名副院長專職負(fù)責(zé)評估管理，每月向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作；（三）明確各層級負(fù)責(zé)人考核指標(biāo)：領(lǐng)導(dǎo)小組考核占分管領(lǐng)導(dǎo)年度績效的10%，院長考核占30%。第二十四條考核激勵機(jī)制：（一）專項合規(guī)納入年度績效考核的權(quán)重不低于15%；（二）連續(xù)兩年評估指標(biāo)達(dá)標(biāo)的部門可申請專項經(jīng)費(fèi)獎勵；（三）對發(fā)現(xiàn)重大評估風(fēng)險的員工，授予“風(fēng)險防控標(biāo)兵”稱號。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每半年開展1次合規(guī)履職培訓(xùn)，考核不合格者不得參與評估決策；（二）一線員工培訓(xùn)：每月組織操作規(guī)范培訓(xùn)，新工具啟用前需通過實操考核；（三）制作《評估合規(guī)手冊》，在老人服務(wù)中心設(shè)置公示欄。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)評估系統(tǒng)需滿足：數(shù)據(jù)加密傳輸、自動生成風(fēng)險預(yù)警、支持移動端錄入；（二）系統(tǒng)運(yùn)維部門需建立24小時應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，平均故障解決時間不超過2小時；（三）系統(tǒng)升級需提前1個月發(fā)布使用通知，同步開展舊版數(shù)據(jù)遷移方案。第二十七條文化建設(shè)：（一）每年5月舉辦“評估合規(guī)月”活動，評選優(yōu)秀評估案例；（二）老人或家屬可匿名提交評估意見，機(jī)構(gòu)需在7日內(nèi)反饋處理結(jié)果；（三）定期組織“評估情景劇”演練，提升員工風(fēng)險防范意識。第二十八條報告制度：（一）風(fēng)險事件報告：發(fā)生重大評估糾紛時，需在2小時內(nèi)報送含涉事人員、處理建議的簡報；（二）年度管理報告：每年4月提交含以下內(nèi)容的報告：1.上年度評估量與達(dá)標(biāo)率；2.重大風(fēng)險事件匯總；