養(yǎng)老院老人疾病管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》等相關(guān)國家法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實踐標準及集團母公司關(guān)于風(fēng)險防控與合規(guī)管理的要求，結(jié)合企業(yè)實際運營需求，為規(guī)范養(yǎng)老院老人疾病管理流程，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險、提升服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。同時，為滿足疫情防控常態(tài)化背景下的特殊管理要求，本制度對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置流程作出專項規(guī)定，確保老人健康權(quán)益得到全面保障。第二條本制度適用于公司總部各部門、各下屬養(yǎng)老院及全體員工，覆蓋老人入院健康評估、日常疾病監(jiān)測、用藥管理、緊急救治、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等全流程疾病管理活動，以及與第三方醫(yī)療機構(gòu)、供應(yīng)商等外部主體的合作管理。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）“XX專項管理”指針對養(yǎng)老院老人疾病管理活動開展的系統(tǒng)性風(fēng)險識別、流程控制、合規(guī)審查與持續(xù)改進管理活動，涵蓋但不限于老人健康檔案管理、醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、突發(fā)疾病應(yīng)急處置等核心環(huán)節(jié)。（二）“XX風(fēng)險”指因制度缺陷、操作失誤、外部環(huán)境變化等因素可能導(dǎo)致老人健康損害或醫(yī)療安全事件的風(fēng)險，包括一般風(fēng)險（可能造成局部或輕微后果）與重大風(fēng)險（可能引發(fā)群體性健康事件或聲譽危機）。（三）“XX合規(guī)”指疾病管理活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部管理制度要求，確保醫(yī)療行為合法、流程透明、責(zé)任明確。第四條養(yǎng)老院老人疾病管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險導(dǎo)向、持續(xù)改進”的核心原則：（一）全面覆蓋：所有服務(wù)老人均納入疾病管理范疇，覆蓋院內(nèi)全時段、全環(huán)節(jié)；（二）責(zé)任到人：明確各層級、各崗位的疾病管理職責(zé)，建立責(zé)任追溯機制；（三）風(fēng)險導(dǎo)向：以風(fēng)險防控為管理重點，優(yōu)先化解重大風(fēng)險隱患；（四）持續(xù)改進：定期評估管理效果，優(yōu)化流程與標準，提升專業(yè)能力。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負責(zé)人為養(yǎng)老院老人疾病管理第一責(zé)任人，對專項管理工作的全面領(lǐng)導(dǎo)與終身負責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌日常管理監(jiān)督，審批重大風(fēng)險處置方案。第六條設(shè)立養(yǎng)老院老人疾病管理專項領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)務(wù)部、運營部、質(zhì)檢部、安保部等關(guān)鍵部門負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃疾病管理戰(zhàn)略，審定重大制度修訂；（二）協(xié)調(diào)跨部門重大風(fēng)險處置，審批應(yīng)急資源調(diào)配；（三）定期組織專項考核，評價管理成效。第七條明確各層級職責(zé)分工：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）：負責(zé)專項制度建設(shè)、風(fēng)險識別與評估、第三方合作機構(gòu)管理、全員培訓(xùn)宣貫；（二）專責(zé)部門（運營部、質(zhì)檢部）：分別負責(zé)老人日常健康監(jiān)測、環(huán)境安全管控，及管理流程合規(guī)性審核；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各養(yǎng)老院）：落實本機構(gòu)疾病管理要求，建立老人健康檔案，實施日常風(fēng)險防控；（四）基層執(zhí)行崗（護理員、醫(yī)生等）：嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，及時上報異常情況，配合應(yīng)急處置。第八條基層執(zhí)行崗應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確違規(guī)處罰標準；（二）發(fā)現(xiàn)老人病情異常或潛在風(fēng)險時，立即向直接主管報告；（三）不得擅自處置超出職責(zé)范圍的醫(yī)療行為，必要時啟動上報流程。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條老人入院健康評估管理：（一）合規(guī)標準：實行“三查三記錄”（查體、查病史、查過敏史，并記錄評估結(jié)果），評估結(jié)果作為服務(wù)等級劃分依據(jù)；（二）禁止行為：嚴禁隱瞞老人既往病史或評估不實；（三）風(fēng)險防控點：關(guān)注評估工具的標準化與動態(tài)更新，防范評估疏漏導(dǎo)致的分級錯誤。第十條日常疾病監(jiān)測與記錄管理：（一）合規(guī)標準：建立“一人一檔”電子健康檔案，每日記錄生命體征、用藥情況，每周開展風(fēng)險隱患排查；（二）禁止行為：未按規(guī)定記錄或偽造監(jiān)測數(shù)據(jù)；（三）風(fēng)險防控點：加強數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管控，防止信息泄露。第十一條用藥安全管控：（一）合規(guī)標準：執(zhí)行“五查五對”（查對藥名、劑量、時間、用法、患者，并雙人核對），建立用藥交接制度；（二）禁止行為：使用過期藥品或未經(jīng)授權(quán)調(diào)配處方藥；（三）風(fēng)險防控點：監(jiān)控藥物不良反應(yīng)，建立緊急停藥預(yù)案。第十二條突發(fā)疾病應(yīng)急處置：（一）合規(guī)標準：啟動“分級響應(yīng)”機制，輕度病情由護士處置，危重情況立即聯(lián)系120并準備轉(zhuǎn)診；（二）禁止行為：延誤救治或擅自離開老人；（三）風(fēng)險防控點：保障急救通道暢通，備齊急救物資。第十三條醫(yī)療資源協(xié)調(diào)管理：（一）合規(guī)標準：與定點醫(yī)療機構(gòu)建立綠色轉(zhuǎn)診通道，預(yù)約轉(zhuǎn)診時限不超過X小時；（二）禁止行為：將老人轉(zhuǎn)診至無資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)；（三）風(fēng)險防控點：監(jiān)控轉(zhuǎn)診成功率，防范醫(yī)療資源濫用。第十四條第三方合作機構(gòu)管理：（一）合規(guī)標準：定期審核合作診所的醫(yī)療資質(zhì)，簽訂協(xié)議明確服務(wù)范圍；（二）禁止行為：與無證機構(gòu)開展診療合作；（三）風(fēng)險防控點：評估合作機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，建立退出機制。第十五條醫(yī)療廢物處置管理：（一）合規(guī)標準：分類收集并交由有資質(zhì)單位處理，全程視頻監(jiān)控；（二）禁止行為：私自丟棄或轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物；（三）風(fēng)險防控點：加強員工培訓(xùn)，防范交叉感染。第十六條應(yīng)急疫情防控管理：（一）合規(guī)標準：執(zhí)行“一人一碼”健康監(jiān)測，疑似病例立即隔離并上報；（二）禁止行為：隱瞞疫情信息或違規(guī)聚集；（三）風(fēng)險防控點：定期開展防疫演練，備齊防護物資。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務(wù)部每季度評估制度適用性，結(jié)合法規(guī)變化或業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每年審議修訂方案，確保制度與實際需求匹配。第十八條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）醫(yī)務(wù)部牽頭，每季度開展專項風(fēng)險排查，編制《風(fēng)險清單》并分級管理；（二）發(fā)布預(yù)警通知時，明確風(fēng)險等級、影響范圍及應(yīng)對措施。第十九條合規(guī)審查機制：（一）將專項審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：1.新入院老人評估流程；2.大型用藥調(diào)整方案；3.危重病例轉(zhuǎn)診決策；（二）規(guī)定“未經(jīng)審查不得實施”原則，審查合格后方可執(zhí)行。第二十條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由養(yǎng)老院自行處置，上報醫(yī)務(wù)部備案；（二）重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動應(yīng)急方案，明確牽頭部門與協(xié)同單位；（三）事件處置后形成《處置報告》，逐級上報至公司總部。第二十一條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形與處罰標準：1.違規(guī)操作導(dǎo)致老人健康損害，處X萬元罰款并降級；2.突發(fā)事件處置不力，取消年度評優(yōu)資格；（二）處罰程序：由質(zhì)檢部調(diào)查取證，領(lǐng)導(dǎo)小組審定后執(zhí)行。第二十二條評估改進機制：（一）每年開展專項管理體系有效性評估，考核指標包括：1.風(fēng)險發(fā)現(xiàn)率；2.應(yīng)急響應(yīng)時長；3.合規(guī)差錯率；（二）評估結(jié)果作為制度優(yōu)化依據(jù)，形成閉環(huán)管理。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）各層級領(lǐng)導(dǎo)簽署《疾病管理責(zé)任書》，明確年度目標；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開例會，協(xié)調(diào)跨部門工作。第二十四條考核激勵機制：（一）專項合規(guī)情況納入部門績效考核，權(quán)重不低于X%；（二）設(shè)立“疾病管理優(yōu)秀案例獎”，與年度評優(yōu)掛鉤。第二十五條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層：每半年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，重點解讀法規(guī)政策；（二）一線員工：每月開展操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)老人健康管理系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集與風(fēng)險預(yù)警；（二）建立應(yīng)急指揮平臺，實時監(jiān)控事件處置進度。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《疾病管理合規(guī)手冊》，張貼宣傳標語強化意識；（二）員工入職時簽署《合規(guī)承諾書》，定期組織學(xué)習(xí)。第二十八條報告制度：（一）風(fēng)險事件上報：重大事件X小時內(nèi)上報至省級主管部門；