2026年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人分類分級健康服務(wù)實施方案分級施策醫(yī)防融合精準(zhǔn)照護國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為深入貫徹落實國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于推進老年人健康服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》等最新政策要求，切實響應(yīng)“根據(jù)健康狀況、年齡等為老年人提供分類分級健康服務(wù)，對健康風(fēng)險較高的相應(yīng)增加隨訪頻次，同時要關(guān)注老年人心理健康，加強指導(dǎo)”的工作部署，結(jié)合本中心服務(wù)實際，特制定本方案。本方案以精準(zhǔn)化、個性化、可及性為核心，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的老年人分類分級健康服務(wù)體系，強化醫(yī)防融合與多學(xué)科協(xié)作，全面提升老年人健康管理質(zhì)量與服務(wù)感受。一、指導(dǎo)思想與工作目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想堅持“以老年人健康為中心”，立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，依托緊密型醫(yī)共體資源支撐，以科學(xué)分類、精準(zhǔn)分級為基礎(chǔ)，以健康風(fēng)險干預(yù)、心理健康關(guān)懷為重點，以信息化賦能與多學(xué)科協(xié)作為保障，構(gòu)建“評估－分級－干預(yù)－隨訪－轉(zhuǎn)診”全周期閉環(huán)服務(wù)模式，推動老年人健康服務(wù)從“普惠覆蓋”向“精準(zhǔn)提質(zhì)”轉(zhuǎn)型，切實維護老年人健康權(quán)益，提升老年人健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量。（二）工作目標(biāo)1.分級覆蓋全面化。2026年底前，完成轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人健康分級評估全覆蓋，建立動態(tài)更新的分級健康檔案；80歲以上高齡、失能失智、獨居空巢、合并多重慢性病等重點老年人群分級服務(wù)覆蓋率達100%。2.服務(wù)干預(yù)精準(zhǔn)化。針對不同分級老年人制定差異化服務(wù)策略，健康風(fēng)險較高群體隨訪頻次達標(biāo)率100%；高血壓、2型糖尿病老年患者規(guī)范管理率分別提升至82%、85%以上；老年綜合征（跌倒、營養(yǎng)不良、認知障礙等）早期識別率達80%以上。3.心理關(guān)懷常態(tài)化。建立老年人心理健康篩查與干預(yù)機制，重點人群心理健康評估覆蓋率達90%以上；組建專業(yè)心理服務(wù)團隊，為有需求的老年人提供個性化心理指導(dǎo)，心理健康知識知曉率提升至85%以上。4.服務(wù)體系規(guī)范化。形成權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范、協(xié)作順暢的分類分級服務(wù)機制，多學(xué)科協(xié)作服務(wù)響應(yīng)率達100%；老年人對健康服務(wù)的滿意度達95%以上，健康獲得感顯著增強。二、服務(wù)對象與分級標(biāo)準(zhǔn)（一）服務(wù)對象本方案服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人，重點聚焦80歲及以上高齡老年人、失能（巴氏指數(shù)≤60分）/失智（簡易精神狀態(tài)檢查量表MMSE≤24分）老年人、獨居空巢老年人、合并2種及以上慢性病老年人、有心理健康服務(wù)需求的老年人。（二）分級標(biāo)準(zhǔn)采用“基礎(chǔ)信息采集+多維度評估”的方式，結(jié)合年齡、健康狀況、功能狀態(tài)、心理狀態(tài)等核心指標(biāo)，將老年人劃分為三級（一級低風(fēng)險為藍色，二級中風(fēng)險為黃色，三級高風(fēng)險為紅色），實行差異化管理。評估工具統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)化量表，包括日常生活能力量表（ADL）、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、老年人綜合評估（CGA）量表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（MNA-SF）、跌倒風(fēng)險評估（Morse量表）及心理健康篩查量表（PHQ-9/GAD-7）。1.一級（低風(fēng)險）：65-79歲，無明確慢性疾病或僅單系統(tǒng)慢性病穩(wěn)定控制，日常生活能力正常（ADL評分≥90分），認知功能正常（MMSE≥27分），營養(yǎng)狀況良好（MNA-SF≥17分），無跌倒高風(fēng)險（Morse評分＜25分），非獨居且社會支持良好，心理健康篩查無異常。2.二級（中風(fēng)險）：65-79歲合并2種及以上慢性病穩(wěn)定期，或80歲及以上健康狀況穩(wěn)定；日常生活能力輕度受損（ADL評分60—89分），或認知功能輕度障礙（MMSE21-26分）；存在跌倒中風(fēng)險（Morse評分25—44分）或輕度營養(yǎng)風(fēng)險（MNA-SF12-16分）；獨居空巢或社會支持較弱；心理健康篩查存在輕度焦慮/抑郁傾向（PHQ-9/GAD-7評分5—9分）。3.三級（高風(fēng)險）：合并2種及以上慢性病急性加重期或控制不佳，或失能（ADL評分≤59分）、中重度失智（MMSE≤20分）；存在跌倒高風(fēng)險（Morse評分≥45分）或中度至重度營養(yǎng)風(fēng)險（MNA-SF＜12分）；長期臥床、終末期疾病、獨居失助；心理健康篩查存在中重度焦慮/抑郁（PHQ-9/GAD-7評分≥10分）或有自殺傾向。分級評估實行“首次服務(wù)必評、定期復(fù)評、病情變化即時評”機制：一級老年人每12個月復(fù)評1次，二級每6個月復(fù)評1次，三級每3個月復(fù)評1次或病情變化時即時復(fù)評，評估結(jié)果及時錄入電子健康檔案并動態(tài)更新。三、重點服務(wù)內(nèi)容與實施流程（一）全流程分級服務(wù)實施步驟1.摸底排查與信息建檔。依托社區(qū)網(wǎng)格化管理，聯(lián)合居委會、物業(yè)、養(yǎng)老機構(gòu)開展老年人信息摸底，建立轄區(qū)老年人基礎(chǔ)信息庫，明確服務(wù)對象范圍。對未建立健康檔案的老年人，同步完成建檔工作；對已建檔老年人，補充完善分級評估所需信息，確保檔案信息完整準(zhǔn)確。2.科學(xué)評估與分級認定。組建專業(yè)評估團隊，由家庭醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員組成，必要時邀請上級醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家參與。通過入戶走訪、集中評估、門診接診等多種方式，完成老年人多維度評估，根據(jù)評估結(jié)果確定分級等級，經(jīng)團隊審核后錄入健康檔案，生成個性化服務(wù)計劃書。3.差異化干預(yù)與精準(zhǔn)服務(wù)。根據(jù)分級結(jié)果制定針對性服務(wù)方案，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次、方式與責(zé)任人；通過家庭醫(yī)生團隊履約服務(wù)、多學(xué)科協(xié)作干預(yù)、醫(yī)共體轉(zhuǎn)診幫扶等形式，落實各項服務(wù)措施；建立服務(wù)臺賬，詳細記錄服務(wù)過程與效果。4.動態(tài)隨訪與等級調(diào)整。按照分級隨訪要求開展常態(tài)化隨訪，及時掌握老年人健康狀況變化；對健康狀況改善的老年人，經(jīng)評估后下調(diào)分級并調(diào)整服務(wù)策略；對健康狀況惡化的老年人，即時上調(diào)分級并強化干預(yù)措施，確保服務(wù)動態(tài)適配。5.規(guī)范轉(zhuǎn)診與連續(xù)管理。對超出社區(qū)服務(wù)能力的重癥、疑難病例，及時啟動醫(yī)共體轉(zhuǎn)診通道，對接二級及以上醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科或相關(guān)?？?；在上級醫(yī)院診療結(jié)束后，及時接收下轉(zhuǎn)患者，接續(xù)開展康復(fù)期健康管理，實現(xiàn)“社區(qū)－醫(yī)院－社區(qū)”無縫銜接。（二）分級差異化服務(wù)核心內(nèi)容1.一級（低風(fēng)險，綠色）老年人：以健康促進與預(yù)防保健為主，筑牢健康基礎(chǔ)。?健康體檢：每年開展1次全面健康體檢，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖、腹部B超等項目，出具個性化健康評估報告與健康指導(dǎo)建議。?健康宣教：每季度開展1次集中健康講座，內(nèi)容涵蓋合理膳食、科學(xué)運動、慢性病預(yù)防、疫苗接種（流感、肺炎等）等；每月推送1次健康提示信息，引導(dǎo)養(yǎng)成健康生活方式。?常規(guī)隨訪：每6個月開展1次面對面隨訪，了解健康狀況，更新健康檔案；鼓勵參與社區(qū)自我健康管理小組，提升自主健康管理能力。2.二級（中風(fēng)險，黃色）老年人：以慢病規(guī)范管理與風(fēng)險干預(yù)為主，延緩健康狀況惡化。?慢病管理：對合并慢性病的老年人，每月開展1次面對面隨訪，監(jiān)測血壓、血糖等指標(biāo)，調(diào)整用藥方案；提供4-12周長期處方服務(wù)，藥師同步開展居家藥學(xué)指導(dǎo)，避免潛在不適當(dāng)用藥。?風(fēng)險干預(yù)：針對跌倒中風(fēng)險人群，開展居家環(huán)境安全評估，提供防跌倒指導(dǎo)（如佩戴防滑鞋、安裝扶手），每季度開展1次平衡功能訓(xùn)練；對輕度營養(yǎng)風(fēng)險人群，制定個性化膳食方案，開展食養(yǎng)藥膳指導(dǎo)，每月監(jiān)測1次體重變化。?心理關(guān)懷：每季度開展1次心理健康隨訪，通過交談了解心理狀態(tài)；對有輕度焦慮/抑郁傾向的老年人，開展情緒疏導(dǎo)，組織參與社區(qū)文體活動，緩解心理壓力。?隨訪頻次：每3個月開展1次全面面對面隨訪，結(jié)合電話隨訪、線上咨詢等方式，及時響應(yīng)健康需求。3.三級（高風(fēng)險，紅色）老年人：以重癥監(jiān)護、康復(fù)護理與心理支持為主，保障生命質(zhì)量。?重癥管理與康復(fù)護理：對慢性病急性加重期老年人，每周開展1次面對面隨訪，必要時上門監(jiān)測生命體征，協(xié)助調(diào)整治療方案；對失能失智老年人，提供上門護理服務(wù)（壓瘡護理、鼻飼護理、康復(fù)訓(xùn)練等），每年服務(wù)頻次不少于6次；探索家庭醫(yī)生參與長護失能等級評估，對接長護險服務(wù)資源。?多學(xué)科協(xié)作干預(yù)：在72小時內(nèi)啟動多學(xué)科協(xié)作（MDT）會診，成員包括老年科醫(yī)師、康復(fù)治療師、藥師、心理醫(yī)師、社會工作者等，制定個性化干預(yù)方案，明確健康問題排序、干預(yù)目標(biāo)與責(zé)任分工；每季度召開1次MDT復(fù)盤會，優(yōu)化服務(wù)方案。?心理健康干預(yù)：對中重度焦慮/抑郁老年人，由專業(yè)心理醫(yī)師提供一對一心理輔導(dǎo)，每月至少1次；對有自殺傾向的老年人，建立“家庭－社區(qū)－醫(yī)療機構(gòu)”協(xié)同監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)，及時對接精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)，落實危機干預(yù)措施。?便捷轉(zhuǎn)診與延續(xù)服務(wù)：為重癥老年人開通醫(yī)共體轉(zhuǎn)診綠色通道，優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院專家門診、檢查檢驗與住院床位；上級醫(yī)院診療結(jié)束后，48小時內(nèi)完成下轉(zhuǎn)患者隨訪，接續(xù)開展康復(fù)期管理與護理指導(dǎo)。?隨訪頻次：健康穩(wěn)定期每1個月開展1次面對面隨訪，病情不穩(wěn)定期每周1次，必要時每日隨訪，動態(tài)監(jiān)測健康狀況變化。（三）特色服務(wù)舉措1.構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”服務(wù)模式。升級線上服務(wù)平臺，為老年人提供健康檔案查詢、用藥提醒、線上咨詢、預(yù)約隨訪等服務(wù)；推廣智能可穿戴設(shè)備應(yīng)用，為三秦老年人提供實時生命體征監(jiān)測與異常預(yù)警，實現(xiàn)健康風(fēng)險早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。2.推廣中醫(yī)特色健康服務(wù)。將中醫(yī)適宜技術(shù)納入分級服務(wù)包，為一級老年人（綠色）提供中醫(yī)體質(zhì)辨識與個性化養(yǎng)生指導(dǎo)；為二級老年人（黃色）提供艾灸、拔罐等中醫(yī)保健服務(wù)；為三級老年人（紅色）提供中醫(yī)康復(fù)護理（如穴位按摩、中藥熏洗），改善功能障礙與不適癥狀。3.建立“老年健康管家”制度。為每位三級老年人配備專屬健康管家，由家庭醫(yī)生團隊核心成員擔(dān)任，負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)服務(wù)資源、跟蹤服務(wù)進度、反饋服務(wù)需求，實現(xiàn)“一人一管家、服務(wù)全跟進”。四、服務(wù)保障體系（一）組織保障成立老年人分類分級健康服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任任組長，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)服務(wù)開展；明確家庭醫(yī)生團隊、公衛(wèi)科、護理部、藥房等部門職責(zé)，形成分工協(xié)作、齊抓共管的工作格局。主動對接轄區(qū)政府、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、民政等部門，爭取政策支持，推動資源整合，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”協(xié)同服務(wù)體系。（二）隊伍保障1.組建專業(yè)服務(wù)團隊。每個家庭醫(yī)生團隊至少配備1名具備老年醫(yī)學(xué)服務(wù)能力的醫(yī)師，通過引進、培訓(xùn)等方式，充實康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人才；依托醫(yī)共體，對接上級醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家，建立定點幫扶與遠程指導(dǎo)機制。2.強化能力培訓(xùn)。制定年度培訓(xùn)計劃，每季度開展1次分級服務(wù)專題培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋評估量表使用、老年綜合征管理、心理健康干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作等；組織家庭醫(yī)生到上級醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科進修學(xué)習(xí)，提升專業(yè)服務(wù)能力。（三）經(jīng)費與醫(yī)保保障積極爭取財政專項經(jīng)費支持，保障分級評估、隨訪干預(yù)、設(shè)備購置、人員培訓(xùn)等工作開展；完善醫(yī)保支付政策，將老年人分類分級健康服務(wù)相關(guān)項目納入醫(yī)保支付范圍，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)；落實長護險與基本醫(yī)療服務(wù)銜接政策，提高失能老年人服務(wù)保障水平。（四）信息化保障升級社區(qū)健康信息管理平臺，完善老年人分級健康檔案模塊，實現(xiàn)評估數(shù)據(jù)自動錄入、分級結(jié)果智能判定、服務(wù)提醒自動推送；推動與醫(yī)共體上級醫(yī)院信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認、診療信息共享，提升服務(wù)協(xié)同效率；保障信息安全，嚴(yán)格保護老年人個人健康信息。（五）質(zhì)量控制與監(jiān)督建立分級服務(wù)質(zhì)量控制小組，每月開展1次內(nèi)部質(zhì)量檢查，重點核查評估準(zhǔn)確性、服務(wù)頻次達標(biāo)率、干預(yù)措施有效性等；每季度接受上級衛(wèi)生健康部門質(zhì)量評估，對發(fā)現(xiàn)的問題建立整改臺賬，限期整改到位。暢通投訴舉報渠道，設(shè)立服務(wù)監(jiān)督電話與意見箱，及時響應(yīng)老年人服務(wù)訴求，不斷優(yōu)化服務(wù)流程。五、實施步驟（一）部署啟動階段（2026年1—3月）各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合本方案制定本地實施細則，明確任務(wù)分工、時間節(jié)點與責(zé)任人；完成服務(wù)團隊組建與專題培訓(xùn)；開展轄區(qū)老年人信息摸底與宣傳動員，營造良好工作氛