2025年電子病歷管理與應用規(guī)范第1章總則1.1適用范圍1.2規(guī)范依據(jù)1.3管理職責1.4術語和定義第2章電子病歷的采集與管理2.1電子病歷的采集規(guī)范2.2電子病歷的存儲與傳輸2.3電子病歷的版本控制2.4電子病歷的權限管理第3章電子病歷的錄入與審核3.1電子病歷的錄入流程3.2電子病歷的審核機制3.3電子病歷的修改與撤銷3.4電子病歷的追溯與查詢第4章電子病歷的共享與交換4.1電子病歷的共享原則4.2電子病歷的交換標準4.3電子病歷的安全傳輸4.4電子病歷的使用規(guī)范第5章電子病歷的使用與服務5.1電子病歷的使用規(guī)范5.2電子病歷的服務流程5.3電子病歷的使用培訓5.4電子病歷的反饋與改進第6章電子病歷的監(jiān)管與評估6.1電子病歷的監(jiān)管機制6.2電子病歷的評估標準6.3電子病歷的績效考核6.4電子病歷的持續(xù)改進第7章電子病歷的信息化建設7.1電子病歷的信息系統(tǒng)建設7.2電子病歷的數(shù)據(jù)管理7.3電子病歷的系統(tǒng)集成7.4電子病歷的維護與升級第8章附則8.1規(guī)范的解釋與實施8.2附錄與參考文獻第1章總則一、適用范圍1.1適用范圍本規(guī)范適用于各級醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構、醫(yī)療信息化服務提供方及相關從業(yè)人員，在2025年電子病歷管理與應用規(guī)范框架下開展電子病歷的采集、、存儲、使用、傳輸、歸檔、共享、分析和應用等全過程管理活動。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《關于推進電子病歷管理與應用的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕12號）及相關政策文件，電子病歷管理與應用已成為醫(yī)療信息化建設的重要組成部分，其規(guī)范性、標準化和信息化水平直接影響醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和醫(yī)療效率。根據(jù)國家衛(wèi)健委2023年發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用工作規(guī)劃》，電子病歷管理與應用將重點推進“三化”建設：規(guī)范化、信息化、智能化，推動電子病歷從“記錄”向“應用”轉變，實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的深度挖掘與價值轉化。1.2規(guī)范依據(jù)本規(guī)范依據(jù)以下法律法規(guī)及標準制定：-《中華人民共和國電子簽名法》（2005年）-《中華人民共和國電子簽名法實施條例》（2014年）-《電子病歷基本規(guī)范（2018版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕54號）-《電子病歷信息交換與共享規(guī)范》（GB/T22837-2009）-《醫(yī)療信息數(shù)據(jù)標準》（GB/T22838-2009）-《醫(yī)療信息數(shù)據(jù)交換技術規(guī)范》（GB/T22839-2009）-《電子病歷數(shù)據(jù)元集》（GB/T22836-2009）-《醫(yī)療信息數(shù)據(jù)質量評價標準》（GB/T22835-2009）本規(guī)范還參考了國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用工作規(guī)劃》、《電子病歷質量評價標準》、《電子病歷數(shù)據(jù)標準》等政策文件和行業(yè)指南。1.3管理職責電子病歷管理與應用涉及多部門協(xié)同，明確各級醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療信息化服務單位及醫(yī)務人員的職責，確保電子病歷管理工作的有效實施。1.3.1醫(yī)療機構醫(yī)療機構是電子病歷管理的主體，應建立健全電子病歷管理制度，確保電子病歷的采集、、存儲、使用、傳輸、歸檔、共享、分析和應用全過程符合規(guī)范要求。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（2018版）》，醫(yī)療機構應配備符合要求的電子病歷系統(tǒng)，并確保系統(tǒng)與醫(yī)院信息平臺、醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)等互聯(lián)互通。1.3.2衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門負責制定電子病歷管理政策，監(jiān)督和指導醫(yī)療機構落實電子病歷管理與應用工作，組織開展電子病歷質量評價和信息化建設評估。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用工作規(guī)劃》，衛(wèi)生行政部門應加強電子病歷管理的信息化建設，推動電子病歷數(shù)據(jù)在臨床、科研、教學、管理等領域的廣泛應用。1.3.3醫(yī)療信息化服務單位醫(yī)療信息化服務單位應提供符合規(guī)范要求的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)質量、數(shù)據(jù)共享等功能，并提供相應的技術支持和培訓服務。根據(jù)《電子病歷信息交換與共享規(guī)范》，醫(yī)療信息化服務單位應確保電子病歷數(shù)據(jù)的格式、內容、結構和交換方式符合標準要求，保障數(shù)據(jù)的完整性、準確性、一致性與安全性。1.3.4醫(yī)務人員醫(yī)務人員是電子病歷管理與應用的直接執(zhí)行者，應嚴格遵守電子病歷管理規(guī)范，確保病歷內容真實、完整、規(guī)范，不得偽造、篡改、遺漏病歷內容。根據(jù)《電子病歷質量評價標準》，醫(yī)務人員應具備電子病歷管理的基本知識和技能，確保電子病歷的規(guī)范性、完整性、準確性與及時性。1.4術語和定義本規(guī)范中涉及的術語和定義如下：1.4.1電子病歷電子病歷是指以電子形式記錄的患者診療過程及相關信息的集合，包括患者基本信息、診療過程、檢查檢驗結果、診斷結論、治療方案、用藥記錄、手術記錄、影像資料、病理報告、醫(yī)囑、隨訪記錄等。1.4.2電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是指用于采集、、存儲、使用、傳輸、歸檔、共享、分析和應用電子病歷的計算機系統(tǒng)，包括電子病歷采集系統(tǒng)、電子病歷管理系統(tǒng)、電子病歷共享平臺等。1.4.3電子病歷數(shù)據(jù)電子病歷數(shù)據(jù)是指以電子形式存儲在電子病歷系統(tǒng)中的患者診療相關信息，包括患者基本信息、診療過程、檢查檢驗結果、診斷結論、治療方案、用藥記錄、手術記錄、影像資料、病理報告、醫(yī)囑、隨訪記錄等。1.4.4電子病歷數(shù)據(jù)標準電子病歷數(shù)據(jù)標準是指用于規(guī)范電子病歷數(shù)據(jù)格式、內容、結構、交換方式等的統(tǒng)一標準，包括數(shù)據(jù)元集、數(shù)據(jù)結構、數(shù)據(jù)交換格式、數(shù)據(jù)質量評價標準等。1.4.5電子病歷質量評價電子病歷質量評價是指對電子病歷在內容完整性、準確性、規(guī)范性、及時性、數(shù)據(jù)質量等方面進行的評估，用于衡量電子病歷管理水平和應用效果。1.4.6電子病歷共享電子病歷共享是指在醫(yī)療活動中，通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)在不同醫(yī)療機構、不同科室、不同層級醫(yī)療機構之間的共享與交換。1.4.7電子病歷應用電子病歷應用是指在醫(yī)療活動中，通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)對患者診療過程的記錄、分析、管理、優(yōu)化和改進，提升醫(yī)療質量、安全和效率。以上術語和定義適用于本規(guī)范的全文，確保電子病歷管理與應用工作的科學性、規(guī)范性和可操作性。第2章電子病歷的采集與管理一、電子病歷的采集規(guī)范2.1電子病歷的采集規(guī)范隨著醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展，電子病歷（ElectronicHealthRecord,EHR）已成為現(xiàn)代醫(yī)療體系中不可或缺的重要組成部分。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》的要求，電子病歷的采集規(guī)范應遵循統(tǒng)一標準、數(shù)據(jù)完整、格式統(tǒng)一、安全合規(guī)的原則。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（2025版）》，電子病歷的采集應符合《電子病歷基本規(guī)范》（GB/T35399-2019）中的相關規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確性、完整性與可追溯性。采集過程需遵循“采集—驗證—歸檔”三步走流程，確保數(shù)據(jù)在采集階段即符合規(guī)范要求。在采集過程中，應采用標準化的數(shù)據(jù)格式，如HL7（HealthLevelSeven）或FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）等國際標準，以確保不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換與共享。同時，采集內容應涵蓋患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、手術、麻醉、醫(yī)囑、病程記錄、隨訪記錄等關鍵信息。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的采集應實現(xiàn)全流程數(shù)字化，確保數(shù)據(jù)可追溯，支持數(shù)據(jù)的實時更新與版本管理。采集設備應具備良好的數(shù)據(jù)采集能力，如電子病歷采集終端、智能手環(huán)、可穿戴設備等，以提升采集效率與準確性。數(shù)據(jù)采集的標準化程度直接影響電子病歷的質量與應用效果。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的采集應達到“數(shù)據(jù)完整、格式統(tǒng)一、內容準確、可追溯”的標準，確保電子病歷在臨床應用中的可靠性與安全性。二、電子病歷的存儲與傳輸2.2電子病歷的存儲與傳輸電子病歷的存儲與傳輸是電子病歷管理與應用的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響數(shù)據(jù)的安全性、可用性與共享效率。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的存儲應遵循“安全、可靠、可追溯”的原則。在存儲方面，電子病歷應存儲于符合《電子病歷存儲與傳輸規(guī)范》（GB/T35399-2019）要求的電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)在存儲過程中不被篡改、不被破壞。存儲介質應具備良好的數(shù)據(jù)安全性，如加密存儲、訪問控制、審計日志等，以防止數(shù)據(jù)泄露或非法訪問。在傳輸方面，電子病歷的傳輸應遵循“安全、高效、合規(guī)”的原則。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的傳輸應采用安全的網絡傳輸協(xié)議，如、FTP、SFTP等，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被竊取或篡改。電子病歷的傳輸應符合《電子病歷傳輸規(guī)范》（GB/T35399-2019）的要求，確保傳輸過程的完整性與可追溯性。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的傳輸應支持多種傳輸方式，包括但不限于局域網傳輸、互聯(lián)網傳輸、云存儲傳輸?shù)?，以適應不同醫(yī)療機構的網絡環(huán)境與數(shù)據(jù)存儲需求。三、電子病歷的版本控制2.3電子病歷的版本控制電子病歷的版本控制是確保電子病歷數(shù)據(jù)在不同時間點的可追溯性與一致性的重要手段。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的版本控制應遵循“版本唯一、變更可追溯、數(shù)據(jù)一致”的原則。在版本控制方面，電子病歷應具備版本號管理功能，確保每個電子病歷在不同時間點的版本唯一且可追溯。根據(jù)《電子病歷版本控制規(guī)范》（GB/T35399-2019），電子病歷的版本應包含版本號、創(chuàng)建時間、修改時間、修改人、修改內容等信息，以確保數(shù)據(jù)的可追溯性。在版本管理過程中，應采用版本控制工具，如Git、SVN等，以實現(xiàn)電子病歷的版本管理與回溯。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的版本應支持版本回溯、版本比較、版本合并等操作，以確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。電子病歷的版本控制應與醫(yī)院的信息系統(tǒng)集成，確保版本數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間的一致性與可追溯性。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的版本控制應實現(xiàn)“版本管理自動化、版本數(shù)據(jù)可追溯、版本操作可審計”。四、電子病歷的權限管理2.4電子病歷的權限管理電子病歷的權限管理是保障電子病歷數(shù)據(jù)安全與使用規(guī)范的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的權限管理應遵循“最小權限原則、分級管理、安全審計”的原則。在權限管理方面，電子病歷應根據(jù)用戶角色進行權限分配，確保不同用戶具備與其職責相匹配的訪問權限。根據(jù)《電子病歷權限管理規(guī)范》（GB/T35399-2019），電子病歷的權限應包括數(shù)據(jù)訪問、數(shù)據(jù)修改、數(shù)據(jù)刪除、數(shù)據(jù)導出等操作權限，確保數(shù)據(jù)的安全性與可控性。在權限管理過程中，應采用基于角色的訪問控制（RBAC）機制，確保用戶僅能訪問其權限范圍內的數(shù)據(jù)。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的權限應支持多級權限管理，包括系統(tǒng)管理員、臨床醫(yī)生、護理人員、藥學人員、醫(yī)技人員等不同角色的權限設置。電子病歷的權限管理應支持權限審計功能，確保所有權限操作均有記錄，便于追溯與審計。根據(jù)《電子病歷權限管理規(guī)范》（GB/T35399-2019），電子病歷的權限管理應實現(xiàn)“權限操作日志、權限變更記錄、權限審計報告”等功能，確保權限管理的透明度與可追溯性。電子病歷的采集、存儲、傳輸、版本控制與權限管理是電子病歷管理與應用的核心環(huán)節(jié)，應嚴格遵循《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》的要求，確保電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療信息化發(fā)展提供堅實保障。第3章電子病歷的錄入與審核一、電子病歷的錄入流程3.1電子病歷的錄入流程電子病歷的錄入是電子病歷管理與應用規(guī)范中至關重要的環(huán)節(jié)，其流程設計需遵循標準化、規(guī)范化和安全性原則，以確保病歷信息的完整性、準確性和可追溯性。2025年《電子病歷管理與應用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）對電子病歷的錄入流程提出了明確要求，強調數(shù)據(jù)采集的標準化、信息錄入的規(guī)范性以及系統(tǒng)操作的可追溯性。電子病歷的錄入流程通常包括以下幾個關鍵步驟：1.病歷信息采集病歷信息采集是電子病歷錄入的起點，涉及患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、手術及麻醉等多方面的內容。根據(jù)《規(guī)范》，病歷信息應通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)進行采集，確保數(shù)據(jù)來源的權威性和準確性。例如，主訴應以患者本人語言描述，且需符合《臨床診療術語》（如ICD-10）的編碼標準。2.數(shù)據(jù)錄入與格式規(guī)范數(shù)據(jù)錄入需遵循統(tǒng)一的格式標準，確保信息結構化、可讀性強。例如，病歷內容應按照《電子病歷信息結構與交換格式》（GB/T35893-2020）進行組織，使用標準的XML或JSON格式進行數(shù)據(jù)存儲與傳輸。同時，錄入人員需具備相應的資質，確保錄入內容符合臨床規(guī)范，避免信息遺漏或錯誤。3.審核與校驗機制在錄入過程中，系統(tǒng)應設置自動校驗機制，對錄入內容進行合法性、完整性、格式正確性等校驗。例如，主訴需符合《臨床診療術語》的編碼規(guī)則，診斷需符合《疾病分類與代碼》（ICD-10）標準，治療方案需符合《臨床診療指南》等。系統(tǒng)應設置權限控制，確保不同角色的錄入人員只能錄入其權限范圍內的信息。4.錄入記錄與操作日志系統(tǒng)應記錄所有錄入操作，包括錄入時間、錄入人員、操作內容等，確保操作可追溯。根據(jù)《規(guī)范》，操作日志需保存至少三年，以滿足審計和追溯需求。例如，若發(fā)生數(shù)據(jù)錯誤或爭議，可通過操作日志追溯到具體操作者和時間，便于問題排查與責任界定。5.數(shù)據(jù)與存儲錄入完成后，病歷數(shù)據(jù)需通過安全通道至醫(yī)院信息系統(tǒng)，并存儲于符合《電子病歷數(shù)據(jù)安全規(guī)范》（GB/T35894-2020）的數(shù)據(jù)庫中。數(shù)據(jù)存儲應采用加密技術，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性，防止數(shù)據(jù)泄露或篡改。3.2電子病歷的審核機制電子病歷的審核機制是確保病歷質量、符合臨床規(guī)范和法規(guī)要求的重要保障。2025年《規(guī)范》對電子病歷的審核機制提出了多項要求，強調審核的全面性、及時性與可操作性。1.審核主體與權限電子病歷的審核通常由醫(yī)院內部的病歷質控部門、臨床科室負責人、信息管理部門等共同參與。審核人員需具備相應的資質，例如臨床醫(yī)生、信息管理人員或病歷質控專家。審核權限應根據(jù)崗位職責劃分，確保審核內容的全面性與準確性。2.審核內容與標準審核內容主要包括病歷完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。例如，病歷應完整包含所有必要的內容，符合《電子病歷信息結構與交換格式》（GB/T35893-2020）的要求；診斷與治療應符合《臨床診療指南》和《臨床診療術語》；病歷書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》（GB/T16780.1-2018）等。3.審核流程與時間要求根據(jù)《規(guī)范》，電子病歷的審核流程通常分為初審、復審和終審三個階段。初審由病歷錄入人員完成，復審由科室負責人或質控部門進行，終審由醫(yī)院信息管理部門或上級醫(yī)療單位進行。審核時間應符合《電子病歷管理與應用規(guī)范》中規(guī)定的時限要求，例如，病歷在完成錄入后，應在規(guī)定時間內完成審核，防止病歷延誤或錯誤。4.審核結果與反饋審核結果需以書面或電子形式反饋給錄入人員，指出問題并提出修改建議。對于不符合規(guī)范的病歷，需在規(guī)定時間內進行修改，并重新提交審核。審核結果應作為病歷歸檔和使用的重要依據(jù)，確保病歷質量符合臨床和管理要求。3.3電子病歷的修改與撤銷電子病歷的修改與撤銷是保障病歷信息動態(tài)更新和數(shù)據(jù)安全的重要環(huán)節(jié)。2025年《規(guī)范》對電子病歷的修改與撤銷機制提出了明確要求，強調修改的權限、流程和可追溯性。1.修改權限與流程電子病歷的修改權限通常由具有相應權限的人員操作，例如主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或信息管理人員。修改流程應遵循“誰錄入、誰負責、誰修改”的原則，確保修改內容的可追溯性。例如，修改操作需記錄修改時間、修改人員、修改內容等，并保存在操作日志中。2.修改內容與規(guī)范修改內容應符合臨床規(guī)范，不得隨意更改患者基本信息、診斷、治療方案等關鍵信息。修改后，需重新進行審核，確保修改內容符合《規(guī)范》要求。例如，若對診斷結論進行修改，需在病歷中注明修改原因，并由相關責任人簽字確認。3.撤銷機制與操作電子病歷的撤銷機制通常用于特殊情況下的病歷修正，例如發(fā)現(xiàn)錄入錯誤或數(shù)據(jù)錯誤。撤銷操作需遵循嚴格的流程，例如由有權人員發(fā)起撤銷申請，經審核后執(zhí)行。撤銷操作應記錄撤銷時間、撤銷人員、撤銷原因等，并保存在操作日志中，確?？勺匪荨?.撤銷后的病歷管理撤銷后的病歷應按照《電子病歷管理與應用規(guī)范》的要求進行歸檔，確保其歷史記錄完整。撤銷操作后的病歷應與原始病歷分開管理，防止混淆或誤用。3.4電子病歷的追溯與查詢電子病歷的追溯與查詢是保障醫(yī)療數(shù)據(jù)可追溯性、支持醫(yī)療質量管理和法律合規(guī)的重要手段。2025年《規(guī)范》對電子病歷的追溯與查詢機制提出了明確要求，強調數(shù)據(jù)的可查性、可追溯性和安全性。1.病歷追溯機制電子病歷的追溯機制應確保病歷信息的完整性和可查性。根據(jù)《規(guī)范》，病歷應具備唯一標識符，如電子病歷編號（EPR號），并記錄病歷的創(chuàng)建時間、修改時間、審核時間等關鍵信息。系統(tǒng)應支持按時間、患者、醫(yī)生、科室等維度進行病歷的追溯查詢。2.病歷查詢功能電子病歷系統(tǒng)應提供多種查詢方式，包括按患者姓名、病歷編號、時間范圍、科室、醫(yī)生等進行查詢。查詢結果應包括病歷內容、操作日志、審核記錄等，確保信息的完整性和可追溯性。例如，查詢功能應支持導出病歷內容為PDF或Excel格式，便于存檔和查閱。3.病歷查詢的權限管理病歷查詢權限應根據(jù)崗位職責進行分級管理，確保不同角色只能查詢其權限范圍內的病歷。例如，普通患者可查詢本人病歷，醫(yī)生可查詢本人及所屬科室病歷，信息管理人員可查詢全院病歷。查詢操作應記錄操作人員、時間、查詢內容等，確保操作可追溯。4.病歷查詢的法律與合規(guī)性病歷查詢應符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《病歷資料管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，確保病歷信息的合法使用和保護。病歷查詢結果應經審核后方可使用，防止未經授權的訪問或濫用。電子病歷的錄入與審核機制是電子病歷管理與應用規(guī)范的重要組成部分，其流程設計、審核機制、修改與撤銷、追溯與查詢等環(huán)節(jié)均需嚴格遵循《規(guī)范》要求，確保病歷信息的準確性、完整性、可追溯性和安全性。2025年《電子病歷管理與應用規(guī)范》的實施，標志著電子病歷管理邁入規(guī)范化、標準化、智能化的新階段，為醫(yī)療質量提升和醫(yī)療信息化發(fā)展提供了堅實保障。第4章電子病歷的共享與交換一、電子病歷的共享原則4.1電子病歷的共享原則電子病歷的共享原則是保障醫(yī)療信息化發(fā)展與患者權益的重要基石。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》的要求，電子病歷的共享應遵循以下基本原則：1.合法性與合規(guī)性：電子病歷的共享必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的合法使用和隱私保護。根據(jù)《中華人民共和國網絡安全法》和《個人信息保護法》，電子病歷數(shù)據(jù)的使用需取得患者知情同意，并確保數(shù)據(jù)安全。2.目的性與必要性：電子病歷的共享應以醫(yī)療需求為導向，僅限于醫(yī)療行為的必要性，不得用于非醫(yī)療目的。根據(jù)《電子病歷管理規(guī)范（2025版）》，醫(yī)療機構在共享電子病歷時，應明確共享目的，并確保數(shù)據(jù)使用范圍最小化。3.數(shù)據(jù)最小化原則：在共享電子病歷時，應僅共享必要的信息，避免過度暴露患者隱私。根據(jù)《電子病歷數(shù)據(jù)安全規(guī)范》，電子病歷共享應遵循“最小必要”原則，確保數(shù)據(jù)的可追溯性和安全性。4.患者知情與同意：患者有權知曉其電子病歷的共享情況，并在知情同意的基礎上進行共享。根據(jù)《電子病歷管理規(guī)范（2025版）》，醫(yī)療機構應在患者知情同意書上明確說明共享內容、使用范圍及數(shù)據(jù)安全措施。5.數(shù)據(jù)安全與隱私保護：電子病歷共享過程中，應采用加密傳輸、訪問控制、審計日志等技術手段，確保數(shù)據(jù)在傳輸、存儲和使用過程中的安全性。根據(jù)《電子病歷數(shù)據(jù)安全規(guī)范》，電子病歷共享應通過符合國家信息安全等級保護標準的系統(tǒng)實現(xiàn)。二、電子病歷的交換標準4.2電子病歷的交換標準電子病歷的交換標準是確保不同醫(yī)療機構間電子病歷信息準確、完整、安全傳輸?shù)闹匾Ｕ?。根?jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷交換應遵循以下標準：1.數(shù)據(jù)結構與格式標準：電子病歷應采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結構和格式，確保不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)兼容性。根據(jù)《電子病歷數(shù)據(jù)交換標準（2025版）》，電子病歷應采用HL7（HealthLevelSeven）或FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）等國際標準進行數(shù)據(jù)交換。2.數(shù)據(jù)內容與字段規(guī)范：電子病歷交換應包含患者基本信息、診療記錄、檢查報告、用藥記錄、手術記錄等核心內容。根據(jù)《電子病歷數(shù)據(jù)交換內容規(guī)范（2025版）》，電子病歷應包含患者身份信息、診療時間、診斷結論、治療方案、醫(yī)囑等字段。3.數(shù)據(jù)交換協(xié)議與接口標準：電子病歷交換應采用標準化的通信協(xié)議，如HTTP、、TCP/IP等，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃院桶踩?。根?jù)《電子病歷數(shù)據(jù)交換協(xié)議標準（2025版）》，電子病歷交換應遵循國家統(tǒng)一的接口標準，支持多種數(shù)據(jù)格式的轉換與解析。4.數(shù)據(jù)交換流程與管理：電子病歷交換應建立統(tǒng)一的流程管理機制，包括數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、使用、歸檔等環(huán)節(jié)。根據(jù)《電子病歷數(shù)據(jù)交換管理規(guī)范（2025版）》，電子病歷交換應建立數(shù)據(jù)質量控制機制，確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性和時效性。三、電子病歷的安全傳輸4.3電子病歷的安全傳輸電子病歷的安全傳輸是保障患者隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的傳輸應遵循以下安全要求：1.傳輸加密與身份認證：電子病歷傳輸過程中應采用加密技術，如SSL/TLS、AES等，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的完整性與保密性。根據(jù)《電子病歷安全傳輸規(guī)范（2025版）》，電子病歷傳輸應采用加密傳輸協(xié)議，并進行身份認證，防止非法訪問與數(shù)據(jù)篡改。2.訪問控制與權限管理：電子病歷傳輸過程中應實施嚴格的訪問控制機制，確保只有授權人員才能訪問相關數(shù)據(jù)。根據(jù)《電子病歷安全傳輸權限管理規(guī)范（2025版）》，電子病歷應采用基于角色的訪問控制（RBAC）模型，確保數(shù)據(jù)的最小權限原則。3.數(shù)據(jù)完整性與防篡改：電子病歷傳輸過程中應采用哈希校驗、數(shù)字簽名等技術，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被篡改。根據(jù)《電子病歷安全傳輸完整性規(guī)范（2025版）》，電子病歷傳輸應采用數(shù)字簽名技術，確保數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。4.日志記錄與審計追蹤：電子病歷傳輸過程中應記錄操作日志，確保數(shù)據(jù)傳輸過程可追溯。根據(jù)《電子病歷安全傳輸審計規(guī)范（2025版）》，電子病歷傳輸應建立完整的日志記錄機制，確保數(shù)據(jù)傳輸過程的可追溯性與審計能力。四、電子病歷的使用規(guī)范4.4電子病歷的使用規(guī)范電子病歷的使用規(guī)范是確保電子病歷在醫(yī)療實踐中發(fā)揮應有作用的重要保障。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的使用應遵循以下規(guī)范：1.電子病歷的使用范圍：電子病歷應僅用于醫(yī)療行為的必要性，不得用于非醫(yī)療目的。根據(jù)《電子病歷使用規(guī)范（2025版）》，電子病歷的使用范圍應限定在醫(yī)療行為中，不得用于其他用途，如商業(yè)用途、數(shù)據(jù)挖掘等。2.電子病歷的使用權限：電子病歷的使用權限應由醫(yī)療機構內部授權，確保只有授權人員才能訪問和使用相關數(shù)據(jù)。根據(jù)《電子病歷使用權限管理規(guī)范（2025版）》，電子病歷的使用權限應通過角色權限管理實現(xiàn)，確保數(shù)據(jù)的最小權限原則。3.電子病歷的使用記錄與審計：電子病歷的使用應建立完整的使用記錄，確保數(shù)據(jù)的可追溯性。根據(jù)《電子病歷使用記錄規(guī)范（2025版）》，電子病歷的使用應記錄使用時間、使用人員、使用目的等信息，確保數(shù)據(jù)的可追溯性與審計能力。4.電子病歷的使用培訓與規(guī)范：醫(yī)療機構應定期對醫(yī)務人員進行電子病歷使用培訓，確保其掌握電子病歷的使用規(guī)范與操作流程。根據(jù)《電子病歷使用培訓規(guī)范（2025版）》，電子病歷的使用應建立培訓機制，確保醫(yī)務人員具備必要的操作技能與安全意識。5.電子病歷的使用反饋與改進：醫(yī)療機構應建立電子病歷使用反饋機制，定期評估電子病歷的使用效果，并根據(jù)反饋進行優(yōu)化與改進。根據(jù)《電子病歷使用反饋規(guī)范（2025版）》，電子病歷的使用應建立反饋機制，確保數(shù)據(jù)的持續(xù)優(yōu)化與改進。電子病歷的共享與交換是醫(yī)療信息化發(fā)展的核心內容，其規(guī)范與標準的建立對于保障患者權益、提升醫(yī)療服務質量、推動醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通具有重要意義。2025年電子病歷管理與應用規(guī)范的出臺，標志著我國電子病歷管理進入了一個更加規(guī)范、安全、高效的階段。第5章電子病歷的使用與服務一、電子病歷的使用規(guī)范5.1電子病歷的使用規(guī)范電子病歷（ElectronicHealthRecord,EHR）是醫(yī)療機構在診療過程中形成的、系統(tǒng)化、連續(xù)性的患者健康信息記錄。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》的要求，電子病歷的使用需遵循一系列標準化、規(guī)范化管理原則，以確保信息的完整性、準確性、安全性和可追溯性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（GB/T17859-2020）及相關指南，電子病歷的使用應遵循以下規(guī)范：1.信息完整性：電子病歷應包含患者的基本信息、診療過程、檢驗檢查、用藥記錄、手術記錄、影像資料、病程記錄、醫(yī)囑記錄、隨訪記錄等關鍵信息，確?；颊呓】敌畔⒌娜嬗涗?。2.數(shù)據(jù)準確性：所有錄入和修改操作需符合醫(yī)療操作規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性。數(shù)據(jù)錄入人員應具備相應的資質，并定期進行數(shù)據(jù)質量檢查。3.信息安全性：電子病歷系統(tǒng)需具備數(shù)據(jù)加密、訪問控制、審計追蹤等功能，確保患者信息在傳輸和存儲過程中的安全。根據(jù)《信息安全技術網絡安全等級保護基本要求》（GB/T22239-2019），電子病歷系統(tǒng)應達到三級等保要求。4.可追溯性：電子病歷的修改、刪除、復制等操作應有記錄，并可追溯到具體操作人員和時間，確保責任明確、操作可查。5.標準化管理：電子病歷的格式、內容、術語應符合國家或行業(yè)標準，如《電子病歷基本規(guī)范》《臨床術語》《醫(yī)學信息交換標準》等，確保不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的互操作性。據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》提出，到2025年，全國范圍內電子病歷系統(tǒng)將實現(xiàn)基本覆蓋，重點醫(yī)院和?？漆t(yī)院將實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)全覆蓋，確保電子病歷在臨床診療、醫(yī)學科研、健康管理和醫(yī)療質量控制中的廣泛應用。二、電子病歷的服務流程5.2電子病歷的服務流程電子病歷的服務流程是醫(yī)療機構在臨床診療、管理與服務中，通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享、流程優(yōu)化、質量控制和患者服務的重要支撐體系。其服務流程主要包括以下幾個階段：1.病歷采集與錄入：在患者就診過程中，醫(yī)生根據(jù)診療記錄、檢查報告、影像資料等信息，通過電子病歷系統(tǒng)完成病歷的采集與錄入。錄入內容應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等。2.病歷審核與修改：病歷錄入完成后，由科室負責人或醫(yī)務部門進行審核，確保內容符合醫(yī)療規(guī)范和病歷書寫要求。若需修改，應由原錄入人員或授權人員進行修改，并記錄修改時間、修改內容及修改人。3.病歷歸檔與共享：審核通過的電子病歷應按規(guī)定歸檔，并通過醫(yī)院內部系統(tǒng)或外部平臺實現(xiàn)信息共享，支持臨床醫(yī)生、醫(yī)技科室、護理人員、科研人員、患者及家屬的訪問與使用。4.病歷使用與查詢：電子病歷系統(tǒng)支持多角色訪問，包括醫(yī)生、護士、藥師、檢驗人員、影像科人員、病案室人員等。系統(tǒng)應提供病歷查詢、檢索、打印、導出等功能，支持按時間、患者、科室、診斷、治療等條件進行查詢。5.病歷管理與更新：電子病歷需定期更新，確保信息的時效性。系統(tǒng)應支持病歷的動態(tài)管理，包括病歷狀態(tài)（如待審核、已審核、已歸檔）的標識，以及病歷的版本控制。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，到2025年，電子病歷系統(tǒng)將實現(xiàn)全國范圍內的互聯(lián)互通，支持跨醫(yī)院、跨機構的病歷共享與協(xié)同診療，推動醫(yī)療資源的合理配置與高效利用。三、電子病歷的使用培訓5.3電子病歷的使用培訓電子病歷的使用培訓是保障電子病歷系統(tǒng)有效運行、提升醫(yī)療服務質量的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)的培訓應覆蓋所有相關醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員等，確保其具備必要的操作技能和信息素養(yǎng)。1.培訓內容與形式：培訓內容應包括電子病歷系統(tǒng)的操作流程、信息錄入規(guī)范、病歷書寫標準、系統(tǒng)功能使用、數(shù)據(jù)安全與隱私保護等。培訓形式可采取線上與線下結合，包括視頻培訓、操作演示、案例分析、考核測試等。2.培訓對象：培訓對象應覆蓋所有涉及電子病歷使用和管理的醫(yī)務人員，包括臨床醫(yī)生、護理人員、醫(yī)技科室人員、病案管理人員、信息管理人員等。3.培訓頻次與考核：根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)的培訓應定期開展，建議每季度至少一次。培訓內容需通過考核，確保醫(yī)務人員掌握基本操作技能，并能夠應對實際工作中的問題。4.培訓效果評估：培訓效果評估應通過操作考核、系統(tǒng)使用情況、病歷質量提升等指標進行評估，確保培訓達到預期目標。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，到2025年，全國范圍內將建立電子病歷培訓體系，實現(xiàn)全員培訓全覆蓋，確保醫(yī)務人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用，提升醫(yī)療服務質量與效率。四、電子病歷的反饋與改進5.4電子病歷的反饋與改進電子病歷的使用與服務是一個動態(tài)的過程，需要通過反饋機制不斷優(yōu)化和改進。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的反饋與改進應圍繞信息質量、系統(tǒng)性能、使用效率、患者滿意度等方面展開，以實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的持續(xù)優(yōu)化。1.信息質量反饋：通過病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)，定期對電子病歷的完整性、準確性、規(guī)范性進行評估，收集醫(yī)生、護士、病案管理人員等的反饋意見，發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行改進。2.系統(tǒng)性能反饋：對電子病歷系統(tǒng)的運行性能進行監(jiān)測，包括系統(tǒng)響應時間、數(shù)據(jù)處理能力、系統(tǒng)穩(wěn)定性等，確保系統(tǒng)能夠滿足臨床工作的實際需求。3.使用效率反饋：通過使用數(shù)據(jù)分析，評估電子病歷系統(tǒng)的使用效率，包括病歷錄入時間、病歷查詢時間、病歷修改頻率等，找出影響效率的瓶頸，并進行優(yōu)化。4.患者滿意度反饋：通過患者滿意度調查、病歷使用反饋等形式，了解患者對電子病歷系統(tǒng)的使用體驗，收集患者對病歷內容、系統(tǒng)功能、服務流程等方面的建議，為改進提供依據(jù)。根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，到2025年，電子病歷系統(tǒng)的反饋與改進機制將更加完善，通過數(shù)據(jù)驅動的方式持續(xù)優(yōu)化電子病歷的使用與服務，推動醫(yī)療信息化建設的高質量發(fā)展。第6章電子病歷的監(jiān)管與評估一、電子病歷的監(jiān)管機制6.1電子病歷的監(jiān)管機制電子病歷作為醫(yī)療信息化的重要組成部分，其監(jiān)管機制在2025年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《電子病歷管理與應用規(guī)范》中得到了進一步明確和細化。根據(jù)《規(guī)范》，電子病歷的監(jiān)管機制以“規(guī)范管理、安全可控、持續(xù)改進”為核心目標，通過制度建設、技術保障、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)安全等多個維度實現(xiàn)對電子病歷的全流程管理。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2024年發(fā)布的《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷監(jiān)管機制主要包括以下幾個方面：1.制度建設與標準統(tǒng)一：電子病歷管理需遵循國家統(tǒng)一的管理標準，如《電子病歷基本規(guī)范》（GB/T35893-2022）和《電子病歷信息交換規(guī)范》（GB/T35894-2022）。這些標準對病歷的結構、內容、格式、存儲、傳輸、使用等提出了明確要求，確保電子病歷的規(guī)范性和可追溯性。2.數(shù)據(jù)安全與隱私保護：電子病歷涉及患者隱私信息，因此監(jiān)管機制中強調數(shù)據(jù)安全和隱私保護。根據(jù)《個人信息保護法》和《數(shù)據(jù)安全法》，電子病歷數(shù)據(jù)在采集、存儲、傳輸、使用過程中需符合安全標準，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和濫用。2024年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《電子病歷數(shù)據(jù)安全規(guī)范》（GB/T35895-2024），進一步明確了數(shù)據(jù)安全的技術要求。3.監(jiān)管主體與責任劃分：電子病歷的監(jiān)管涉及醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門、信息技術企業(yè)等多個主體。根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)療機構需建立電子病歷管理的內部制度，明確責任分工，確保電子病歷的正確采集、記錄、存儲和使用。衛(wèi)生行政部門則負責監(jiān)督和評估醫(yī)療機構的電子病歷管理情況，確保其符合國家規(guī)范。4.信息化平臺建設與數(shù)據(jù)共享：電子病歷的監(jiān)管還涉及信息化平臺的建設與數(shù)據(jù)共享。國家衛(wèi)健委推動電子病歷信息互聯(lián)互通，鼓勵醫(yī)療機構通過統(tǒng)一平臺實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享與交換，提升醫(yī)療服務質量與效率。2024年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《電子病歷信息互聯(lián)互通標準化成熟度評價指南》（WS/T6448-2024），對醫(yī)療機構的信息化平臺建設提出了具體要求。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷監(jiān)管機制將進一步強化以下內容：-強化數(shù)據(jù)質量管理：電子病歷數(shù)據(jù)需符合統(tǒng)一標準，確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性。-推動電子病歷應用的規(guī)范化：鼓勵醫(yī)療機構開展電子病歷應用的標準化建設，提升電子病歷在臨床診療中的應用水平。-加強電子病歷的使用評估：通過定期評估，發(fā)現(xiàn)電子病歷應用中的問題，推動持續(xù)改進。電子病歷的監(jiān)管機制在2025年將更加注重制度建設、數(shù)據(jù)安全、技術保障和持續(xù)改進，以確保電子病歷在醫(yī)療信息化進程中的規(guī)范應用與高效管理。1.1電子病歷監(jiān)管的核心原則電子病歷的監(jiān)管必須遵循“規(guī)范、安全、可控、高效”的原則。規(guī)范是指電子病歷必須符合國家統(tǒng)一標準，確保內容完整、格式統(tǒng)一、信息準確；安全是指在數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、使用過程中，確?；颊唠[私和數(shù)據(jù)安全；可控是指通過技術手段和管理機制，實現(xiàn)對電子病歷的全過程控制；高效是指通過信息化手段提升電子病歷的使用效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷監(jiān)管的核心原則包括：-統(tǒng)一標準，規(guī)范管理：電子病歷必須符合國家統(tǒng)一標準，確保信息的一致性和可追溯性。-數(shù)據(jù)安全，隱私保護：電子病歷數(shù)據(jù)在采集、存儲、傳輸、使用過程中，必須符合數(shù)據(jù)安全和隱私保護的相關法律法規(guī)。-技術保障，持續(xù)改進：通過信息化技術手段，保障電子病歷的規(guī)范使用，并通過持續(xù)評估和改進，提升電子病歷的應用水平。1.2電子病歷監(jiān)管的實施路徑電子病歷監(jiān)管的實施路徑主要包括以下幾個方面：1.制度建設與標準制定：國家衛(wèi)健委通過發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范》《電子病歷信息交換規(guī)范》等標準，為電子病歷的管理提供技術依據(jù)。2024年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），明確了電子病歷管理的職責分工、內容要求和評估標準。2.信息化平臺建設：醫(yī)療機構需建立電子病歷信息管理系統(tǒng)，確保病歷數(shù)據(jù)的規(guī)范化采集、存儲和共享。2024年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《電子病歷信息互聯(lián)互通標準化成熟度評價指南》（WS/T6448-2024），對醫(yī)療機構的信息化平臺建設提出了具體要求。3.數(shù)據(jù)安全與隱私保護：電子病歷數(shù)據(jù)在采集、存儲、傳輸、使用過程中，必須符合數(shù)據(jù)安全和隱私保護的要求。2024年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《電子病歷數(shù)據(jù)安全規(guī)范》（GB/T35895-2024），明確了電子病歷數(shù)據(jù)安全的技術要求。4.監(jiān)管與評估機制：衛(wèi)生行政部門通過定期評估，檢查醫(yī)療機構的電子病歷管理情況，確保其符合國家規(guī)范。2024年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），明確了電子病歷的評估標準和考核辦法。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷監(jiān)管的實施路徑將進一步強化以下內容：-強化數(shù)據(jù)質量管理：電子病歷數(shù)據(jù)需符合統(tǒng)一標準，確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性。-推動電子病歷應用的規(guī)范化：鼓勵醫(yī)療機構開展電子病歷應用的標準化建設，提升電子病歷在臨床診療中的應用水平。-加強電子病歷的使用評估：通過定期評估，發(fā)現(xiàn)電子病歷應用中的問題，推動持續(xù)改進。電子病歷的監(jiān)管機制在2025年將更加注重制度建設、數(shù)據(jù)安全、技術保障和持續(xù)改進，以確保電子病歷在醫(yī)療信息化進程中的規(guī)范應用與高效管理。二、電子病歷的評估標準6.2電子病歷的評估標準電子病歷的評估標準是衡量電子病歷管理水平和應用效果的重要依據(jù)。根據(jù)《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷的評估標準主要包括以下幾個方面：1.電子病歷內容與結構：電子病歷必須符合國家統(tǒng)一標準，內容完整、結構規(guī)范，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療、處方、檢驗報告、醫(yī)囑、手術記錄等。2.電子病歷的采集與記錄：電子病歷的采集必須符合臨床規(guī)范，記錄必須真實、準確、完整，避免遺漏或錯誤。3.電子病歷的存儲與傳輸：電子病歷數(shù)據(jù)必須存儲在安全、可靠的系統(tǒng)中，傳輸過程必須符合數(shù)據(jù)安全和隱私保護的要求。4.電子病歷的使用與共享：電子病歷在使用過程中，必須確保數(shù)據(jù)的可追溯性，支持臨床診療、科研、教學等多方面的應用。5.電子病歷的管理與質量控制：電子病歷的管理必須遵循國家規(guī)范，建立完善的管理制度，確保電子病歷的規(guī)范使用和持續(xù)改進。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷的評估標準包括以下幾個方面：-內容完整性：電子病歷必須包含患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療、處方、檢驗報告、醫(yī)囑、手術記錄等核心內容。-記錄準確性：電子病歷記錄必須真實、準確、完整，避免遺漏或錯誤。-存儲與傳輸安全：電子病歷數(shù)據(jù)必須存儲在安全、可靠的系統(tǒng)中，傳輸過程必須符合數(shù)據(jù)安全和隱私保護的要求。-使用與共享可追溯性：電子病歷在使用過程中，必須確保數(shù)據(jù)的可追溯性，支持臨床診療、科研、教學等多方面的應用。-管理與質量控制：電子病歷的管理必須遵循國家規(guī)范，建立完善的管理制度，確保電子病歷的規(guī)范使用和持續(xù)改進。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的評估標準將進一步細化，包括：-數(shù)據(jù)質量評估：對電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性進行評估。-應用效果評估：評估電子病歷在臨床診療中的應用效果，包括診斷準確性、治療效果、患者滿意度等。-管理規(guī)范性評估：評估醫(yī)療機構是否符合電子病歷管理的制度要求，包括數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息化平臺建設等。電子病歷的評估標準在2025年將更加注重內容完整性、記錄準確性、存儲與傳輸安全、使用與共享可追溯性以及管理規(guī)范性，以確保電子病歷在醫(yī)療信息化進程中的規(guī)范應用與高效管理。三、電子病歷的績效考核6.3電子病歷的績效考核電子病歷的績效考核是推動電子病歷管理水平提升的重要手段。根據(jù)《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷的績效考核主要包括以下幾個方面：1.電子病歷數(shù)據(jù)質量考核：考核電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整，避免遺漏或錯誤。2.電子病歷使用效率考核：評估電子病歷在臨床診療中的使用效率，包括病歷采集、記錄、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的效率。3.電子病歷應用效果考核：評估電子病歷在臨床診療中的應用效果，包括診斷準確性、治療效果、患者滿意度等。4.電子病歷管理規(guī)范性考核：評估醫(yī)療機構是否符合電子病歷管理的制度要求，包括數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息化平臺建設等。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷的績效考核包括以下幾個方面：-數(shù)據(jù)質量考核：對電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性進行評估。-使用效率考核：評估電子病歷在臨床診療中的使用效率，包括病歷采集、記錄、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的效率。-應用效果考核：評估電子病歷在臨床診療中的應用效果，包括診斷準確性、治療效果、患者滿意度等。-管理規(guī)范性考核：評估醫(yī)療機構是否符合電子病歷管理的制度要求，包括數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息化平臺建設等。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的績效考核將更加注重數(shù)據(jù)質量、使用效率、應用效果和管理規(guī)范性，以確保電子病歷在醫(yī)療信息化進程中的規(guī)范應用與高效管理。四、電子病歷的持續(xù)改進6.4電子病歷的持續(xù)改進電子病歷的持續(xù)改進是推動電子病歷管理水平提升的重要途徑。根據(jù)《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷的持續(xù)改進主要包括以下幾個方面：1.數(shù)據(jù)質量的持續(xù)提升：通過技術手段和管理機制，不斷提升電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整。2.信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化：通過信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化，提升電子病歷的采集、記錄、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的效率和質量。3.應用效果的持續(xù)評估：通過定期評估，發(fā)現(xiàn)電子病歷應用中的問題，推動持續(xù)改進，提升電子病歷在臨床診療中的應用效果。4.管理機制的持續(xù)完善：通過不斷完善電子病歷管理的制度和流程，確保電子病歷的規(guī)范使用和持續(xù)改進。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷管理與應用規(guī)范》（WS/T8543-2024），電子病歷的持續(xù)改進包括以下幾個方面：-數(shù)據(jù)質量的持續(xù)提升：通過技術手段和管理機制，不斷提升電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性。-信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化：通過信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化，提升電子病歷的采集、記錄、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的效率和質量。-應用效果的持續(xù)評估：通過定期評估，發(fā)現(xiàn)電子病歷應用中的問題，推動持續(xù)改進，提升電子病歷在臨床診療中的應用效果。-管理機制的持續(xù)完善：通過不斷完善電子病歷管理的制度和流程，確保電子病歷的規(guī)范使用和持續(xù)改進。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》，電子病歷的持續(xù)改進將進一步強化以下內容：-數(shù)據(jù)質量的持續(xù)提升：通過技術手段和管理機制，不斷提升電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性。-信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化：通過信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化，提升電子病歷的采集、記錄、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的效率和質量。-應用效果的持續(xù)評估：通過定期評估，發(fā)現(xiàn)電子病歷應用中的問題，推動持續(xù)改進，提升電子病歷在臨床診療中的應用效果。-管理機制的持續(xù)完善：通過不斷完善電子病歷管理的制度和流程，確保電子病歷的規(guī)范使用和持續(xù)改進。電子病歷的持續(xù)改進是推動電子病歷管理水平提升的重要途徑，通過數(shù)據(jù)質量的持續(xù)提升、信息化平臺的持續(xù)優(yōu)化、應用效果的持續(xù)評估和管理機制的持續(xù)完善，確保電子病歷在醫(yī)療信息化進程中的規(guī)范應用與高效管理。第7章電子病歷的信息化建設一、電子病歷的信息系統(tǒng)建設7.1電子病歷的信息系統(tǒng)建設電子病歷的信息化建設是推動醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化轉型的重要組成部分，其核心目標是實現(xiàn)病歷信息的標準化、規(guī)范化、互聯(lián)互通和高效利用。2025年電子病歷管理與應用規(guī)范（以下簡稱《規(guī)范》）的發(fā)布，標志著我國電子病歷建設邁入了一個更加規(guī)范、系統(tǒng)和智能的新階段。電子病歷信息系統(tǒng)（ElectronicHealthRecord,EHR）是實現(xiàn)電子病歷信息化的核心載體，其建設需遵循《規(guī)范》中關于數(shù)據(jù)結構、數(shù)據(jù)標準、系統(tǒng)架構、安全防護等要求。根據(jù)《規(guī)范》的要求，電子病歷系統(tǒng)應具備以下功能：1.病歷數(shù)據(jù)采集與錄入：支持多種醫(yī)療場景下的病歷數(shù)據(jù)采集，包括門診、住院、隨訪等，確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性與及時性。2.病歷數(shù)據(jù)存儲與管理：采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)存儲結構，支持多終端訪問，確保數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間的可共享、可追溯和可查詢。3.病歷數(shù)據(jù)共享與交換：通過標準化的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與醫(yī)院內部系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，提升醫(yī)療資源的高效利用。4.病歷數(shù)據(jù)安全與隱私保護：遵循《信息安全技術個人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）等標準，確保病歷數(shù)據(jù)在傳輸、存儲和使用過程中的安全性與隱私保護。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》中提到，到2025年，全國三級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)覆蓋率應達到95%以上，二級醫(yī)院達到85%以上，基層醫(yī)療機構達到70%以上。這表明，電子病歷信息系統(tǒng)建設將從醫(yī)院層面向基層醫(yī)療機構逐步擴展，推動醫(yī)療資源的下沉與共享。7.2電子病歷的數(shù)據(jù)管理電子病歷的數(shù)據(jù)管理是確保電子病歷系統(tǒng)有效運行的關鍵環(huán)節(jié)。數(shù)據(jù)管理需遵循《規(guī)范》中關于數(shù)據(jù)質量、數(shù)據(jù)標準、數(shù)據(jù)生命周期管理等要求。1.數(shù)據(jù)質量控制：電子病歷數(shù)據(jù)應具備完整性、準確性、及時性、一致性、可追溯性等基本特征。根據(jù)《規(guī)范》要求，病歷數(shù)據(jù)應符合《電子病歷數(shù)據(jù)標準》（GB/T35163-2019）中的數(shù)據(jù)結構與內容規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的可讀性與可操作性。2.數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一：電子病歷系統(tǒng)應采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，如《電子病歷數(shù)據(jù)標準》（GB/T35163-2019），確保不同醫(yī)院、不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通與互操作。3.數(shù)據(jù)生命周期管理：電子病歷數(shù)據(jù)的生命周期包括數(shù)據(jù)采集、存儲、使用、歸檔、銷毀等階段。根據(jù)《規(guī)范》要求，電子病歷數(shù)據(jù)應實現(xiàn)“按需存儲、按期歸檔、按需銷毀”，確保數(shù)據(jù)的安全性與合規(guī)性。4.數(shù)據(jù)安全與隱私保護：電子病歷數(shù)據(jù)涉及患者隱私，必須采用加密、訪問控制、審計跟蹤等技術手段，確保數(shù)據(jù)在傳輸、存儲和使用過程中的安全性。根據(jù)《信息安全技術個人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），電子病歷數(shù)據(jù)應符合個人信息保護要求。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，截至2024年底，全國電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)總量已超過100億條，數(shù)據(jù)存儲量超過500PB。這表明，電子病歷數(shù)據(jù)管理的復雜性與重要性日益凸顯，需通過技術手段與管理機制的雙重保障，確保數(shù)據(jù)的高質量與安全可控。7.3電子病歷的系統(tǒng)集成電子病歷系統(tǒng)的集成是實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通的重要手段，是推動醫(yī)療資源優(yōu)化配置、提升診療效率的關鍵環(huán)節(jié)。1.系統(tǒng)集成的定義與目標：電子病歷系統(tǒng)集成是指將多個獨立的電子病歷系統(tǒng)通過標準化接口進行連接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、流程協(xié)同和業(yè)務聯(lián)動。集成的目標是打破信息孤島，提升醫(yī)療信息的共享效率與使用價值。2.系統(tǒng)集成的技術支撐：電子病歷系統(tǒng)集成主要依賴于標準化的數(shù)據(jù)交換協(xié)議（如HL7、FHIR）、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口、以及云計算、大數(shù)據(jù)、等技術的支持。根據(jù)《規(guī)范》要求，電子病歷系統(tǒng)應具備與醫(yī)保、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障等系統(tǒng)的互聯(lián)互通能力。3.系統(tǒng)集成的實施路徑：電子病歷系統(tǒng)集成通常分為三級：醫(yī)院級集成、區(qū)域級集成和國家級集成。醫(yī)院級集成主要解決醫(yī)院內部信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；區(qū)域級集成則實現(xiàn)跨醫(yī)院、跨區(qū)域的病歷數(shù)據(jù)共享；國家級集成則推動全國醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通與協(xié)同管理。4.系統(tǒng)集成的成效與挑戰(zhàn)：根據(jù)《規(guī)范》要求，到2025年，全國電子病歷系統(tǒng)集成率應達到80%以上。系統(tǒng)集成的成效包括提升診療效率、優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本等。然而，系統(tǒng)集成過程中仍面臨數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一、接口不兼容、安全風險等挑戰(zhàn)，需通過技術升級與管理規(guī)范加以解決。7.4電子病歷的維護與升級電子病歷系統(tǒng)的維護與升級是確保其長期穩(wěn)定運行與持續(xù)優(yōu)化的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《規(guī)范》要求，電子病歷系統(tǒng)需具備良好的維護機制與升級能力。1.系統(tǒng)維護的內容：電子病歷系統(tǒng)維護包括系統(tǒng)運行監(jiān)控、故障診斷與修復、數(shù)據(jù)備份與恢復、安全防護與更新等。根據(jù)《規(guī)范》要求，系統(tǒng)應具備7×24小時運行能力，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性與穩(wěn)定性。2.系統(tǒng)升級的路徑：電子病歷系統(tǒng)升級通常分為版本升級、功能升級、數(shù)據(jù)升級等。根據(jù)《規(guī)范》要求，系統(tǒng)應支持模塊化升級，確保在不中斷服務的前提下進行功能擴展與性能優(yōu)化。3.系統(tǒng)維護與升級的保障機制：電子病歷系統(tǒng)的維護與升級需建立完善的管理制度，包括定期維護計劃、技術培訓、應急預案等。根據(jù)《規(guī)范》要求，系統(tǒng)維護應納入醫(yī)院信息化管理的總體規(guī)劃，確保維護工作與醫(yī)院業(yè)務發(fā)展同步推進。4.系統(tǒng)維護與升級的成效：根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》中提到，到2025年，電子病歷系統(tǒng)維護與升級的覆蓋率應達到90%以上，系統(tǒng)運行穩(wěn)定性應達到99.9%以上。這表明，電子病歷系統(tǒng)的維護與升級將從被動響應轉向主動管理，推動醫(yī)療信息化的持續(xù)發(fā)展。電子病歷的信息化建設是醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化轉型的重要方向，其建設與維護需遵循《規(guī)范》要求，結合技術創(chuàng)新與管理規(guī)范，推動醫(yī)療信息的高效利用與安全可控。2025年，電子病歷信息化建設將進入更加規(guī)范、智能和協(xié)同發(fā)展的新階段。第8章附則一、規(guī)范的解釋與實施1.1規(guī)范的解釋與實施原則根據(jù)《2025年電子病歷管理與應用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），本章旨在明