皮膚科常見疾病診療指南一、痤瘡（一）定義痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要好發(fā)于青少年，對青少年的心理和社交影響很大，但青春期后往往能自然減輕或痊愈。臨床表現(xiàn)以好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點(diǎn)。（二）診斷1.癥狀和體征粉刺：包括白頭粉刺和黑頭粉刺。白頭粉刺為皮色丘疹，針頭大小，毛囊開口不明顯，不易擠出脂栓；黑頭粉刺為擴(kuò)大的毛孔中有明顯的黑點(diǎn)，擠出后形如小蟲，頂端發(fā)黑。炎性丘疹：表現(xiàn)為紅色丘疹，直徑一般為15毫米，可伴有疼痛。膿皰：在丘疹的基礎(chǔ)上形成，內(nèi)含黃色或白色膿液，周圍有紅暈。結(jié)節(jié)：直徑大于5毫米，質(zhì)地較硬，可高出皮面或位于皮下，顏色可為紅色、暗紅色或膚色。囊腫：呈圓形或橢圓形，大小不一，觸之有波動感，可含有膿血。2.分級輕度（Ⅰ級）：以粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總皮損少于30個。中度（Ⅱ級）：有粉刺，中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總皮損數(shù)3150個。中度（Ⅲ級）：大量丘疹和膿皰，總皮損數(shù)51100個，結(jié)節(jié)少于3個。重度（Ⅳ級）：有大量的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，總皮損數(shù)多于100個，結(jié)節(jié)和囊腫多于3個。（三）治療1.日常護(hù)理清潔皮膚：用溫和的潔面產(chǎn)品，每天洗臉23次，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物，但不能過分清洗，以免破壞皮膚的屏障功能。注意飲食：限制高糖、高脂肪、辛辣刺激性食物的攝入，多吃蔬菜、水果和富含維生素的食物。規(guī)律作息：避免熬夜，保證充足的睡眠，保持大便通暢。2.外用藥物治療維A酸類：如維甲酸乳膏、阿達(dá)帕林凝膠等，可改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕的作用。一般建議晚上睡前使用，因?yàn)槿展饪杉又鼐SA酸對皮膚的刺激。過氧化苯甲酰：具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，從低濃度開始使用，以免引起皮膚刺激。抗生素：如夫西地酸乳膏、克林霉素磷酸酯凝膠等，主要用于治療炎癥性丘疹和膿皰。其作用機(jī)制主要是抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎，還可減少皮膚表面的游離脂肪酸。3.系統(tǒng)藥物治療抗生素：首選四環(huán)素類如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等，其次可選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素等。療程通常為612周。維A酸類：口服異維A酸是治療重度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。它可抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等。但異維A酸有明確的致畸作用，育齡期男女服藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕?？剐奂に厮幬铮哼m用于伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如女性經(jīng)期前痤瘡加重、有多毛、雄激素性脫發(fā)等。常用藥物有避孕藥、螺內(nèi)酯等。4.物理治療光動力治療：采用特定波長的光照射皮膚，產(chǎn)生單線態(tài)氧，破壞皮脂腺和細(xì)胞、殺滅痤瘡丙酸桿菌、改善毛囊口角化。適用于中重度痤瘡、聚合性痤瘡等。激光治療：如脈沖染料激光可用于治療痤瘡紅色印痕；非剝脫性激光和剝脫性激光可用于治療痤瘡瘢痕。二、濕疹（一）定義濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反?fù)發(fā)作。（二）診斷1.癥狀和體征急性期濕疹：起病急，表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的密集粟粒大小丘疹、丘皰疹或水皰，皰破后形成糜爛面，有明顯的漿液性滲出。自覺瘙癢劇烈。亞急性期濕疹：紅腫和滲出減輕，以小丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，仍有瘙癢。慢性期濕疹：由急性期或亞急性期遷延而來，也可一開始就表現(xiàn)為慢性化。皮膚增厚、浸潤，表面粗糙，有不同程度的苔蘚樣變、色素沉著或色素減退。瘙癢劇烈，常呈陣發(fā)性。2.鑒別診斷與接觸性皮炎鑒別：接觸性皮炎有明確的接觸史，皮損局限于接觸部位，形態(tài)較單一，去除接觸物后可較快痊愈。與神經(jīng)性皮炎鑒別：神經(jīng)性皮炎好發(fā)于頸項(xiàng)、肘部、骶尾部等部位，先有瘙癢，后出現(xiàn)皮疹，皮疹為苔蘚樣變，無滲出傾向。（三）治療1.一般治療避免各種外界刺激，如熱水燙洗、暴力搔抓、過度洗拭等。避免食用易致敏和刺激性食物，如海鮮、辣椒、酒等。2.外用藥物治療急性期：無滲出時可外用爐甘石洗劑；有大量滲出時應(yīng)選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液；有少量滲出時可外用糖皮質(zhì)激素糊劑或氧化鋅油。亞急性期：可選用糖皮質(zhì)激素乳劑、糊劑，為防止和控制繼發(fā)性感染，可加用抗生素。慢性期：可選用軟膏、硬膏、涂膜劑等，糖皮質(zhì)激素軟膏、霜劑或硬膏是主要藥物。對頑固局限肥厚性損害可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。3.系統(tǒng)藥物治療抗組胺藥：具有止癢、抗炎作用，可選用第一代抗組胺藥如氯苯那敏、賽庚啶等，或第二代抗組胺藥如西替利嗪、氯雷他定等。糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用，但對急性、泛發(fā)、嚴(yán)重的濕疹，在其他治療方法無效時可短期應(yīng)用，如口服潑尼松等。免疫抑制劑：如環(huán)孢素、硫唑嘌呤等，用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療效果不佳的患者。4.物理治療紫外線療法包括UVA（長波紫外線）、UVB（中波紫外線）照射，對慢性濕疹有較好療效。三、銀屑病（一）定義銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。（二）診斷1.癥狀和體征尋常型銀屑?。鹤畛Ｒ?，初期為紅色丘疹或斑丘疹，以后逐漸擴(kuò)大或融合成片，鮮紅或深紅色，高出皮膚，底部浸潤明顯，邊緣清楚，周圍有炎癥紅暈，表面覆蓋多層灰白色或銀白色鱗屑，輕輕刮除表面鱗屑，漸漸露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱為薄膜現(xiàn)象，再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱為點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。膿皰型銀屑?。悍譃榉喊l(fā)性和局限性。泛發(fā)性膿皰型銀屑病表現(xiàn)為在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集的無菌性小膿皰，可融合成膿湖，伴有高熱、關(guān)節(jié)腫痛等全身癥狀；局限性膿皰型銀屑病好發(fā)于手掌和足跖，表現(xiàn)為成批發(fā)生在紅斑基礎(chǔ)上的小膿皰，12周后自行干涸，形成鱗屑，鱗屑脫落后又有新的膿皰出現(xiàn)。關(guān)節(jié)病型銀屑?。撼秀y屑病皮損外，還伴有關(guān)節(jié)病變，可累及一個或多個關(guān)節(jié)，以指（趾）關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等多見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，嚴(yán)重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。紅皮病型銀屑?。罕憩F(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，其間可有片狀正常皮膚，稱為“皮島”。可伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀。2.輔助檢查皮膚組織病理檢查：對診斷和鑒別診斷有重要價值，尋常型銀屑病表現(xiàn)為角化過度伴角化不全，顆粒層減少或消失，棘層增厚，表皮突延長，真皮乳頭層內(nèi)毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張。關(guān)節(jié)病型銀屑病可進(jìn)行X線檢查，可見關(guān)節(jié)邊緣有骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)。（三）治療1.外用藥物治療糖皮質(zhì)激素：是治療銀屑病的常用藥物，可減輕炎癥和瘙癢，根據(jù)病情輕重可選擇不同強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等。長期使用可引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。維生素D3衍生物：如卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和促進(jìn)其分化，對尋常型銀屑病療效較好。少數(shù)患者用藥后可有局部刺激癥狀。維A酸類：如他扎羅汀凝膠，可調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的分化和增殖，改善銀屑病的皮損?？赡軙鹌つw刺激、干燥等不良反應(yīng)。2.系統(tǒng)藥物治療維A酸類：如阿維A膠囊，適用于各型銀屑病，特別是膿皰型、紅皮病型等嚴(yán)重類型。但有唇炎、皮膚干燥、血脂升高等不良反應(yīng)，且有致畸作用，育齡期男女服藥期間及停藥后一段時間內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避孕。免疫抑制劑：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等，用于治療嚴(yán)重的、對其他治療方法無效的銀屑病。使用過程中需密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。生物制劑：如腫瘤壞死因子α拮抗劑、白細(xì)胞介素17拮抗劑等，具有靶向性強(qiáng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但價格相對昂貴。3.物理治療光療：窄譜中波紫外線（NBUVB）是治療銀屑病的常用物理方法，可抑制皮膚細(xì)胞的增殖和調(diào)節(jié)免疫。一般每周治療23次。藥?。喝缰兴幩幵。ㄟ^中藥的藥力和水的溫?zé)嶙饔?，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，改善皮膚代謝，減輕瘙癢和炎癥。四、蕁麻疹（一）定義蕁麻疹俗稱“風(fēng)疹塊”，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在224小時內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹，病程遷延數(shù)日至數(shù)月。（二）診斷1.癥狀和體征主要表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可孤立分布或融合成片。風(fēng)團(tuán)顏色可為紅色、膚色或蒼白色，周圍常有紅暈。風(fēng)團(tuán)此起彼伏，一般在數(shù)小時內(nèi)消退，消退后不留痕跡，但可反復(fù)發(fā)作。自覺瘙癢劇烈，部分患者可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸等呼吸道和心血管系統(tǒng)癥狀。2.特殊類型蕁麻疹人工蕁麻疹：又稱皮膚劃痕癥，用手搔抓或用鈍器劃過皮膚后，沿劃痕出現(xiàn)條狀隆起，伴瘙癢，不久后可自行消退。寒冷性蕁麻疹：暴露在寒冷環(huán)境后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，多見于面部、手部等暴露部位，可伴有頭痛、寒戰(zhàn)等全身癥狀。膽堿能性蕁麻疹：多見于青年，在運(yùn)動、受熱、情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料后，軀體深部溫度上升，促使膽堿能神經(jīng)發(fā)生沖動而釋放乙酰膽堿，作用于肥大細(xì)胞而發(fā)病。表現(xiàn)為直徑13毫米的小風(fēng)團(tuán)，周圍有明顯紅暈，有時可見衛(wèi)星狀風(fēng)團(tuán)，自覺劇癢。（三）治療1.去除病因詳細(xì)詢問病史，盡可能找到引起蕁麻疹的原因，如食物、藥物、感染、物理因素等，并避免接觸。2.藥物治療抗組胺藥：是治療蕁麻疹的一線用藥，首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等。療效不佳時可更換品種或聯(lián)合第一代抗組胺藥如氯苯那敏等。糖皮質(zhì)激素：適用于嚴(yán)重的急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對抗組胺藥無效時?？蛇x用潑尼松、地塞米松等口服或靜脈注射。單克隆抗體類藥物：如奧馬珠單抗，可用于治療慢性難治性蕁麻疹。3.緊急處理當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、喉頭水腫等嚴(yán)重癥狀時，應(yīng)立即皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5毫升，同時吸氧，必要時進(jìn)行氣管切開等急救措施。五、帶狀皰疹（一）定義帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。病毒潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，病毒被激活，引起帶狀皰疹。（二）診斷1.癥狀和體征發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)13天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮疹出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般23周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。2.鑒別診斷與單純皰疹鑒別：單純皰疹好發(fā)于皮膚黏膜交界處，如口唇、生殖器等部位，皮疹為簇集性小水皰，疼痛不明顯，易復(fù)發(fā)。與接觸性皮炎鑒別：接觸性皮炎有明確的接觸史，皮損局限于接觸部位，形態(tài)較單一，無神經(jīng)痛。（三）治療1