病歷書寫規(guī)范及病案首頁填寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.12小時內(nèi)3.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.術(shù)者，24小時B.第一助手，12小時C.術(shù)者，12小時D.值班醫(yī)師，24小時4.門（急）診病歷記錄中，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)在病歷中記錄：A.患者口述同意內(nèi)容B.經(jīng)治醫(yī)師提出的醫(yī)療建議C.患者或代理人的簽名D.上級醫(yī)師審核意見5.病歷書寫中，若需修改已完成的病歷，應(yīng)遵循的原則是：A.直接覆蓋原內(nèi)容B.在原內(nèi)容上劃雙線，注明修改時間并簽名C.使用修正液涂抹后重寫D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師直接修改6.病案首頁中，“主要診斷”的選擇原則是：A.患者本次住院最嚴(yán)重的疾病B.花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病C.對患者健康危害最大、住院時間最長、花費(fèi)最多的疾病D.入院時已明確的疾病7.新生兒病案首頁中，“出生體重”應(yīng)填寫：A.出生后1小時內(nèi)的體重（單位：克）B.出生后24小時內(nèi)的體重（單位：千克）C.出生時的體重（單位：克）D.入院時的體重（單位：千克）8.死亡患者的病案首頁中，“死亡原因”需填寫：A.直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況B.入院時的初步診斷C.所有并發(fā)癥D.家屬陳述的主觀原因9.電子病歷歸檔后，若需修改，應(yīng)經(jīng)：A.科主任批準(zhǔn)并記錄修改痕跡B.患者或家屬書面同意C.醫(yī)院醫(yī)療管理部門審核并保留修改記錄D.原書寫醫(yī)師直接修改10.病案首頁中，“離院方式”不包括：A.治愈B.好轉(zhuǎn)C.自動出院D.轉(zhuǎn)外院二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、________。2.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和________病歷記錄。3.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、________、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄等。4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后________小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。5.手術(shù)同意書中應(yīng)明確患者姓名、性別、年齡、________、手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險等內(nèi)容。6.病案首頁中，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼”應(yīng)填寫________頒發(fā)的機(jī)構(gòu)代碼。7.主要診斷是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院________的疾病診斷。8.新生兒出生缺陷應(yīng)在病案首頁的“________”欄中填寫。9.病案首頁中，“手術(shù)及操作名稱”應(yīng)按照________填寫，使用規(guī)范術(shù)語。10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后________內(nèi)完成，特殊病例需及時討論。11.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備________功能，確保病歷內(nèi)容的原始性、完整性和可追溯性。12.門診病歷中，過敏史應(yīng)記錄患者明確過敏的藥物、食物或________。13.入院記錄的“現(xiàn)病史”需記錄疾病的起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展變化、________及效果、一般情況等。14.病案首頁中，“入院病情”分為4類：1-有，2-臨床未確定，3-情況不明，4-________。15.輸血治療知情同意書應(yīng)記錄輸血的________、輸血品種、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果等。16.首次病程記錄的“診療計劃”應(yīng)包括________、檢查計劃、治療計劃等。17.病案首頁中，“住院費(fèi)用”需分別填寫西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、________、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。18.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后________內(nèi)完成。19.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由________書寫，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫。20.病案首頁中，“婚姻狀況”應(yīng)填寫已婚、未婚、離異、________等。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述病歷書寫的基本要求（至少5項(xiàng)）。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？3.死亡病例討論記錄的重點(diǎn)內(nèi)容包括哪些？4.病案首頁中“主要診斷”的選擇原則是什么？請列舉3項(xiàng)具體規(guī)則。5.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的書寫差異（至少4項(xiàng)）。四、案例分析題（共20分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1天”入院。既往有“高血壓病”病史10年（規(guī)律服用氨氯地平），“2型糖尿病”病史5年（皮下注射胰島素）。入院查體：BP160/95mmHg，心率98次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。心肌酶譜：肌鈣蛋白I3.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。入院診斷：①急性廣泛前壁心肌梗死；②高血壓病3級（極高危）；③2型糖尿病。入院后急診行“冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”，于前降支植入支架1枚。術(shù)后第3天，患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：急性左心衰竭、心源性休克。問題：1.請根據(jù)案例信息，填寫病案首頁中“主要診斷”“主要手術(shù)及操作”“其他診斷”的內(nèi)容，并說明選擇依據(jù)。（10分）2.指出該患者住院病歷中需重點(diǎn)記錄的關(guān)鍵內(nèi)容（至少5項(xiàng)），并說明理由。（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.A4.C5.B6.C7.A8.A9.C10.A二、填空題1.規(guī)范2.復(fù)診3.交（接）班記錄4.65.診斷6.衛(wèi)生健康行政部門7.接受治療8.其他診斷9.《手術(shù)操作分類編碼》10.1周11.身份認(rèn)證12.其他物質(zhì)13.診療經(jīng)過14.無15.指征16.擬診討論17.治療費(fèi)18.48小時19.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師20.喪偶三、簡答題1.病歷書寫的基本要求：①內(nèi)容真實(shí)：客觀記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果及診療過程；②書寫及時：入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程8小時內(nèi)完成，搶救記錄6小時內(nèi)補(bǔ)記；③術(shù)語規(guī)范：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，無錯別字或模糊表述；④修改規(guī)范：錯字用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；⑤簽名完整：各項(xiàng)記錄需由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名，實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師記錄需上級醫(yī)師審核簽名；⑥電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，具備身份認(rèn)證、時間戳、修改痕跡保留功能。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容：①病例特點(diǎn)：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出初步診斷的依據(jù)，針對可能的鑒別診斷分析支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)；③診療計劃：包括進(jìn)一步檢查（如實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)）、治療措施（如藥物、手術(shù)）及患者管理（如監(jiān)護(hù)、健康教育）。3.死亡病例討論記錄的重點(diǎn)內(nèi)容：①患者基本信息及診療經(jīng)過：包括入院時間、主訴、關(guān)鍵檢查結(jié)果、治療措施（如手術(shù)、用藥）；②死亡原因分析：結(jié)合病理、檢驗(yàn)結(jié)果明確直接死因、根本死因及相關(guān)因素；③診療過程評價：總結(jié)診療中的成功經(jīng)驗(yàn)（如及時PCI）與不足（如心衰預(yù)防措施是否到位）；④改進(jìn)措施：提出針對類似病例的優(yōu)化方案（如早期心功能監(jiān)測、多學(xué)科協(xié)作）。4.主要診斷的選擇原則：①本次住院以治療某種疾病為目的，該疾病為主要診斷（如因急性心肌梗死住院，即使合并高血壓、糖尿病，心肌梗死為主要診斷）；②住院過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥與原發(fā)病相關(guān)，原發(fā)病為主要診斷（如肺炎并發(fā)膿胸，肺炎為主要診斷）；③手術(shù)治療的患者，主要診斷為與手術(shù)直接相關(guān)的疾?。ㄈ缫蚰懩医Y(jié)石行膽囊切除術(shù)，膽囊結(jié)石為主要診斷）；④多疾病共存時，選擇對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾?。ㄈ绫纠毙孕募」Ｋ罏橹饕\斷）。5.電子病歷與紙質(zhì)病歷的書寫差異：①載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；②簽名方式：電子病歷需使用電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；③修改痕跡：電子病歷需保留修改時間、修改人、修改內(nèi)容等痕跡，紙質(zhì)病歷僅需雙線劃改并簽名；④歸檔管理：電子病歷需備份至符合條件的存儲系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷按病案室要求裝訂歸檔；⑤復(fù)制粘貼限制：電子病歷需避免過度復(fù)制粘貼，確保內(nèi)容真實(shí)，紙質(zhì)病歷無此技術(shù)限制。四、案例分析題1.病案首頁填寫內(nèi)容及依據(jù)：-主要診斷：急性廣泛前壁心肌梗死（I21.0）。依據(jù)：患者因“反復(fù)胸悶、胸痛加重伴氣促”入院，核心診療行為（急診PCI）圍繞心肌梗死展開，且該疾病對健康危害最大、住院時間最長。-主要手術(shù)及操作：冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（編碼：36.06-36.07）。依據(jù)：該手術(shù)是本次住院的主要治療措施，直接針對主要診斷。-其他診斷：高血壓病3級（極高危）（I10）、2型糖尿?。‥11.9）、急性左心衰竭（I50.1）、心源性休克（R57.0）。依據(jù)：其他診斷需填寫本次住院期間合并的、與主要診斷相關(guān)或影響治療的疾病，包括基礎(chǔ)疾病及死亡相關(guān)并發(fā)癥。2.住院病歷需重點(diǎn)記錄的關(guān)鍵內(nèi)容及理由：①急診PCI的術(shù)前評估與知情同意：需記錄患者胸痛癥狀、心電圖及心肌酶結(jié)果（確診依據(jù)），以及與患者/家屬溝通手術(shù)風(fēng)險、獲益的過程（符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》）。②術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄：包括生命體征（血壓、心率）、心功能指標(biāo)（如BNP）、出入量等，以評估手術(shù)效果及早期發(fā)現(xiàn)心衰跡象（如濕啰音加重提示肺淤血）。③急性左心衰竭的搶救過