202X一、前言演講人2025-12-17XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：血漿置換應(yīng)用課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為一名從事血液凈化護(hù)理工作近十年的護(hù)士，我始終記得第一次參與血漿置換（PlasmaExchange,PE）操作時(shí)的緊張與震撼。那是一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并急進(jìn)性腎炎的年輕患者，入院時(shí)血肌酐已飆升至890μmol/L，抗雙鏈DNA抗體滴度高達(dá)1:1000，傳統(tǒng)藥物治療效果甚微。當(dāng)血液凈化中心的機(jī)器啟動(dòng)，看著患者的血液從體內(nèi)引出，經(jīng)過血漿分離器后，深褐色的致病血漿被分離棄去，新鮮血漿回輸時(shí)患者逐漸紅潤的面色——那一刻，我真切感受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的溫度與力量。血漿置換，本質(zhì)是通過體外循環(huán)將患者血漿與血細(xì)胞分離，棄去含致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充等量置換液（如新鮮冰凍血漿、白蛋白等），從而快速清除血液中的大分子致病因子（如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素等）。它并非“萬能療法”，卻在重癥自身免疫性疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域扮演著“急救兵”角色。隨著技術(shù)發(fā)展，血漿置換已從早期的“全血漿置換”升級(jí)為“雙重濾過血漿置換（DFPP）”“免疫吸附（IA）”等更精準(zhǔn)的模式，但無論技術(shù)如何迭代，護(hù)理工作始終是保障治療安全、提升療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角展開分享，希望能為剛接觸血漿置換的同仁提供一份“可觸摸”的實(shí)踐參考。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹那是2023年3月的一個(gè)清晨，急診科通過綠色通道轉(zhuǎn)入一位32歲女性患者，我們暫且稱她為小周。她蜷在平車上，面色蠟黃如舊報(bào)紙，雙手不自主地顫抖，家屬攥著病歷本的手直冒汗：“醫(yī)生，她半個(gè)月前開始全身沒力氣，腿腫得像發(fā)面饅頭，這兩天連尿都少了……”病史與檢查小周既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史5年，長期口服潑尼松（10mg/d），但近3個(gè)月因備孕自行停藥。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，心率108次/分，血壓165/105mmHg，呼吸22次/分；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐（Scr）820μmol/L（正常53-106），尿素氮（BUN）28mmol/L（正常2.9-7.5），抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）陽性（滴度1:512），補(bǔ)體C30.3g/L（正常0.8-1.5），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g（正常＜0.15）；腎臟超聲提示雙腎體積增大（左12.5cm×6.2cm，右12.3cm×6.0cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。治療決策腎內(nèi)科與血液凈化中心會(huì)診后認(rèn)為：患者處于SLE活動(dòng)期，大量自身抗體攻擊腎臟導(dǎo)致急進(jìn)性腎炎，傳統(tǒng)激素+免疫抑制劑起效慢，需通過血漿置換快速清除抗ds-DNA抗體及免疫復(fù)合物，阻斷腎損傷進(jìn)展。于是制定了“5次血漿置換（間隔1-2天）+甲潑尼龍沖擊（500mg/d×3天）+環(huán)磷酰胺（0.8g靜滴×1次）”的聯(lián)合方案。血漿置換參數(shù)模式：全血漿置換（因患者抗體滴度高，需快速清除）血流量：100-120ml/min（患者血壓偏高，避免血流過快誘發(fā)低血壓）置換量：每次置換量為患者血漿容量的1.0-1.5倍（計(jì)算得約2500-3000ml/次，根據(jù)體重調(diào)整）置換液：新鮮冰凍血漿（FFP）1500ml+5%白蛋白1000ml（兼顧補(bǔ)充凝血因子與膠體滲透壓）抗凝：低分子肝素（5000IU首劑，后續(xù)每小時(shí)追加1000IU）當(dāng)我在治療單上簽下名字時(shí)，小周突然抓住我的手腕，指甲幾乎掐進(jìn)我皮膚里：“護(hù)士，這機(jī)器安全嗎？我還能生孩子嗎？”她眼底的恐懼像一團(tuán)化不開的霧——那一刻，我知道，護(hù)理的意義遠(yuǎn)不止操作本身。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們團(tuán)隊(duì)在血漿置換前、中、后分別進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注以下方面：生理狀態(tài)評(píng)估生命體征：入院時(shí)血壓165/105mmHg（偏高），心率偏快（108次/分），提示容量負(fù)荷過重或交感神經(jīng)興奮；治療前需控制血壓＜160/100mmHg（避免置換中血壓波動(dòng)過大）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Scr、BUN反映腎功能損傷程度；抗ds-DNA抗體滴度是評(píng)估置換效果的關(guān)鍵；血常規(guī)（血紅蛋白85g/L，提示貧血）、血小板120×10?/L（偏低，需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)）；凝血功能（APTT35秒，INR1.0，基本正常）。血管通路：患者肘正中靜脈較細(xì)，選擇右側(cè)股靜脈臨時(shí)置管（12F雙腔），評(píng)估導(dǎo)管在位情況（無滲血、紅腫）、回血是否通暢（抽回血＞10ml/s為正常）。心理狀態(tài)評(píng)估小周是教師，原本計(jì)劃年內(nèi)要孩子，卻因停藥導(dǎo)致病情惡化。她反復(fù)問：“是不是我做錯(cuò)了？”“以后還能當(dāng)媽媽嗎？”家屬（丈夫）全程攥著她的手，卻不敢直視她的眼睛——這對(duì)年輕夫妻的焦慮已蔓延至“自我否定”層面。治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：血漿置換需大量輸入異體血漿（FFP），過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、喉頭水腫）風(fēng)險(xiǎn)高；置換液與患者血漿滲透壓差異可能誘發(fā)低血容量性低血壓。疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：SLE活動(dòng)期患者本身存在凝血功能異常（雖當(dāng)前指標(biāo)正常，但炎癥狀態(tài)可能影響），抗凝劑使用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；腎功能不全導(dǎo)致藥物代謝減慢，需警惕置換液成分蓄積。我蹲在小周床邊，握著她冰涼的手：“我們科做過200多例血漿置換，像您這樣的情況，只要配合治療，腎功能有很大機(jī)會(huì)恢復(fù)。您看，昨天剛出院的王姐，和您情況差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能自己下樓散步了?！彼氖种嘎砷_，目光里有了一絲松動(dòng)——評(píng)估的終點(diǎn)，是為了更精準(zhǔn)地“共情”。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：1.體液平衡紊亂與血漿置換導(dǎo)致的體液轉(zhuǎn)移、置換液輸入速度相關(guān)依據(jù)：患者治療前存在水腫（雙下肢凹陷性水腫++），血漿置換需移出2500-3000ml血漿，同時(shí)輸入等量置換液，若速度控制不當(dāng)易導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷或低血容量。2.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下（SLE活動(dòng)期、激素使用）、中心靜脈置管相關(guān)依據(jù)：患者補(bǔ)體C3降低（0.3g/L），提示免疫防御功能減弱；股靜脈置管是感染的“門戶”，需重點(diǎn)防范。焦慮與疾病進(jìn)展、治療未知性有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否治愈”“能否生育”，睡眠質(zhì)量差（家屬訴“每晚只睡3小時(shí)”），SAS（焦慮自評(píng)量表）得分58分（中度焦慮）。4.潛在并發(fā)癥：過敏反應(yīng)、低鈣血癥、出血與血漿輸注、枸櫞酸抗凝、血小板減少有關(guān)依據(jù)：FFP含異體蛋白，過敏風(fēng)險(xiǎn)高；置換液中枸櫞酸（用于抗凝）可結(jié)合血鈣導(dǎo)致低鈣（患者治療前血鈣2.1mmol/L，接近正常下限2.12）；血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L），抗凝劑可能加重出血傾向。這些診斷不是孤立的，比如“焦慮”會(huì)影響患者配合度，進(jìn)而增加“體液平衡紊亂”風(fēng)險(xiǎn)；“感染風(fēng)險(xiǎn)”又可能誘發(fā)SLE活動(dòng)，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的藝術(shù)，就是找到這些“風(fēng)險(xiǎn)鏈”的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，精準(zhǔn)干預(yù)。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“前-中-后”全程護(hù)理方案，目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS得分＜50）；治療期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（如過敏性休克、嚴(yán)重低鈣抽搐）；5次血漿置換后抗ds-DNA抗體滴度下降＞50%，血肌酐較前下降20%。操作前：建立信任，預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)心理護(hù)理：我把小周的病床調(diào)至靠窗位置，讓陽光灑在她身上。每天晨交班后，我會(huì)陪她坐10分鐘，從她的學(xué)生（她手機(jī)屏保是和學(xué)生的合影）聊起：“您班上的孩子肯定特別想您，等您好了，給他們講‘生病也能當(dāng)戰(zhàn)士’的故事，多有意義！”同時(shí)，邀請(qǐng)已康復(fù)的SLE患者視頻連線，用“同伴教育”減輕她的孤獨(dú)感。3天后，她主動(dòng)問：“今天置換完，我能喝口溫水嗎？”——這是焦慮緩解的信號(hào)。預(yù)充與管路檢查：血漿置換管路需用生理鹽水500ml預(yù)充，過程中反復(fù)檢查管路有無氣泡（尤其是血漿分離器入口端，氣泡會(huì)損傷紅細(xì)胞）。我習(xí)慣用手指輕彈管路，聽“噗噗”的聲音確認(rèn)無殘留氣體——這是帶教老師教我的“土辦法”，卻比儀器監(jiān)測更直觀。藥物準(zhǔn)備：備齊腎上腺素（1mg）、地塞米松（10mg）、10%葡萄糖酸鈣（20ml）、鹽酸苯海拉明（20mg）等急救藥，提前抽入注射器，放在治療車最上層——爭分奪秒的時(shí)刻，“伸手就能拿到”可能挽救生命。操作中：眼觀六路，精準(zhǔn)調(diào)控血流與置換速度：初始血流量設(shè)為80ml/min（避免突然血流加速誘發(fā)低血壓），觀察5分鐘后患者無頭暈、心慌，再逐步升至120ml/min。置換液輸注速度與血漿分離速度保持1:1（約50ml/min），用輸液泵精準(zhǔn)控制——我盯著監(jiān)護(hù)儀的血壓曲線，就像看心電圖，稍有波動(dòng)（如收縮壓下降＞20mmHg），立即減慢血流并加快置換液輸入。低鈣監(jiān)測：置換液中的枸櫞酸會(huì)與血鈣結(jié)合，小周治療1小時(shí)后開始出現(xiàn)口周麻木（典型低鈣表現(xiàn)），我立即推注10%葡萄糖酸鈣10ml（稀釋后緩慢靜推），同時(shí)調(diào)整抗凝方案（將枸櫞酸抗凝改為低分子肝素），后續(xù)未再出現(xiàn)類似癥狀。過敏反應(yīng)觀察：輸入FFP100ml時(shí)，小周前臂出現(xiàn)散在蕁麻疹，我立即減慢輸注速度，靜推地塞米松5mg，5分鐘后皮疹消退——這提醒我們，即使提前用了抗過敏藥（如異丙嗪25mg肌注），仍需“眼不離患者”。操作后：動(dòng)態(tài)評(píng)估，鞏固效果生命體征監(jiān)測：置換結(jié)束后，每15分鐘測血壓、心率1次，共4次；30分鐘后復(fù)查血鈣（2.2mmol/L，正常）、血紅蛋白（88g/L，較前上升3g，提示無活動(dòng)性出血）。管路護(hù)理：股靜脈導(dǎo)管用肝素鹽水（100U/ml）正壓封管，覆蓋無菌透明敷貼，標(biāo)記置管時(shí)間（精確到分鐘），并告知患者“翻身時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，咳嗽時(shí)按壓置管處”——這些細(xì)節(jié)能減少20%的導(dǎo)管相關(guān)感染。記錄與交班：我在護(hù)理記錄單上詳細(xì)寫下：“第1次血漿置換順利，共分離血漿2800ml，輸入FFP1500ml+白蛋白1000ml；治療中出現(xiàn)口周麻木，予葡萄糖酸鈣10ml后緩解；患者焦慮情緒較前減輕，能主動(dòng)配合治療?！边@份記錄不僅是醫(yī)療文書，更是后續(xù)治療的“指南針”。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血漿置換的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的治療過程中，隨時(shí)可能“觸礁”。我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)了5類常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略：過敏反應(yīng)（發(fā)生率約5-10%）表現(xiàn)：輕度（蕁麻疹、瘙癢）；中度（喉頭水腫、支氣管痙攣）；重度（過敏性休克）。護(hù)理：輸入FFP前詢問過敏史（小周既往無輸血史，但仍需警惕），輸注前15分鐘減慢速度（≤20ml/min），密切觀察面色、呼吸。一旦出現(xiàn)喉頭水腫，立即停止輸注，予腎上腺素0.3mg皮下注射，高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管。2.低血容量性低血壓（最常見，發(fā)生率約15-30%）表現(xiàn)：頭暈、出汗、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。護(hù)理：治療前評(píng)估患者容量狀態(tài)（小周水腫明顯，提示容量超負(fù)荷，但置換中仍可能因血漿快速移出導(dǎo)致相對(duì)低血容量）。若發(fā)生低血壓，立即減慢血流（至50ml/min），加快置換液輸入（可先輸入生理鹽水200ml），取頭低腳高位，必要時(shí)靜推多巴胺（2-5μg/kg/min）。低鈣血癥（與枸櫞酸抗凝相關(guān)）表現(xiàn)：口周麻木、手足搐搦、心率減慢（QT間期延長）。護(hù)理：使用枸櫞酸抗凝時(shí)，每30分鐘評(píng)估患者有無麻木感，每小時(shí)監(jiān)測血鈣（目標(biāo)＞1.0mmol/L）。小周治療中出現(xiàn)口周麻木，我們及時(shí)調(diào)整抗凝方案（換用低分子肝素），并補(bǔ)充鈣劑，避免了抽搐發(fā)生。出血（與血小板減少、抗凝相關(guān)）表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血、黑便。護(hù)理：治療前檢查血小板（＜50×10?/L需輸注血小板），抗凝劑劑量根據(jù)APTT調(diào)整（目標(biāo)APTT延長至正常1.5-2倍）。小周血小板120×10?/L，我們將低分子肝素劑量減為常規(guī)的80%，治療后穿刺點(diǎn)無滲血。感染（與中心靜脈置管相關(guān)）表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38.5℃）、置管處紅腫滲液、血培養(yǎng)陽性。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪大無菌單），置管后每日用2%氯己定消毒，觀察敷貼是否潮濕（及時(shí)更換）。小周治療期間體溫始終＜37.5℃，置管處無異常，未發(fā)生感染。這些“應(yīng)對(duì)手冊(cè)”不是紙上談兵，而是團(tuán)隊(duì)從200多例患者中總結(jié)的“血淚經(jīng)驗(yàn)”。記得有位老年患者因忽視低鈣監(jiān)測，治療中發(fā)生抽搐咬傷舌頭——從那以后，我們?cè)诿總€(gè)治療床旁都貼了“低鈣預(yù)警卡”，把觀察要點(diǎn)做成口訣：“麻、抖、慢，鈣要補(bǔ)”。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“把知識(shí)變成患者的習(xí)慣”。針對(duì)小周，我們分三階段進(jìn)行：術(shù)前教育（治療前1天）疾病知識(shí)：用畫圖解釋“血漿置換如何清除壞蛋白”（在紙上畫出血漿分離器，把抗ds-DNA抗體畫成“小怪獸”，置換液畫成“清潔工”），小周看著圖笑了：“原來我的血里有這么多‘小怪獸’！”配合要點(diǎn)：告知“治療中不能突然翻身”（避免導(dǎo)管打折）、“有任何不舒服立刻說”（如胸悶、瘙癢）。飲食指導(dǎo)：治療前4小時(shí)禁食固體食物（防嘔吐誤吸），可少量飲水（100-200ml）。術(shù)后教育（每次置換后）癥狀觀察：“如果出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血超過5分鐘止不住，或者尿量突然減少（＜400ml/天），一定要馬上告訴我們?！?1導(dǎo)管護(hù)理：示范如何用干凈毛巾擦拭置管周圍（避開敷貼），提醒“洗澡時(shí)用保鮮膜包裹導(dǎo)管，避免沾水”。小周丈夫?qū)W得很認(rèn)真，邊錄像邊說：“我媳婦手笨，我得記清楚?！?2心理調(diào)適：鼓勵(lì)小周記錄“治療日記”，她在本子上寫：“今天置換后，腿好像沒那么腫了，我摸了摸，按下去沒那么深的坑了?！薄@種“微小進(jìn)步”的記錄，是最好的心理安慰劑。03出院教育（第5次置換后）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“激素不能擅自停藥”（用便簽紙寫“吃藥時(shí)間：早8點(diǎn)，雷打不動(dòng)！”貼在藥盒上），解釋環(huán)磷酰胺的副作用（如脫發(fā)、惡心）及應(yīng)對(duì)方法（“脫發(fā)是暫時(shí)的，停藥后會(huì)長回來”）。復(fù)查計(jì)劃：“出院后2周復(fù)查抗ds-DNA抗體、血肌酐，1個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、補(bǔ)體C3，這些指標(biāo)就像‘病情晴雨